郝万山讲伤寒论-第107部分
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补正气。小柴胡汤我们已经谈得很多了，攻补兼施，寒热同调，是一个极其好用的方子，所以在和解的基础上，如果兼有轻度的太阳表气不和，轻度的阳明里气不和，象心烦、喜呕、那就是胃气不和呀。轻度的脾络不和，象腹中痛、那就是脾络不和呀。轻度的心胆不宁，出现了心烦，我们都用小柴胡汤这一个方子来统一治疗就可以了。
所以小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪，枢机不利的证候，可以治疗三阳同病，以少阳病为主的证候，可以治疗少阳病兼有轻度的太阳表证，可以治疗少阳兼有轻度的阳明郁热，或者阳明的不大便，但是一旦阳明燥热盛，太阴脾虚寒，心胆不宁，精神不安的时候，我们单独用小柴胡汤就不行了，或者兼有太阳表邪，邪气比较重的时候，单用小柴胡汤也就不行了，因此少阳病兼有太阳、阳明、太阴和心胆不宁的时候，张仲景又给我们提供了许多，提供了不少在临床上很好用的方子，这些方都属于合方，柴胡桂枝汤是治疗少阳不和，兼有太阳表证，又兼有太阴四肢末梢被风寒邪气所伤的四肢烦疼证，光用小柴胡汤，这个时候不行，要和桂枝汤合用，和枢机、解郁结，解肌祛风，调和营卫，疏通经脉，缓急止痛。这是柴胡剂的第一个加减方，柴胡汤和桂枝汤同用。
当它兼有阳明里实的时候，那么光用小柴用汤也就不行了，所以要和枳实、大黄，再加芍药合用，这就是大柴胡汤，当然大柴胡汤还要把小柴胡汤中的甘草和人参去掉，它有和解少阳，清泄阳明的作用，治疗少阳和阳明同病。但就大柴胡汤这张方子来说，在《伤寒论》中除了治疗少阳不和兼有阳明里实之外，它还治疗一个临床非常常见又非常重要的病证，那就是少阳胆腑的热实证，所谓少阳胆腑的热实证，过去的医家很少有人提到，它的临床表现就是呕不止，心下急，郁郁微烦，我之所以不说它是阳明腑实证，因为病位不在腹部，阳阳腑实证是腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹满，腹胀满，病位不在心下。现在心下拘急疼痛，就是上腹部拘急疼痛，正相当于我们今天所看的胆绞痛，胰腺炎的上腹痛，甚至包括某些胃病的胃痉挛的疼痛，同样也可以用大柴胡汤。所以它的病位不在阳明，而仍然在少阳，是少阳病的心下支结的症状的加重。而呕不止这也不是阳明病的临床表现。因为阳明病的本证没有呕吐，不仅仅没有呕吐，在阳明病篇，关于阳明的禁下证中还提到，阳明病其人呕多不可下，所以呕不止绝对不是阳明腑实的表现，那应当是少阳枢机不利，胆热犯胃那个喜呕、多呕、善呕这个病情加重，所以我们说少阳腑实证应当是指胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，胆热和胆中的精汁相结，而形成的胆腑的热实证，这个时候用大柴胡汤，清泄胆腑的实热邪气，让实热邪气从肠道外排，应当说是理所当然的一种合理的治疗。因此大柴胡汤我们今天在临床上非常常用，用于治疗胆道结石的急性发作、急性胆囊炎、急性胰腺炎，甚至我在讲课时没有提到的那种急性的胃绞痛、胃痉挛，都是有效的，因为它的病位在上腹部。
至于大柴胡汤的其它适应证，我们《伤寒论》的少阳病篇没有选到，我曾经在讲课的时候，提到了它可以代大承气汤用，它可以代调胃承气汤用，它可以治疗热厥里热偏实的、里热已经成实的，它还可以治疗病后复发热而脉沉实有力的。
有少阳不各兼有阳明里实用大柴胡汤，就应当有少阳不和兼有太阴脾虚，那就是用柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤的适应证，我们在上一次课的讲课的过程中，已经作了详细的讲解和介绍，它不仅有少阳不和兼有太阴脾虚，它也兼有津液不足和三焦失畅，我们临床用这个方子的时候，抓三个主证，一个胁痛，一个是口渴，一个便溏，在临床应用也非常广泛。
当然还有少阳不和，兼有心胆不宁的问题，那就是柴胡加龙骨牡蛎汤证。它有少阳不和，阳明有热，邪热弥漫三阳，心胆不宁，所以用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，畅利三焦，清泄阳明，镇惊安神。在柴胡加龙骨牡蛎汤这张方子中，其它的药都比较稳妥，有一个铅丹是铅的氧化物，我上次课特意的提到它是有毒的，我们用的时候量不要超过10 克，要布包煎，不要让药粉直接入口，而且不要长期的用，它有很好的镇惊安神的效果，为了稳妥起见，我们可以用生铁落来代替，可以用磨刀水澄清以后，煮这个药来代替它，这是用铁或者铁的氧化物吧，镇静安神，我们也可以用琥珀粉来代替它。柴胡加龙骨牡蛎汤和少阳，镇心胆，对于心胆不宁的证候有比较好的疗效。今天我们有用于治疗精神分裂证的，有用于治疗精神躁狂抑郁证的那个躁狂型的，也有用于治疗癫痫的，都有一定的疗效。
少阳病篇所涉及到的方子，使用比较少的就是那个柴胡加芒硝汤，因为那个证候今天临床上很难看到，大便通了热没有去，这促证候很难看到。但是在小柴胡汤这张方子的基础上，加一味芒硝来泄热的这种治疗思路，特别值得我们学习。用芒硝，中医虽然说它是软坚润下，实际上在甘缓药物的帮助作用下，用芒硝的目的主要在于泄热，泄热的机理我们在课堂中都已经谈过了。
关于少阳病篇的主要内容就是这么多，我这么一复习的话，我想大家也是历历在目，如数家珍。
少阳病篇我们就谈完了，下一节课我们就谈太阴病脉证并治。
好，现在下课，谢谢大家。
第54 讲 辩太阴病证并治（1）
前一段时间我们讲完了三阳病的辨证论治，我们在讲少阳病的时候曾经提到过，少阳是个小阳，是个弱阳，如果少阳抗邪不利，邪气就有可能从阳入阴，从少阳而传入太阴，所以下面我们就讲太阴病。
太阴病是阴证的初期阶段，我们在讲原文之前，我们先对太阴病的大概情况做一个介绍，我们把它叫做概说。
太阴病的病变部位，主要涉及到了脾经，就是足太阴脾经，涉及到了脾脏。我们说三阳病涉及到脏腑的时候，我们讲的是太阳膀胱腑，阳明胃肠腑，少阳胆腑、三焦腑，三阳病涉及到的内脏都是腑证。三阴病涉及到内脏的病都叫脏证。因为三阴经脉和五脏相联系，另外在太阴病篇，还涉及到四肢被风寒邪气所伤的证候，《伤寒论》把它称为太阴中风。由于脾主四肢，所以我们在太阴病的病位上把四肢也列进太阴病，可见太阴病涉及到脾经、涉及到脾脏、涉及到四肢，这就是太阴病的病变部位。
关于太阴病的成因，也有两个方面。一个方面是外寒直中太阴，直中这个词，我们在讲伤寒概论的时候曾经提到过，就是外邪不经过三阳，直接侵犯三阴之脏，你看，还不是经，直接侵犯三阴之脏而发病的，我们把它叫做直中。之所以发生直中，是和内脏阳气素虚有关，由于内脏阳气虚，所以外邪就可以直接侵犯三阴，而这种证候，我们也说过，病情一般比较重，尤其是少阴直中，那就更重一些。对于太阴直中来说，它只不过涉及到，外寒直接伤脾阳，出现了腹痛、腹满和腹泻的这种临床表现。这是太阴病成因的一个方面，外寒直中太阴。
第二种情况是邪由他经传来。哪一经的邪气容易传太阴，首先是太阳病，太阳之邪可传太阴，当然有的是自然传经入里的，也有的是误治以后，伤了太阴的脾阳，伤了太阴的脾气，然后太阳表邪入里。象我们一会儿要提到的太阴病篇，说本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也。那就是一个原本是个太阳病，误用下法之后，出现了腹满时痛，这就是太阳之邪误治之后，邪传太阴的例子。
第二种情况是少阳之邪可传太阴，我们说少阳是个小阳，是个弱阳，少阳阳气抗邪不利，邪气就有可能由阳入阴，由少阳而传入太阴。在《难经》里面，在《金匮要略》里面，都有这样的话，也是大家非常熟悉的，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，我们这里虽然不是肝病，而是少阳胆病，同样胆病也容易影响脾，虽然在伤寒论的原文中，没有一条直接表述少阳之邪不解，内传太阴的这样的例子，但是治疗少阳病的主方小柴胡汤里，有人参、甘草、大枣三个补气的药，三个健脾的药，就提示了少阳病容易传太阴。所以在治疗少阳病的时候，要先补太阴脾气，防止少阳之邪内传。
邪由他经传来的，主要是这么两种情况。
当然还有一种情况，那就是阳明泻下过度。阳明里热里实证，本应当用泻下的方法，如果泻下过度，结果导致脾阳脾气被伤，阳明的湿热邪气排出了体外，随后表现了一个下利不止、腹胀满的太阴脾虚的证候，这虽然在《伤寒论》中没有原文做支持，但是在临床上是存在的。
我们在讲概论的关于六经辨证的问题的时候，我们讲到关于太阴和阳明之间关系的时候，就曾经讲到过这个问题，说太阴之邪，当太阴阳气恢复以后，脏邪还腑，阴病出阳，太阴病可以出阳明，而阳明过用下法以后，阳明燥热虽去，伤了脾阳脾气，那就可以转成为太阴病，但是这种情况在伤寒论原文里头没有具体的条文，所以我用一个虚线来表示。
太阴的生理，首先我们谈一谈足太阴脾经。从足走腹，正因为它从足走腹，所以我们说脾主大腹，凡是腹部的疼痛、胀满的证候，如果不属于阳明病的话，那就都归属于太阴。为什么归属于太阴呢？因为太阴经脉行于腹部，当太阴经脉有邪的时候，气不利则满，血不利则痛，所以腹满腹痛不属于阳明病，那就属于太阴病。
足阳明胃经络脾属胃，足太阴脾经络胃属脾，由于经络的相互联络，加上脏腑的衣膜相连，就沟通了阳明和太阴的表里关系。我们在讲阳明病的时候，提到了阳明主受纳，太阴主运化，二者纳化相依；提到了阳明主燥，太阴主湿，二者燥湿相济；提到了阳明主降，太阴主升，提到了二者升降相依。我们在讲太阴病的时候，也同样要谈一谈，太阴和阳明的关系。
第二点，我们要谈一谈脏，太阴脾脏，它主运化，运化什么，一个是运化水谷精微，一个是运化水湿，这是在伤寒论中涉及到太阴病的很重要的一个生理功能。当脾阳虚脾气虚的时候，运化失司，它就导致了水湿不运，寒湿内盛。太阴脾主升清，所以太阴病也出现了升清功能的失调，不能够升清，于是乎脾气下陷，出现了下利的证候。脾还主统血，但是在《伤寒论》中，《伤寒》论中的太阴病篇没有涉及到脾主统血的证候，所以我们在这里就不再复习关于脾主统血的生理功能。
生理我们就介绍这么多，我们在这里不再谈阳气的问题，那么要不要谈阴气呢？从生理的角度来说，太阴是主运化的，运化水谷精微，运化水液，所以它所主管的阴液的量是最大的，你想想所有的水谷精微、所有的水液都要靠脾所来运化，所以它所主管的阴液的量是最大的，因此《黄帝内经》把它叫做三阴。而少阴呢它是主水的，你看少阴它是主水的，它也主藏精，但是水液的量是仅次于脾所主的水谷精微和水湿，少阴它所管的阴液的量属于二等，因此它是二阴。厥阴是主藏血的，血是人体阴液中最精华的部分，所以厥阴是一阴。三阴、二阴、一阴，是根据五脏中它主管阴液的量的多少来划分的。但是我们这里的讲的是伤寒病，伤寒病是寒邪伤人阳气为主的，所以我们在三阳病中强调了阳气和邪气作斗争的这种状况。因为它不是伤阴液为主，所以我们在三阴病中不强调阴液和邪气之间的关系，所以我们不再谈它的阳气或阴气的问题了。
对于三阴病来说，都是阳气偏虚，而阴寒内盛的证候，不过太阴病是仅仅脾阳的虚衰，而少阴病呢涉及到心肾真阳的虚衰，阳虚就更加严重，至于厥阴病的情况更为特殊一些，我们到厥阴病篇再谈。
太阴病的证候特点与分类，如果我们用一句话来概括太阴病的证候特点的话，我们可以说太阴病是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，邪从寒化，寒湿下注的证候，这是我们讲它的主要证候。太阴病是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，邪从寒化，因为他本身阳虚，外来的邪气它不会化热，邪从寒化，寒湿下注的证候，这是我们从总体角度来讲太阴病的特点。
所以太阴病的证候第一点就是太阴脏虚寒证，太阴脏虚寒证的基本病机也就是我们上面写的这句话：脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，邪从寒化，寒湿下注。见于我们伤寒论的原文273 条，277条。
273 条，也就是太阴病的提纲证，277 条是讲到了太阴脏虚寒证的具体治疗原则。因为它是脾阳虚，脾气虚，对于太阴脏虚寒证来说，那我们在治疗上，就象277 条所说，“当温之”，应当用温补的方法，用什么方子呢？宜服“四逆辈”，用四逆汤一类的方子，也就是说四逆辈应当包括哪些方子呢？一会我们讲原文时再讲。
第二组证候，是太阴经脉受邪。经脉是行血气，营阴阳的，这是《黄帝内经》的话，行血气，营阴阳。所以当太阴经脉受邪的时候，经脉气血失和，就会出现腹满时痛，肚子胀，肚子一阵阵疼，因为气不利则满，血不和则痛，肚子胀，肚子疼，这个时候用桂枝加芍药汤，用桂枝加芍药汤来疏通经脉，和里缓急。你看邪在经脉，他不再用理中四逆这类的方子，而是用桂枝加芍药汤来疏通经脉，和里缓急。如果气血不和，进一步发展到气滞血瘀的程度，那就在桂枝芍药汤疏通经脉和里缓急的基础上，再加一味大黄，大黄的量不要用的太多，加大黄在这里干什么呢？是为了化瘀止痛。也就是说，太阴经脉受邪之后，经脉气血失和的用桂枝加芍药汤，太阴经脉气滞血瘀的用桂枝加大黄汤，桂枝加大黄汤就是枝加芍药汤再加一味大黄。
第三个证候，是四肢烦疼证，这个证候在伤寒论中也叫太阴中风证，它指的是四肢被�
