郝万山讲伤寒论-第114部分
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以要加芍药养血柔筋，缓急止痛。“呕者，加生姜二两”，这不是明显的是温胃散寒，降逆止呕吗？“咽痛者，去芍药，加桔梗一两”，我们说这个咽痛是寒伤少阴经脉，“少阴经循喉咙挟舌本”，所以这个时候加个桔梗来开喉痹，去咽痛，“利止脉不出者，去桔梗，加人参二两”，利止脉不出是真阴耗伤。我们说汉代的人参和我们现代的人参是不同的，它的养阴作用非常好，既然是真阴耗伤，它加人参和白虎加人参汤中加人参的目的是一样的，是养真阴的。“病皆与方相应者，乃服之”是方药的加减和和临床的实际证候相对应这才管用。
《伤寒论》中有7 张方子后面附有加减，小青龙汤，小柴胡汤，通脉四逆汤，四逆散，真武汤，理中汤和枳实栀子汤。其中前6 个方子加减比较重要，能够看出仲景的用药规律，如果有时间我们下去自己学学这些方子加减。
这节课我们谈了阳衰证，阴盛格阳证，休息一会后我们具体来谈阴盛戴阳证的原文。
第58 讲 少阴寒化证（2）
同学们好，我们上次课主要讲了少阴寒化证的阳衰阴盛证、阴盛格阳证。现在我们看原文中的阴盛戴阳证，这就是讲义314 条和315 条，314 条说，“少阴病，下利，白通汤主之”，315 条说“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”。如果光看原文所描述的临床症状，那我们很难判断这是个阴盛戴阳证，充其量我们把它看成是少阴的阳衰阴盛证，有下利清谷，又有脉微，但是仲景用了白通汤，我们在研究这两条的时候，我们就采取了以方测证，以药测证的方法，来寻找它的病机的所在。
白通汤的药物组成是以葱白为主药，葱白四茎，干姜一两，附子一枚。葱白，张仲景在什么情况下用呢？我们上次课说，是在“其人面色赤”的时候用，仲景在通脉四逆汤的加减中提到“面色赤者加葱九茎”， 由此提示仲景用葱白主要是治疗阴盛戴阳证的。既然白通汤这张方子是以葱白放在第一位，由此我们知道，白通汤应当是治疗阴盛戴阳的。所以314 条和315 条，它的主证除了下利和脉微之外，还应当有其人面色赤。葱白有通阳的作用，用在阴盛戴阳证中，它在干姜、附子为主，温阳驱寒、破阴回阳的基础上，它有交通上下的效果，所以来治疗阴盛戴阳证。
现在来看315 条的后半段，用上白通汤以后，出现了“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之，服汤，脉暴出者死，微续者生”。阴盛戴阳证，用白通汤，是正治之法，用方是正确的。如果有个别病人吃了药以后，症状反而加重，由原来的下利出现了利不止，由原来的脉微，出现了厥逆无脉，这是病重药轻，激惹了邪气的势力，这个激惹的现象我们在前面曾提到过，也就后世医家所说的“格拒”现象。一个大热证，你用了大寒药，人体就会拒而不受，一个大寒证，用了大热药，人体也会拒而不受，这就是格拒。通常情况下，我们为了防止“格拒”怎么办呢？热药凉服，冷药热服。这是防止格拒的方法之一，当然也可以加反佐的药。这里的“利不止，厥逆无脉”，是正邪相争，邪气占优势的一种表现，这里的“干呕，烦”，是正气抗邪的一种特征。出现了“格拒”现象，在这里，在白通汤这张方子里，加了猪胆汁和人尿，这就叫白通加猪胆汁汤。
我们打开讲义168 页，看白通加猪胆汁汤方药组成：葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片）这正是白通汤，人尿五合，这里所说的人尿，后世医家用童便，用吃母奶的男孩的尿，把它叫做童便。童便有什么作用？在这里，人尿是咸寒的，猪胆汁是苦寒的，在大热药中，加上两个偏寒的药，这就是起到一个反佐的效果。“引阳药入阴，从其性而治之”。本来是一个阴寒的证候，你用了大的热药来治疗，这个阴寒的邪气它不接受这个药，所以和药力、和正气相争，就使症状加重了，现在你在这个热药中，加了两个寒凉的药，这个阴寒邪气它识别不出来，它说，哦，原来和我的性质是一样的，没想到用两个偏寒的药，把这些热药带入阴寒的阵地之中以后，阴寒邪气一看，唉哟！上当了，我以为是我的同伴呢，原来它带进来的是我和作用相反的热药，这就叫“引阳药入阴”。实际上是一种间谍战，或者说是化妆战术。“引阳药入阴，从其性而治之”。这是用人尿和猪胆汁的一个作用。
第二个作用，人尿和猪胆汁都是血肉有情之品，这个证候下利到这种程度，真阳衰微，真阴也耗伤，亡阴失水、电解质紊乱的症状，必然是存在的，当代没有输液的方法，没有纠正电解质紊乱的方法，所以给他喝点人尿、喝点猪胆汁。所以，我们刘渡舟老师说过一句话，人尿是天然的生理盐水。我第一次听他说的时候，当时就想笑出声来，我就忍住了，当着老师不敢笑，就这句话，我想起来就笑，笑了三天。可是我今天想起来，唉呀，老师说的不算错啊，那个时候我觉得尿是代谢产物，那和我们输液的生理盐水，相关何止十万八千里啊，现在想一想，可不是嘛，汉代那个时候，没有生理盐水来输液，补液喝点尿也不错呀。在偏僻的农村，产妇大失血，怎么治？输血没有条件，输液没有设备。偏僻农村的这个接生婆，赶快让周围的邻居们，都去找小男孩的尿，接来给产妇灌上两碗，抗失血性休克，补充血容量，有立竿见影的效果。过去，有的人到大森林里打猎，那个时候，许多动物不被保护。碰上狗熊，他就想打，一枪没打着，那狗熊生气了，跑过来照着你的胸脯拍了一下子，好，肺腑拍碎了，失血性休克，狗熊跑了。得，我把他打倒了我就走了，这狗熊很仁义，不一定致你于死地。那同伴怎么救他啊，离山下还有这么远，赶紧撒一泡尿给他灌。活血，化瘀，止痛，抗休克，一些老药农，老猎人，都给我说过这种话。上深山采药，采那个我最不喜欢用的五灵脂，上到那大悬崖上，五灵脂采着了，一高兴，一不小心就“匡当”摔下来了，内出血，失血性休克，同伴怎么治哪？给他撒尿，灌上一大壶尿，精神恢复了，赶快运到山下进行抢救。所以救急用人尿。
我们今天说起这些事情来，好象都是一种笑话，用人的代谢产物去治病，可是童便在过去用得很多，又叫回龙酒，多好听的名字。猪胆汁，血肉有情之品，猪胆囊中的胆汁，它含有丰富的电解质，纠正这种下利，水电失调，在客观上应当是有效的。所以我们说这两个药，以有情补有情，在客观上直到了育阴增液，滋阴以和阳的作用。这件事情我没有核实，据说在50 年前，上海有一起吃这个河豚鱼，集体中毒的事件，病人大概涉及到几十个，河豚鱼中毒死亡率是很高的呀，当时就组织了上海市的各家医院进行抢救，也请了中医做会诊。上海中医药大学第一任校长程门雪到场参加治疗。有一部分病人，是真阳衰微，然后他用的通脉四逆汤，加人尿、加猪胆汁。上海这么个大城市，药房不可能准备有猪胆汁，所以医院就让家属去找。有的家属找到了新鲜的猪胆汁，有的家属没有找到。后来这批病人是死了一批，活了一批，在病例总结的时候发现，死的和活的之间，唯一在用药上有差异的，就是用了猪胆汁的全活了，没有用猪胆汁的全死了。所以从这组病例来看，我是听我们刘老师讲的。我想查这个报道，没有查着，如果这个情况属实的话，如果猪胆汁抢救这种危重病人，除了我们按照上述两个途径，来解释的原因之外，一个是反佐，引阳入阴，一个是滋阴以和阳，育阴增液。除了我们上述解释的这两个作用之外，可能对抢救危重病人，还有另外的，我们未知的机理在内，所以我们不要小看它，这是白通加猪胆汁汤。它有破阴回阳，交通上下，咸苦反佐的作用。
吃了白通加猪胆汁汤以后，会是什么样的反应呢？我们再看315 条“服汤，脉暴出者死，微续者生”。吃了汤药以后注意观察他的脉象，如果发现他的脉突然跳了那么两下，这不是好事，原来是摸不到脉，不是“利止，脉不出”吗？“厥逆无脉”吗？吃完白通加猪胆汁汤以后，脉
突然出来了，你千万别高兴。这常常是人体残存的能量发露无遗、回光返归的现象，所以“暴出者死”，这必然要死亡的。“微续者生”，慢慢的脉出来了，这是真阳恢复的表现，那他的生命就可以得到挽救。我做住院医生的时候，我们病房住有一个老太太，年龄很高，她得的肺炎伴有感染中毒性休克，我们一边用抗菌素，一边用西药的升血压药，也用了中药的参附汤，人参四逆汤这类的方子，或者说用参附注射液来静脉点滴，血压就是回不来，已经处于一个脉就根本摸不着，四末湿冷，末梢青紫，一个弥漫性血管内凝血的这种表现。星期五上午医院大查房，我们的大主任、老主任廖老师，带着我们几个年轻医生查到这的时候，我说：“廖主任，我看过一个报道，对于顽固性的休克，可用针刺内关的方法，利于升高血压”。廖主任说，来、来，你拿一根针来扎这个内关，那边一个年轻大夫来扎那个内关，我们俩同时就把针扎上了，扎上没有一分钟，我就摸到脉了，然后我说，廖主任，快摸，有脉了，廖主任一摸，摸了两下，就拿膀子扛我，我说这要干吗啊，廖主任从来没有拿膀子扛过我，我看他眼睛示意要我看病人，我一看病人呼吸停了，我再一摸脉，没有了，这个病人本来是要死的，可是就我们这么一刺激，把她唯一残存的能量，发露无遗，本来一直没有脉，“脉暴出者死”，这个真是这样，一个病人临终的时候，把唯一的残存的能量爆发出来，这就是我们所说的回光返照。
好了，少阴寒化证的阳衰阴盛证的阴盛格阳证、阴盛戴阳证，我们就都谈完了，这三个证候，基本症状是一致的，畏寒踡卧，四肢厥冷，冷汗自出，四肢痛，下利清谷，自利而渴，小便清长或小便不利，脉微细，但欲寐，脉沉，或者脉沉伏不出，基本证候是一致的，兼有身热反不恶寒的，是阴盛格阳，兼有其人面色赤的是阴盛戴阳，在治疗上分别用四逆汤，通脉四逆汤和白通汤。
下面我们讲少阴寒化证的第四个证候，就是阳虚水泛证。阳虚水泛证也就是真武汤的适应证。
对于真武汤的适应证，我们大家在“太阳病篇”，学太阳辩证的肾阳虚的证候的时候，曾经遇到过，那就是第82 条，原文是说“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。我们现在看原文第316 条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。我们把这两条结合起来看，阳虚水泛证的成因可以有两个：一是太阳病治不得法，使肾阳损伤，阳虚不能制水，这是它的成因之一。成因之二来自于少阴，使素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒，肾阳更加虚衰，结果导致不能制水。因此，不管这个病是来自太阳的治不得法，还是来自少阴受邪，殊途同归，最终造成的基本的病理变化，是阳虚水泛。水邪是变动不居的，所以古人比喻也很形象，你把一碗水泼在地下，哪点低它就往哪边流，所以，水邪是变动不居的，它并不固定在一个位置，所以它常常随着三焦气机的升降出入而随处为患，因此真武汤适应证中，它所出现的临床表现就比较多，我们把这些临床表现综合起来看，原文第82 条和316 条，这两条原文所描述的真武汤适应证，把它综合起来来，一个是四肢沉重疼痛，四肢沉重疼痛，我们可以理解为水肿。这是水邪浸渍四肢的表现，当然四肢沉重疼痛了，它有水邪流溢嘛。第二个症状，心下悸，这是水气凌心的表现。第三个症状，咳，这是水邪犯肺的特征。第四组，或吐，或利，这是水邪浸渍胃肠。第五组症状，是太阳病篇提到的“头眩，身瞤动，振振欲擗地”，我这用“眩动”这两个字来代表。这是水邪上冒清阳，水邪浸渍经脉所造成的临床表现。头眩，头晕目眩，那就是水邪上冒清阳。“身瞤动，振振欲擗地”不能够有准确的、有力的、稳定的运动，走起路来颤颤巍巍，拿起筷子哆哆嗦嗦，象美尼尔氏综合证，象小脑共济失调，他的这些表现，都可以看成是，“身瞤动，振振欲擗地”。第六个症状：小便不利或小便利。小便不利是阳虚气化失司，小便利就是我们刚才所说的小便清长，特别是夜尿频繁，这是阳虚不能摄阴。这样归纳两条，我们把真武汤的主要适应证，归纳为肿、悸、咳、吐、利、眩、动，尿不利。这就记住了吧。你看它涉及到了多个系统的病变，四肢沉重疼痛，我们在这把它叫做水肿。我们临床所见到的心源性水肿，肾源性水肿、肝病的消损等等，还有不明原因的水肿。如果你对一个水肿的病人，辩证属于肾阳虚、水邪泛滥的，那你就可以用真武汤来治疗，真武汤治疗水肿。心下悸，这是以心脏的症状为主的证候，那各类心脏病、有心慌心跳。特别是各类心脏病有心功能不全的，当然我们习惯用非常简单的方法，用西药、洋地黄这类的药物来治疗，这是可以的。但有很轻的病人，那适当的用一点真武汤，也是很好的。
我们上次在讲太阳病篇的时候还提到过，当我们对心功能不全的病人，用洋地黄这类药的时候，当他的心脏、他的心肌储备能力很差的时候，你用洋地黄这个药，稍稍过一点头，就会出现洋地黄中毒表现，稍稍有点不足，心功能就纠正不好，治疗量和中毒量之间的距离太近，这个时候用药非常难。如果是阳虚水泛的话，你配合上真武汤，结果就发现，洋地黄的用量，稍稍不够一点也没有关系，稍稍过头一点也不会中毒，有明显的提高心肌储备力的这种作用，这是治疗心脏病。
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