郝万山讲伤寒论-第112部分
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现在看282 条，而在就具体的谈，少阴寒化证的临床表现了，“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”。这是讲的一个少阴寒化证形成过程，少阴寒化证一旦形成以后，它的主要临床特征。“欲吐不吐，心烦”，这是真阳被阴寒所郁，阳气欲受不甘，欲却不能，真阳被阴寒所郁之后，人体的阳气它并不甘心外来的邪气的侵袭，它要抗邪，但是真阳欲受不甘，你说我就接受这外来的邪气吧，它又不甘心，欲却不能，那我把阴寒邪气祛除体外吧，它也不能，这正像我们以前所谈到的那个弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的道理有点接近，所以想吐又吐不出来，这个时候出现了心里头难受。“但欲寐”，这不就阴精阳气已经虚衰了吗？精神失养了，所以精神出现了萎靡不振，甚至意识朦胧的状态，这是在疾病形成的过程中，首先有一种心里头难受的感觉，欲吐不吐，心烦。“五六日自利而渴者，属少阴也”，下面才是少阴寒化证的典型症状，“自利而渴”，这个自利，在临床表现上，应当是下利清谷，少阴病的下利，它的大便的性状，下是个动词，下就是指的拉，利就是指的稀，拉的是稀，清是动词，名词活用如动词，厕清的清，在这里当作便、排、拉来讲，谷是不消化的食物，拉的是稀，拉的是不消化的食物。后世医家怕大家不明白，所以在下利清谷后面，常常加上另外一个词，叫做完谷不化。对于少阴病来说，它的下利为什么是泻下的是不消化的食物呢，病机我们以前说过，这主要是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权。肾阳虚衰，肾中火不足了，就象我们做饭的时候，底下的炉子没有火了，或者说我们没有开煤气，那你把米和水放到锅里，你想中午回去吃饭，结果到家里一看，米还是米，水还是水，为什么，你忘了开火了，或者你那个电饭锅，你忘了插电源了，这就是火不暖土的表现，腐熟无权，当然拉出来的还是不消化的食物。
太阴病下利的特点充其量就是大便稀溏，一旦拉的是不消化的食物，那就是病已经涉及到少阴了。“自利而渴”，这个口渴是肾阳虚衰，气化失司，津液不化的表现，当然，这种虚寒性的口渴，它是喜热饮，不多饮，它绝对和阳明胃热弥漫，津气两伤的那个白虎加人参汤证的大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升者的那种症状是完全不同的，太阴下利，自利不渴者，属太阴；少阴下利，自利而渴者，属少阴，这是我们鉴别太阴和少阴下利的要点和关键。
接着往下看原文，为什么有口渴呢？“虚故引水自救”，你看它没说热而说虚，肾阳虚，气化失司，津液不能化生，津液也不足，所以内有所缺，必外有所求，人的生理需要，津液不能够化生，出现了口渴，他就要“引水自救”，所以他要喝水。上边又有心烦，又有口喝，那会不会是热证啊，在原文里进一步来辨证分析，“若小便色白者，少阴病形悉具”。那要看看小便，如果是小便短赤的，没准儿还是个热证，所以小便清长，小便色白，这才判定是少阴病的证候全具备了，为什么呢？“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白“。为什么出现了小便清长，这是因为肾阳虚，不能够制约水饮，不能够温化水饮，所以渴的是白水，排出来的还是白水。当然肾阳虚，在小便的表现上，可以是小便清长，也可以是小便不利，小便少。小便清长的，那是阳不制水，或者说阳不摄阴，阳不化水，阳不摄阴，那就会出现小便清长。出现小便不利的，那是阳虚气化失司，使水液不能外排，它就会出现尿少。就少阴病的阴虚来说，在小便表现上，可以是小便清长，也可能是小便不利，小便少，后面我们会提到的。对于肾阳虚衰，阳不摄阴的小便清长，小便量多，尤其是表现在夜间明显，老年人为什么夜尿频呢，那是因为老年人肾阳虚了，阳不摄阴了。
有一年，我们中医学院的领导，让我去农场劳动三个月，和我住同一个房间是我们医院的药房的老主任，这个老主任和我住了两天以后，他说，哎呀，小郝，我有个问题你帮我解决解决。我说，什么问题，他说，我一宿一宿睡不好觉，夜尿频。他很知道，说这是肾阳虚的表现，他姓路，我说路师傅，要不我星期天我进城的时候，他不进城，我星期天进城的时候给您带一点金匮肾气丸。他说，行。我第一周回城里，就给他带了四盒金匮肾气丸，到了晚上他就吃了4 粒，我这个睡觉睡得特别好，一夜睡得什么都不知道，昏天黑地的。第二天醒了，我说师傅，昨天晚上小便怎么样啊，他说，原来我晚上起来两次，我昨天晚上起来4 次。我说，你吃了金匮肾气丸了吗。他说，吃了啊，我晚上吃了4 丸，起来4 次。我突然想到金匮肾气丸里是由地黄丸加上附子、肉桂所组成的，地黄丸里三补三泻，那些助肾阳的药还没发挥作用，那个泽泻，那个茯苓，先发挥了利尿作用，所以他当天就起来4 次。因此我们今后治疗肾阳虚，阳不摄阴的这种夜尿频繁的时候，你不要让他晚上吃药，早晨吃，中午吃就可以了。因为补肾阳的药发挥作用很慢，而利尿的药几乎是立竿见影。
关于少阴病的情况，少阴病的原文呢，我们只能讲到这儿了，因为时间到了，下去大家复习复习我讲到少阴病的概说。
我们思考一个问题，少阴病为什么会有寒化和热化的不同？以前我上课的时候，都没有给大家留复习题，因为我们在课件后面都留有复习题，是让大家课下做的，我在这里就让大家思考一下，少阴病为什么会有寒化和分化的不同？
好，现在的课就到这里，下课，谢谢大家！
第57 讲 少阴寒化证（1）
同学们好，时间到了，我们上课。
我们上一节课给少阴病开了一个头，少因病的病变设计到手足少阴心肾和肾经。由于少阴心是主火的，肾是主水的，而少阴肾呢又是人体的元阳元阴之根本，所以病变涉及到心肾的时候常常会涉及到人体根本之气的动摇，所以我们说少阴病从总体上来说是一组心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气虚衰的证候。
从少阴病的分类来说，我们上次谈到了少阴病的主要征候是少阴脏病，当素体少阴阳虚阴盛的时候，邪气从阴化寒就容易出现少阴寒化证，而素体少阴阴虚阳亢的时候，邪气从阳化热，就容易出现少阴的热化证，所以少阴的证候就有少阴的寒化和热化两类的不同。
我们上次课说道少阴病是以“脉微细，但欲寐”为提纲的。脉微主阳虚，脉细主阴虚，这样的脉象体现了少阴病阴阳俱虚，而又以肾阳虚衰为主的这样一个病变本质。所谓但欲寐就是精神萎靡不振，严重一些的就是病人精神不振，意识朦胧对外界的反应能力下降，似睡非睡，似醒非醒。这样的一个精神状态正提示了人的阴精阳气不足，精神失养，这是少阴病的提纲证。
随后我们谈到了少阴寒化证的临床特征是以自利而渴小便清长为主要临床表现。这个自利我们强调了它大便特征是下利清谷，完谷不化，我们强调了它的病机是肾阳虚衰火不暖土，腐熟无权；这个口渴提示了少阴阳虚气化失司，津液不化；小便白小便清长提示了少阴阳不制水，阳不摄阴。这是以真阳虚衰为主的少阴寒化证，以正气为主。
有没有以邪盛为主的少阴寒化证呢？有。
下面我们接着看原文283 条，请大家打开讲义第163 页，看原文283条。“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”少阴病的脉象不是脉微细吗？这次怎么又出现了脉阴阳俱紧呢？我
们说对少阴阳衰阴盛来说，有的是以正虚为主的。正虚为主的征候就是应该是脉微细，但欲寐的，自利而渴小便白。还又一种情况是以寒盛为主，这叫寒盛伤阳，尽管你的身体可能还是比较棒，棒小伙子，结果你跑到零下20 度，30度，40度的地方，又遇到雪崩把你埋了半截，你琢摩琢摩你的少阴阳气再旺，这个阴寒邪气也太盛了，这就造成你手脚冰凉，全身僵硬，这是什么证候呢？是寒盛伤阳的证候，以邪气盛为主。所以它的脉象不是脉微细的而是脉阴阳俱紧。
在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的脉象见于太阳病和少阴病，当寒邪伤表的时候，因为寒是阴邪，寒是主收引的，寒邪伤表就容易使肌肤的筋脉拘挛，这个时候脉摸上去寸关尺三部脉都紧。寒伤太阳之表，脉阴阳俱紧是脉阴阳俱浮紧，寒伤少阴之里，脉阴阳俱紧是脉阴阳俱沉紧。所以太阳病和少阴病都有阴阳俱紧的脉象，浮紧的属太阳，沉紧的属少阴。为什么不是脉微细呢？因为这是寒盛伤阳而不是真阳衰微，寒盛伤阳，阳不摄阴所以出现了“反汗出”，为何用个“反”字呢，这是和太阳寒伤表相比较而言的。寒盛伤阳气如果是伤表阳的话，那就会寒邪闭表，不汗出，现在反汗出，这是寒伤里阳，阳不摄阴，所以出现了汗出。在此判断出是亡阳也，亡者伤也，这里的亡阳，也就是《伤寒论》中的亡阳与后世所说的亡阳的概念不同，亡者伤也，失也，丢失的失，亡阳是指伤阳，寒盛伤了阳气，而不是正虚为主。“此属少阴”说这个也属于少阴病，那当然属于少阴病了，因为是寒邪伤了少阴的阳气嘛，“法当咽痛而复吐利”，理应当出现什么症状呢？咽痛，这是寒伤少阴之经，因为少阴的经脉循喉咙挟舌本，当寒邪伤少阴经脉的时候，经脉拘挛所以就出现了咽喉的疼痛，寒伤太阳经出现头项强痛，寒伤阳明经出现额头疼痛，寒伤少阳经就出现了偏头痛，寒伤少阴经就出现了咽痛。“而复吐利”这是寒伤少阴之脏，少阴肾阳被寒邪所伤，不能够温暖脾胃，所以导致脾胃升降失调，于是乎出现了寒邪上逆的呕吐，寒邪下迫的下利。这种寒盛伤阳，和真正的少阴阳衰阴盛有什么本质上的不同呢？寒盛伤阳以邪盛为主，一旦通过治疗，阳气恢复了，驱除寒邪外出，它的预后良好。就像我们在零下30 度、40 度的这种环境下出现了四肢冰凉，肢体僵硬，只要心跳没有停止，放到一个温暖的房间，经过紧急治疗，人一样可以活得很好。所以寒盛伤阳，病情预后比较好，而对于真阳衰微的少阴病，病情就比较严重了，因为人体的阳气，真阳大衰，生机已经接近泯灭，所以对于真阳衰微的证候我们不能等闲视之，对于寒盛伤阳的证候预后相对来说是比较好的。
我们讲太阴病的时候，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”， 那是以脾阳虚，脾气虚为主，运发失司，升降紊乱，寒湿内盛，寒湿下注的证候，那是以正气为主，我们在讲太阳病的时候还提到了一个“脉浮而缓，手足自温者，此为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，则不能发黄，至七八日，遂燥烦下利十余行，必自止，此脾家实，腐秽当去故也”，这个太阴病为什么会自愈呢？那是以邪盛为主而不是以正虚为主。而太阴提纲证273 条那个太阴证，太阴脏虚寒证，以正虚为主，它就自利益甚，如果不去治疗，它就会发展到脾肾两虚，最后发展到真正的少阴病。所以在伤寒论三阴病中要判断它的预后的话，看它是以正虚为主还是以邪盛为主，正虚为主的预后较差，邪盛为主的预后较好，甚至邪盛为主的还可以自愈。
下面我们看一下少阴病的治疗禁忌，285 条，286 条这两条都是我们学习的特别的重点，我们大体解释一下就可以了，“少阴病，脉细沉数，病位在里，不可发汗”，这是个寒化证还是个热化证呢？脉细，我们一般情况下主阴伤，脉沉主病在里，脉数主有热，那完全把它看成是个阴虚有热的少阴热化证。少阴热化病在里当然不可发汗，发汗是治疗表证的。当然也有的注家说脉沉主阳虚，阳气虚鼓动无力，脉就沉伏不出，脉细主阴虚，阴阳两虚，脉数是正虚之后，一个虚性的代偿。这个脉数不主热，是正气虚了之后，一个虚性的代偿，象我们在太阳病篇所学的，“太阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之”，那个脉促，它就是脉快，它是胸阳不振，心阳不足，奋力袪邪的一个虚性的兴奋，虚性的代偿。如果要按这样解释的话，这个病又可以是一个少阴寒化证。那少阴寒化证也是病在里啊，那也不可以发汗。当然这两个观点我觉得都可以并存了，无论是热化还是寒化都应当禁汗。286 条，“少阴病，脉微”， 这个没有争议，这绝对是真阳衰微，鼓动无力的脉象，“不可发汗”，仲景自己就说了，“亡阳故也”，因为脉微提示了人体的阳气已伤，“阳已虚，尺脉若涩者”，那在阳虚的基础上伴有了阴虚，弱是阳虚，涩是阴血不足，阴阳两虚，“复不可下”，又不可以泻下，那当然了，阴阳两虚你还泻下，那这个大夫应该撤掉他执业医师资格的执照，阴阳两虚当然不能泻下。
好，前面我们学的这5 条可以看成是仲景为少阴病所写的概说，下面我们具体来谈少阴病的证治。
我们刚才说过心是火脏，肾是水脏，肾又内藏原阴元阳，当病人素体阳虚而阴盛的时候，外邪从阴化寒而出现少阴的寒化证，所以我们先谈少阴寒化证的证治。
少阴寒化证的证候比较多，首先我们要先谈谈阳衰阴盛证。我们讲义所收录的少阴阳衰阴盛的原文太少，所以我这里呢把《伤寒论》中涉及到的少阴阳衰阴盛证的全部的症状在这里给大家做一个归纳，然后我们再看原文。
对于少阴阳衰阴盛证来说，从全身的症状的表现上是畏寒蜷卧。你一走进病房，就看见这个病人钻在被窝里，盖很多的被子，手脚都蜷曲在被窝里，当你走到病床前的时候你发现他脑门上冒冷汗，冷汗自出，随后你摸摸他的脉，摸摸他的手脚，手脚冰凉，�
