安乐死和医生协助自杀-第4部分

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　　　　　　　　　这些决定是庄严的，也是有关每一个人的决定。即使我们并不相信这适用于所有的自杀案例，但我们可以相信这适用于我们讨论的案例，而且特别适用，因为作出决定的是那些处于最后临终阶段或处于威胁他们尊严和自主性的医疗条件下的人。那么将这类协助自杀合法化，我们如何“模糊我们的道德敏感性和道德洞察力呢？7　　　　
　　　　　　　　重要的是要记住：我们目前认为医生给他们的病人增加吗啡剂量镇痛是合法的，即使知道这种剂量会增加死亡的风险。我们也允许所谓“临终镇静法”，这时病人陷入昏迷状态，允许他死于缺乏食物和水。我们也允许医生撤除有意识的病人的食物和水，知道这肯定会引致病人的死亡。这些做法模糊了我们的道德敏感性和道德洞察力了吗？如果这些做法没有，那么允许医生应病人请求开处方并知道病人想用它来自杀，是否就非常可能模糊我们的道德敏感性和道德洞察力吗？　　　　　
　　　　7、划分界线（I）。“大多数使协助自杀合法化的建议业已拒绝将临终疾病作为一条分界线，因为它没有对许多能引起同样程度的疼痛和痛苦的情况做出回应。然而，只要政策与疼痛和痛苦的概念密切联系在一起，这些政策就是无法控制的，疼痛和痛苦都不能客观地测量，也不能接受制订连贯的公共政策所需要的那种判断。而且，即使在一开始就选择更为狭窄的临终疾病范畴，这条分界线也不是由协助自杀的支持者挑选的　–　这种自杀是处于疼痛或痛苦之中的病人的一种引人同情的选择，这种自杀的逻辑没有限制。”（132）。　　　　
　　　　有一个问题是关于如何起草立法来改革禁止协助自杀的现存法律？除非人们要将所有协助自杀的行动合法化，而且有合法的理由对此犹豫不决（尤其是因为有欺诈和强迫的问题），人们不得不将协助自杀这一子集区分出来。这种区别部分暗含在“医生协助自杀”这个术语中，即医生提供的协助。但是由于人们不想宽恕所有的医生协助自杀，人们需要进一步的标准。正如引文提示的，虽然有有效的方法划分界线，限于临终疾病案例并不能使许多痛苦但不是临终的病人解除痛苦。患有“幽闭”综合征的人　–　完全麻痹但完全清醒　–　是这种情况的一例。人们已经提出了一些建议，这些建议虽说不完善但也适当地满足了上述的反对意见。一组医生在《新英格兰医学杂志》（New　England　Journal　of　Medicine）提供的意见建议，要求病人患有临终或不可治愈的疾病，以及剧烈的痛苦。8　维多利亚大学克鲁格（Kluge）教授提出的另一个建议要求，存在不可治愈、不可治疗的疾病，病人遭受这种疾病折磨与她的基本价值不相容。　　　　
　　　　在这些建议后面的普遍理念是，应该存在某种疾病，这种疾病不能治愈或有效缓解，病人对她的疾病的体验是这种病不允许她过一种她认为有意义或有价值的生活。不清楚的是，为什么法律系统处理这些问题要比处理撤除生命支持、中止人工喂水和营养，以及代理同意和代理判断要难得多。　　　　
　　　　


第二部分第10节：公共政策与医生协助自杀（5）

　　　　8、划分界线（II）。“一旦将安乐死作为一种‘可供选择的’办法，有行为能力表示同意的病人与无行为能力的病人之间的界线，对于有些医生说来就是任意的了。对于其他人，由于病人没有能力表示同意就拒绝治疗完全是歧视或不公正。与其他医疗决定一样，有些医生觉得，他们能够并应该给显然不能表示同意的病人，以及表示同意的能力不确定的病人做出符合他们病人最佳利益的决定。”（133）　　　　
　　　　这种论证显然只能适用于用于安乐死，而不能适用于协助自杀。协助自杀的优点之一是，它要求有行为能力的成人提出请求。如果人们真正担心“楔子的边缘太锋利”，那么边缘要清楚。它既不是通过事先指令或代理同意实现的，更不是由没有行为能力和从来没有表达他们的愿望的人做到的。请求和最后致死那一步都必须是一个表示同意和有行为能力的人的产物。　　　　
　　　　这种论证仅在反对主动安乐死时才有力量。似乎有一种道德力量赋予那些在有行为能力时事先拟就了指令的病人，与赋予那些有行为能力的病人同样的权利。但是当然，明显的一点是，那些认为有行为能力的病人有权利在某种情况下被杀的人相信，这个权利也适合于那些通过事先指令明确表示自己愿望的人。这要由反对者来澄清为什么他们认为这种特权的延伸要比原来的特权坏。　　　　
　　　　关于延伸到那些无行为能力和从未表达自己愿望的人，这是道德上更为可疑的一步，不是我们要维护的。然而，应该指出的是，法庭曾经裁定，可利用“最佳利益”标准来撤除生命支持系统。　　　　
　　　　我们还要考虑一个反对给予请求死亡法定权利的论证，　即维尔曼（David　Velleman）的论证。9　维尔曼的论证是指向反对他所界定的“死亡的权利”，他争辩说，“死亡的权利”“不仅会推出许可实施安乐死，而且会推出在病人请求时实施安乐死（或者让愿意实施安乐死的人去实施）的正面义务。”10　因此，他是在反对强的观点，而我们已经明确表明不会去为这种观点辩护的。但结果是，他的某些论证似乎也适用于弱的观点，因此看看这个论证是不是一个好的论证，是很重要的。　　　　
　　　　维尔曼主要不是担忧病人有可能做出错误的死亡决定，对此他是一清二楚的。为了方便他的论证，他假定“病人是没有错误的，所以选择安乐死的只能是安乐死对他们有益处的人们。”11　他的论证基于谢灵（Schelling）和德沃金的工作，他们指出提供选项有时可能以这样的方式改变人们面临的选项的性质，以致虽然他们能够从那些可得的选项中选择最佳的，但他们的情况也许因提供了这种选项而变得更糟。12　　　　
　　　　维尔曼将此应用于安乐死问题时争辩说，如果存在安乐死的权利，病人的福利会因若干因素而受到影响。首先，他的继续存在不再是“既定事实”，人们会认为他正在选择活着还是死去，认为他应对这种选择负责。“除非他能让其他人满意地说明为什么他选择生存，否则留下来的他的生存唯一理由就会消失。”13　　一个必然结果是，家庭和朋友可有意无意地对垂死病人施加压力，让他们节约费用和摆脱情感上的悲痛。假如人们有这样的感情，就会认为病人行使他的安乐死权利也许是合乎理性的，即使没有这个权利他本来会更好。　　　　
　　　　作为这种推理的结果，维尔曼认为，我们应该“让医务人员不提供安乐死这种选项，只要他们认为合适就行，即使病人明确地和自动地请求这样做。只要允许医务人员不提供安乐死选项，病人就没有死亡的权利。”14　　　　
　　　　


第二部分第11节：公共政策与医生协助自杀（6）

　　　　虽然提供这些论证是为了反对死亡的权利，但似乎是这些论证的应用扩展到了反对允许实施安乐死。正如维尔曼在最后一段中承认的，“前面的论证使我甚至对明确表述的允许实施安乐死表示担忧，因为明言的法律或条例会引起病人去请求允许实施安乐死，从而可能对他们施加压力要他们提出这种请求，。”15　这似乎是正确的。虽然允许实施安乐死确实要求医生的同意，因而意味着唯一的控制不在病人手里，但医生拒绝这种请求也不大可能减轻被认为由病人提出请求的责任。　　　　
　　　　毕竟，正如德沃金在他原来的文章中指出的，人工流产现在已经唾手可得这一事实意味着，生出缺陷儿的父母现在被认为要对此负责，而在先前的时代这本来会被认为是“命”。尽管有这样的事实：人工流产“权利”也仅是一种允许，医生有权利拒绝实施人工流产，情况确实如此。　　　　
　　　　我们在这样的意义上接受维尔曼的论证。他已经指出，在赋予提供或允许接受医学协助死亡的权利时，将牺牲福利。对于一些病人来说，也许考虑全面的权衡将是：失大于得。但对一些病人来说，即使将这些“失”考虑在内，选择医学协助死亡要比拒绝助死更好。那么，支持对所有人都不允许医学协助死亡的论证是什么呢？至少我们是否必须知道情况更好和情况更糟的病人的分布情况？　　　　
　　　　设想一下（事实上我们很可能认为这样）因这种选择而情况变好的病人比情况更糟的病人多得多。再设想一下（我们很可能认为这样）这些病人受益　－　在相当长的时期内摆脱巨大的疼痛和痛苦　－　的大小超过了对情况变得更糟的那些人的损失的大小，例如继续活着的人就会感到内疚，处于压力下他们就会比他们愿意的更早结束不幸的存在（记住我们在谈患有临终疾病或不可治愈疾病的人）。　　　　
　　　　不管根据福利的标尺或自主性标尺来衡量，如果受益以这种方式分布，那么人们如何达到应该对所有人都拒绝允许医学协助死亡的结论呢？　　　　
　　　　然而，设想一下这样的情况：事实上因没有医学协助死亡这种选项而受苦的人比较少，而因此受益的人很多。对于效用主义者来说，这个问题就解决了。于是，这个问题变成了：对于受益和代价应该如何分配，公平的解决办法是什么。16　　由于我们不能设计出一种体制，这种体制不会使其他人受到种种压力，其他人也不会滥用这种允许，从而使少数人遭受巨大痛苦，这是否公正？　　　　
　　　　这将我们引导到最后一组我们要考虑的事情：在一些人因某种许可的体制化而得益的人而其他人会受到伤害的情况下，受益和负担的合适分布是什么。　　　　
　　　　让我们提醒读者我们在何处。为了便于论证，我们从提出这样的假定开始，即在某些情况下个别病人有权要求愿意协助病人死亡的医生不干预，并且没有真心诚意反对的医生也许应该在这种情况下提供协助。于是我们考虑一系列的理由反对将这种允许或要求体制化，并且论证说这些理由不是具有说服力的。不管这种论证具有符号意义，还是因为有滥用的可能，还是难以立法，还是因为存在滑坡，我们坚持认为，这种论证并没有提供反对合法化的充分论证。我们考虑的最后论证指出，允许医生协助自杀要付出代价，尤其是某些人可因为有这样一种选项而情况更糟。为了便于论证，我们要承认，立法化的政策有一些危险。对于这种危险有多险恶或有多大可能，我们并没有任何可靠的证据，但否认这种危险是可能的，这就过分乐观了。那么，对于改革的建议，一个合情合理的立法者应该采取什么态度呢？　　　　
　　　　


第二部分第12节：公共政策与医生协助自杀（7）

　　　　一种可能的态度是“犯不冒任何风险的错误”。17　但是这个格言有许多可能的解释。它可提示一种最大－最小政策：选择这样一种方针，其最坏的结局比其他可供选择办法的最坏结局要好。然而，这种原则仅当我们对种种结局的可能性没有可靠的信息时才是合适的。当我们对于现在的境况有一些证据，对未来的种种可能性有一些证据时，这就不是一个合理的政策。无论如何，它要求我们将最坏的可供选择办法加以分级，并且在这种情况下我们是否能够这样做尚不清楚。也许，在目前情况下最坏的可能性是，一些病人将在受尽折磨的疼痛中或在丧失尊严和不近人情的状态中死去。如果沿着所建议的这些思路去进行改革，那么最坏的结局是，那些本来会在合理时间内度过合理生活的人会受到压力去请求自杀。18　　　　
　　　　要求我们去做的事是，根据实际事实对哪一种情况更糟做出判断，例如病人年龄，病人对各种伤害的态度，病人与朋友和家庭的关系，等等。这里我们同意范因伯格？（Feinberg）的意见，“抽象地说，或者当我们尽可能地接近现实时，将任何一种考虑评判为总比另一种考虑更严重，这是起误导作用的。”19　抽象地说，认为失去生命的另一天总是比严重疼痛的另一天更糟，这根本不是正确的。当然，在特定情况下，我们也许能够做出判断，而这种判断可以朝向不同的方向。但是如果我们不能抽象地做出判断，那么即使我们全然不顾这样的事实：这仅在对概率和结局一无所知的情况下才是合适的，我们也不能使用最大－最小政策。　　　　
　　　　“犯不冒任何风险的错误”的另一种可能的解释是，我们应该为了避免有所失而不求有所得。根据这种观点，冒比现状更糟的状况的风险，要比冒不改善现状的风险更糟。首先，不要伤害人。然而，这是极端保守的立场。即使现状极端糟，即使改进可能很大，它建议反对任何改革。因为改革有可能使现状更糟。虽然我们可以设想这种情况，但这并不是一般应该采取的合理态度。。　　　　
　　　　我们没有仔细考查“犯不冒任何风险的错误”的一切可能的解释，因为我们要指出任何解释要以如下论点为前提：潜在的得主和失主处于相同的地位。得主和失主在一开始并没有任何特殊的地位，因此我们可以自由地设法使风险最小化，而不管这样做了以后谁得谁失。但是我们是在假定那些因改革而有所得的人，那些想要结束他们生命的患有临终或不可治愈的疾病的病人，有权要求得到这种协助。如果因改革而有所失的那些人没有那种要求，那么任何计算必须给那些有所得的人以更大的权重。对他们的选择面临越来越大的压力的那些人有权要求不面临这些压力，同样（比方说）面临不自愿安乐死的那些人，肯定也有权要求得到保护而不对他们采取不自愿安乐死。　　　　
　　　　如果是这样，那么反对改革的论证会采取这样的形式：因为其他人可从这种允许中有所失，这样要求不能体制化。这类似于论证我们不能允许用梦游来为谋杀的指控辩护，因为有些人可以此进行非法辩护，“侥幸逃脱谋杀罪名”。这种权衡有时可能是合法的，但条件必须包括以下事实：所说的