郝万山讲伤寒论-第116部分
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，也是阳明胃热弥漫、津气两伤证，它可以有背微恶风寒和时时恶风的症状。现在遇到这个背恶寒，会不会是白虎加人参汤的适应证呢，所以它又有个鉴别诊断，“口中和”。所谓“口中和”，就是口不渴、口不苦、口不燥，那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤的白虎加人参汤证。所以在阳虚身痛这两条短短的原文中，把《伤寒论》中，可能涉及到的身痛的证候，可能涉及到背恶寒的证候，都进行了清楚的鉴别。治疗用附子汤，益元气、助肾阳、治身痛。同时在附子汤适应证的原文中，还提到了配合灸法。
第304 条，“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。那这就是灸和药物并用的方法，我们前面曾经几次提到，针剌和药物并用的方法，这叫针药并用法。在这里是灸药并用法，这在临床上可以提高疗效。至于灸哪个经，少阴经的穴位可以灸，你比如说灸太溪、涌泉，这都是可以的。任脉的穴位可以灸，比如说灸关元、灸气海，都可以助元阳，益元气。如果实在是背恶寒特别明显，那我们也可以灸督脉的穴位。尽管大椎穴我们通常情况下，灸大椎的机会很少。如果这个病人真的是背恶寒明显。那你可以灸大椎，也可以灸命门，这都是可以的。灸药并用法，可以提高疗效。
好，我们今天接着讲少阴寒化证。我们讲义上所讲的是少阴寒化证的第七个证候和第八个证候。第七个证候是寒逆剧吐证，见于原文309条。原文说，“少阴病，吐利，手足逆冷烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。这个吐利，四逆汤的适应证中也有吐利，我们现在所学的309 条也有吐利。这个吐利是少阴寒邪上逆于胃所造成的呢？还是本身是胃寒所造成的呢？我们光凭原文来说，很难判断，我们只好采取以方测证、以药测证的这种方法，来判断它吐利的病机所在。有人说，这一条以“少阴病”三个字为开头，因此它是少阴寒邪上逆于胃。如果真的是少阴寒邪上逆于胃的话，那么张仲景应该用四逆汤来治疗，而不应当用温胃散寒的吴茱萸汤来治疗。我们在前面曾经提到，胸中膈上有寒饮的时候，为了温化这种寒饮，而病人又属于肾阳虚所造成的寒饮不化，那个时候也仍然用四逆汤。由于肾阳虚，胸中膈上的寒饮不化，用四逆汤来温化寒饮，这是四逆汤的适应证之一。现在如果真是少阴寒邪上逆于胃的话，理应当用四逆汤。仲景这里不用四逆汤，而用吴茱萸汤，因此提示这个吐利，就是胃寒气逆出现了剧烈的呕吐，胃寒气逆、升降逆乱。升降逆乱以后，胃气不能降浊，脾气就不能升清，所以以呕吐为主，才导致的下利。我们说理中汤证有吐利，吴茱萸汤证有吐利，但是理中汤的适应证，它的病变主要责之于脾，脾阳虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊乱，所以理中汤适应证的那种吐利，在《伤寒论》原文第273 条说“自利益甚”，呕吐和下利相比较，而以下利为重，因为病重点在脾。我们现在学习的这一条，吐利，病变重点责之于胃，因此吴茱萸汤适应证的吐利，是以呕吐为主，这样一个胃寒剧烈呕吐的证候，又伴有下利，为什么会出现手足厥冷呢？这也是因为胃寒气逆、升降逆乱，使人体阴阳气不相顺接。
“阴阳气不相顺接”这句话，出自于厥阴病。厥阴病篇有这样一条说，“凡厥者，阴阳气不相顺接为厥，厥者，手足逆冷是也”。说《伤寒论》中所说的厥，作为一个临床症状的话，它是指手脚发凉。导致手脚发凉的原因可以是多种多样，或者是阳虚四末失温，或者是阴血不足，四末失养，或者是病理产物的阻滞，象痰、饮、水、湿等等，或者是病理产物的阻滞使阴阳气不能运行于四末，或者是由于气机的郁遏，使阴阳气不达四末。尽管病因是多种多样，最根本的病机是阴阳气不相顺接，也就是说阴精或者阳气不能顺接于手足。
我们人体正常情况下，阴精、阳气外养四肢，内养脏腑，这就叫阴阳气相顺接。阴精、阳气循环周身，如环无端，就象个铁环，你没有头，“运行周身，如环无端”，这就叫阴阳气相顺接。由于各种因素造成的阴精、阳气不能运行于手足的时候，这就叫阴阳气不相顺接。所以导致厥冷的原因可以是多种多样，便归根结底它们的基本病机，就是阴阳气不相顺接。现在由于体内气机的紊乱，胃寒气逆、升降逆乱，整个体内气的疏泄就失调了，气的运动就失调了，这就使人体的阴阳气不能相顺接于手足，所以就表现了手足发凉。但这种手足发凉，只是在他剧烈呕吐的时候出现。你比方说一个小孩，得急性胃炎，他在剧烈呕吐的时候，他妈妈一摸孩子的手，冰凉冰凉的，一摸脑门，脑门上也流着冷汗，哎，妈妈就很着急了，说，我的孩子都里弄得手脚凉了，一会儿这个孩子暂时不吐了，你再摸摸手脚，又转暖了，所以这里的手足逆冷，是在剧烈呕吐的同时，由于人体气机的逆乱，使阴精和阳气一时不能顺接于手足，所造成的一种临床表现，它和少阴真阳衰微，四末失温，持续厥冷，是不一样的。而少阴真阳衰微，四肢厥冷严重的时候，在上可以冷过肘，肘以下就持续的是一种冰冷的状态，甚至末稍青紫，周围循环不良。在下可以冷过膝，不仅手脚发凉，小腿冰凉，一直到膝盖以上，可能还是凉的。这才是少阴真阳衰微，四末失温的表现。而我们现在学的这309条，它的手足逆冷，只是在剧烈呕吐的时候，人当时气的升降逆乱，造成的阴精阳气一时不能顺接于手足，所以一时出现的手脚发凉，呕吐停止了，手脚马上就转暖了。
下面的一个症状，“烦躁欲死”。呕吐这个症状，本来就使人很痛苦。胃寒气逆，当剧烈呕吐的时候，你想想，我们看到那个小孩，得急性胃肠炎的时候，那妈妈总是在旁边护理，一会给他拍拍后背，一会儿给擦擦嘴呀，你看她孩子在呕吐的时候，哪一个有坐在那儿安安静静地，“哇”吐出一口？没有，总是辗转反侧，哇哇的那么吐，那么痛苦。所以这里所说的“烦躁欲死”就是指的剧烈呕吐，升降逆乱，病人痛苦难耐的一种表现。这样返回头来，张仲景为什么把它叫做少阴病，我说叫作少阴病，因为它是类似于少阴病，应当属于少阴类证，而不是属于少阴自身的病。为什么说它属于少阴类证呢？少阴病有吐利，而吴茱萸汤适应证突出的症状是吐利，吐利类似于少阴病，手足厥冷，类似于少阴病，我们刚才已经做了鉴别，从病机上来说，从它的临床特征来说，已经做了鉴别，所以它类似于少阴病，还有那个“烦躁欲死”也类似于少阴病。我们在讲大青龙汤适应证的时候，我们在讲桂枝二越婢一汤，都提到要和少阴病相鉴别，为什么？因为大青龙汤适应证有烦躁，桂枝二越婢一汤适应证也有烦躁，而少阴阳衰，弱阳和盛阴相争，争而不胜的时候，病人表现了一组什么证候？躁动不宁的临床表现。我们在太阳病篇第61条提到的干姜附子汤证，有没有躁动？有，所以少阴病有躁烦，有肢体躁动不宁的证候，而现在讲的309 条，吴茱萸的适应证，又有烦躁欲死。吐利也象少阴病，手足逆冷也象少阴病，烦躁欲死也象少阴病，所以仲景把它命名为少阴病，我自已认为这是少阴类似证，是个少阴类似证。
吴茱萸这张方子，是由吴姜大人所组成的，它是温胃散寒，降逆止呕的一张很好用的方子。这张方子我们在阳明病篇，已经提到过了吧。在阳明病篇说，“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也”。这两条我们结合起来看，它治疗的都是胃寒气逆，剧烈呕吐。吴茱萸汤适应证，我们在厥阴病篇还会遇到，到时候我们再联系这两条。
我们讲义所列的少阴寒化证的第七个证候是下利滑脱证。下利滑脱证见于原文306 条和307 条。306条说“少阴病，下利，便脓血者、桃花汤主之”。307条说，“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”。那么这两条讲的是一个什么问题呢？首先它讲的是肾气虚、关门不固、下利滑脱，同时又有脾气虚，脾阳虚，不能摄血，于是出现了大便脓血。这是桃花适应证的两个最突出的症状。肾司二便，大便和小便之所以能够在人的意识的控制下该排就排，该储存就储存。中医认为，这是肾气充沛，关门能够受人控制的一种生理现象。当肾气虚关门不固的时候，那就是该关它关不住，就出现了下利滑脱。下利滑脱是一个什么样的症状呢？就是病人控制不住自己的大便，甚至他那个粪便就从肛门往外流，根本就不能控制，这是下利滑脱。这个症状和哪个症状正相反呢？和那个里急后重。里急后重，一有便意，就控制不住，必须要去解大便，不管你在干什么？这是里急。这是怎么回事呢？这是有热的表现，火性急，暴注下迫，所以里急，等真到了卫生间，坐在马桶上，让你好好的解大便了，他又解的不痛快，有下重难通，攒着拳头，憋着气，静坐努责，你不是要解吗，怎么到这这儿你就解不出来了？你看中医临床的描述，静坐努责，解不出来。为什么下重难通？这是因为有湿邪的存在，湿邪为阴邪，它重浊粘滞，所以真正让他拉的时候，他就下重难通。里急后重是湿热盛的表现，而下利滑脱是关门不固的表现，他绝没有里急，绝没有后重，这一点我们要特别注意。“有一分里急，就有一分热”、“有一分后重，就有一分湿”。而下利滑脱呢？既没有热，又没有湿，就是关门不固，所以它绝对没有里急后重。我们在《伤寒论》的题库里，有一道题说，桃花汤适应证，我们现在讲的适应证，用的是桃花汤。桃花汤适应证不应当见什么，底下我们列了5 个备选条案，其中有一个是里急后重。那就说不应当有里急后重，所以在临床上我们用的是涩法，这个证候我们用的是涩法，只有是里急后重，你就不能轻易的涩，一涩就容易闭门留寇。这个大便脓血，严格的说，这是脾阳虚、脾气虚、气不摄血、阳不摄血，而导致的大便出血，但是这种出血，可能伴有粘液，所以古人就把它叫成脓血，它和温热下注的下利，温热腐破血络的那种大便脓血，从大便的性状来看，是不一样的。这种大便脓血是晦暗的、没有光泽的，气味是腥冷不臭的，带有一种腥味，而湿热下注的那种下利，常常是脓血颜色比较鲜亮，气味比较臭秽，这是不一样的。
下利日久，阴液耗伤，化源不足，会出现小便不利。这里的小便不利就是尿量少。因为下利滑脱，水液都从大肠走了，尿当然就少了。还有一个症状就是腹痛，阴寒内凝，所以可以见到腹痛。这四个症状，我们正好把《伤寒论》原文306 条“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之”和307 条“腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”这两条描述的主证就都概括进去了，就是这四个症状，下利滑脱、大便脓血、小便不利、腹中疼痛。这是个纯虚无邪的证候。
那么仲景用了什么方法来治疗呢？用了涩法，用了温涩固脱法，方子是用桃花汤。桃花汤由赤石脂、干姜和粳米所组成，用赤石脂来涩肠固脱。赤石脂是高岭土，就是我们做陶器的那个陶土，它是涩肠的。用这个药的时候，赤石脂一斤，一半全用，一半筛末，那个一半全用是放到锅里来煮，那个末呢？你看，“上三味，以水七升，煮米令熟都去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕”。那就拿药汤来冲服这个赤石脂末，你想想赤石脂末就是陶土，做陶器的那个土，就是我们通常所说的，学名把它叫做高岭土。那种东西，直接冲末，冲入胃肠道，在胃肠道粘膜表面形成了一层保护膜，所以这叫被覆作用。对于胃肠道的小小的溃疡、小小的出血点，就把表面给它盖住了，对胃肠道粘膜起到一个保护作用。所以要有肠道的这种出血、渗血的话，那么它就可以达到止血的效果。另外还有个吸附作用，吸附肠道过多的水液，吸附肠道的毒素，所以它就可以治疗下利。对这种下利滑脱，纯虚无邪的证候，有很好的疗效。古人，有些医生，在他写的医案中记载，他直接让病人用赤石脂末，和米饭拌着一起来吃，来治疗顽固性的下利滑脱的证候。当然赤石脂很不好吃，不是为了治病嘛。我想直接吃这个赤石脂末，那肯定是受了《伤寒论》中桃花汤的影响。毕竟还有脾阳虚、脾气虚，不能摄血的这种因素在内，所以他用干姜和粳米这两个药，温中固脱。为什么把这个方子叫做桃花汤，因为赤石脂这个药的别名叫桃花石。我想我们在座的同学，可能到药房看过赤石脂，它本身就是一种桃红色的，煮出的药汤也是桃红色的，在宋代的那个《太平圣惠方》也收录了《伤寒论》的内容。我很怀疑《太平圣惠方》所收录的《伤寒论》的内容，它的依据就是那个荆南国国主高继冲他家藏的这本《伤寒论》。
宋朝统一以后，还有小的地方武装割据的这些诸侯国，这些小国，逐渐逐渐的投降了宋朝，其中荆南国是长江流域的一个很小很小的国，最后的那个国君叫高继冲。高继冲他占的那个地方就在长江流域，过往船只他都要拦截，名义是上税，人家过往船只所载的金银珠宝也罢，钱财粮米也罢，他都要抢一部分，特别是在那个地方有些书籍，高继冲这个人，这么贪，他还喜欢书，书他都要抢，所以他就象一个河霸一样，抢了不少东西，最后他投降了宋朝，所以我们把他叫做荆南国末主高继冲。他为了讨好宋朝皇帝，就把自己抢来的金银珠宝、钱财粮米，逐渐逐渐的送给宋朝皇帝，就是进贡，最后他把半路抢的《伤寒论》送给了国家了。所以宋朝国家校正医书局，林亿、孙奇、高保衡他们在校订《伤寒论》的时候写了个序。说《伤寒论》一直在民间流传，荆南国末主高继冲曾编录进上，重整理了以后，送给皇上，但是也历代藏
