郝万山讲伤寒论-第130部分
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得身上暖烘烘的，手脚自己就转热了，对改善周围末梢循环的这种疗效是非常明显的。
我后来用这个方子治疗雷诺氏综合证，雷诺氏综合证是肢端动脉痉挛证，一受凉风吹，一沾凉水，末梢动脉痉挛，末梢青紫疼痛。冷、痛有了，如果病人再有血虚的指征，那你用当归四逆汤，有一定的疗效，这个病很难治啊，我只是说有一定的疗效，不像治疗冻疮效果那么好，治疗痛经，少腹冷痛。你看，少腹部是肝经所过的部位，痛经少腹冷痛，如果又伴有血虚，当归四逆汤和其它的养血通经的药物合用，也有一定的疗效，治疗男性的疝气痛，少腹部坠痛，受寒了加重，或者少腹冷痛，少腹部这也是肝经所过的部位，也可以用当归四逆汤配合天台乌散这类的方子，也有一定的疗效，所以当归四逆汤治疗血虚经寒在临床症状你抓三点，有冷、有痛、又有血虚，你就可以用，是肝经循行部位的也可以用，不是肝经循行部位的也可以用，是个很好的方子。
352 条，“若其人内有久寒者，宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。”这里所说的“内”应当是我们刚才拟谈到的351 条的“外”相对而言，因此我们把血虚寒厥，351 条，因为它是在厥阴病篇里叫做血虚经寒。哪一经有寒呢？肝经有寒。“内有久寒”是指的肝脏有久寒，肝脏有沉寒痼冷。肝有寒，肝寒就会犯胃，肝寒犯胃就会出现呕吐。那么肝寒的临床表现是什么？后面我们讲吴茱萸汤适应证的时候就会提到，我们在这里不多做介绍。就是说内有久寒，在经寒的基础上，脏有寒，这就是经脏两寒。厥阴经脏两寒，那我们用什么方子来治疗啊？经寒的用当归四逆汤，脏寒的用吴茱萸汤，经脏两寒我们就把两个方子结合起来，这就叫当归四逆加吴茱萸生姜汤，就是在当归四逆汤的基础上加吴茱萸和生姜两味药，这就可以了，就能够起到经脏同温的作用。
当归四逆加吴茱萸生姜汤在服药的方法上有一点特别，“上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，温分五服。”首先说这个方子要分五次吃，我们以前的方子不是分三次吃就是分两次吃，很少有分五次的，你看这个方子分了五次吃，所以每次的量就显然不是太多。其次要注意这个方子需要用清酒，就是清纯的陈米酒，和水每样者六长，1200毫升，共同来煮这个药，以增强温经通阳复脉的效果。
在《伤寒论》中，有两个方子用到了清酒来煮这个药，一个是炙甘草汤，也叫复脉汤，一个是当归四逆加吴茱萸生姜汤，它们用清酒来煮药，共同的一个作用益气血、通阳气、通经脉，这是共同的作用。而在炙甘草汤里头，用清酒还有行药滞的作用，因为炙甘草汤里头，用了那么多养阴的、滋腻的药，熟地、麦冬、阿胶等等，所以用清酒除了通阳续脉之外，还有行药滞，以免这些养阴药滞腻脾胃。我们今天没有清酒，其实在煮药的时候，可以用少量的黄酒来代替，或者就直接用醪糟那个清水，醪糟那个液体，不要放米来代替这个清酒，可以提高疗效，血虚寒厥和经脉两寒的，当归四逆加吴茱萸生姜汤证，我们就谈完了，下面还有340 条是冷结膀胱关元致厥，这一条也应当归属于寒厥的范畴，“病者手足厥冷，言我不结胸”，你看这个病人还非常懂得医学，说我不是结胸证，手脚发凉，病人告诉你大夫，我不是结胸证，也就是说我这个疼痛不在胸胁，胸腔不疼、上腹部不疼，而是小腹满痛，“小腹满，按之痛”， 不是上面的问题，而是小腹部，是肝经所过的部位，小腹部胀满，小腹部按之疼，所以张仲景说“此冷结在膀胱关元也”。这是寒邪凝结在膀胱关元，就指的下焦，指的肝脉，指寒邪凝结在肝脉。膀胱关元是泛指的一个部位，这个证候我们可以用灸法，比方说灸关元，灸气海，灸中极都是可以的。要用药的话，当归四逆汤是可以的，因为它是肝经循经部位上所出现的冷，所出现的疼，可以用当归四逆汤。这一条不是重要的，我们就把它放到这儿，可以看成是厥阴经中寒凝，厥阴经中寒凝。
关于厥证的349 条，“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。”因为在《伤寒论》上灸法常常用于虚寒证，而这个证候又有手足厥逆，所以对这个脉促来说，注家一般认为这是个虚数无力的脉象。就是快啊，是个虚数无力的脉象，它主阳虚，促脉主阳虚。我们在太阳病篇曾经提到“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”因为他是胸满，那提示了胸阳不振，心阳不足，所以在治疗上用桂枝汤去掉芍药，留下纯辛甘化阳的药物来温振胸阳，温振胸阳，袪邪达表，所以那个脉促就是脉快而无力的、阳虚的，一种虚性的、代偿性的脉促。我们在这里遇到这个脉促那就可以看成是一个阳虚的一个虚性的代偿。当然对阳虚的寒厥，可以用灸法。好，这一条也不是重点，我们了解就可以了。
其他的厥证，355 条，是痰阻胸阳致厥，这是瓜蒂散证，由于痰浊有形邪气阻滞胸中，使胸阳不能外达，出现了手足厥冷，所以在治疗上就用涌吐痰实的方法，用瓜蒂散。这个条文在《金匮要略》里还会详细谈到，所以原文的每一个症状的病机，我就不在这里多说了，我们讲义上的释义也写得非常清楚，留给大家自学。
356 条讲的是水阻胃阳致厥，原文说：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，去治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”这是由于胃虚水停胃脘，中阳被阻不能外达，其实人体的阳气是循环周身、贯通一气的，任何一个局部受到了阻滞，都会造成整体的阳气运行失调。痰阻胸阳的，胸中阳气不能外达，也就影响了周身阳气的运行，可以出现手脚发凉，水停胃脘，中阳被阻，整个阳气的循环受到影响，它也会造成手脚发凉。所以我们把这种证候叫做水阻胃阳致厥。那么水阻胃阳致厥的这个证候，它的临床表现主要有这么几个特征，一个是有心下悸，“伤寒厥而心下悸”嘛，有心下悸。这是胃阳，胃中的阳气，和水邪相搏的表现，病人自己觉得上腹部在跳动，如果医生推按他的上腹部的话，可以听到振水声。这个问题我在讲五苓散的时候，曾经提到过五苓散证是太阳蓄水，水蓄下焦，而胃虚水停中焦的证候，你推按他的上腹部，可以听到振水声，就好像一个塑料口袋裹着一口袋水一样，手脚发凉、心下悸、上腹部有振水声，对水停胃脘的证候来说，这是它的三个主证。
五苓散证是下焦蓄水，现在我们讲的是中焦停水，在《伤寒论》中，就要把中焦停水和下焦停水进行鉴别，那么鉴别的关键是口不渴这是中焦停水，小便利这是中焦停水，言外之意是说五苓散证它有口渴，有消渴、有渴欲饮水，五苓散证它有小便不利。所以356 条应当和太阳病篇的73 条、127 条结合起来看。73 条说“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。”那就是以渴和不渴来区别中焦停水还是下焦停水。127 条说“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。”这就是以小便的利和小便的不利来区别中焦停水和下焦停水。因为水停中焦呢，它没有影响全身的气化，膀胱气化机能正常，所以废水的排出功能不受影响。小便正常，膀胱气化机能正常，津液能够输布上承，所以它不会有口渴。中焦停水，不仅不会有口渴，而且还因为水停胃脘，病人不敢喝水，喝完水，他就觉得胃脘更加胀满。对于中焦停水的证候，治疗用茯苓甘草汤。如果不及时治疗这个胃中的水的话，水邪浸入肠道就会造成下利。治疗中焦停水，用茯苓甘草汤，这张方子我们在太阳病篇已经学过了，这是苓桂姜甘汤，它是苓桂剂的一张方子。这个方子重用生姜来温胃化饮消水，这种病容易反复发作，其实我们这个胃负担很重，我们每个人都有各种欲望，一会想吃点冷的，一会想吃点热的，一会想吃点辣的，一会想吃点甜的，除了正顿饭之外，还吃许多零食，增加它的负担，所以胃虚停水的证候治疗好了之后，常常容易复发，为什么？就是控制不住我们这个嘴，所以我们治疗这种病人，你就要告诉他，吃药的同时，你要注意节制饮食，不要使胃负担增加太多，这样才能够巩固疗效。
关于厥阴病篇谈到的厥证，主要涉及到热厥、寒厥、血虚寒厥、痰阻胸阳致厥和水阻胃阳致厥，下面有一个厥证的治疗禁忌。330 条，“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。”这里所说的“诸四逆厥者”是那些诸多的虚寒厥证，那些众多的虚寒厥证，不可以泻下。“虚家”，对于虚证的病人，也是同样的不可以泻下。
347 条，“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。”现在一个外感病五六天，没有出现结胸证，肚子是软的，“脉虚”，按之没有力量，又出现了手脚发凉，这是怎么回事？仲景说“此亡血”，说这是血虚所造成的，所以这里描述的是个血虚的寒厥。血虚寒厥，当然阳虚的寒厥不可下，血虚的寒厥也不可以下。血虚寒厥怎么治疗？那就用当归四逆汤来治疗。
这样的话我们把厥证就谈完了。厥证可以有多种原因所造成，但是不管由什么原因，不外乎是阴阳气不相顺接。前面我们提到了脏厥，那是内脏真阳衰微，四末失温所造成的，那种厥冷有其人躁无暂安时者，预后不良。我们前面也提到了蛔厥，那里上热下寒，蛔虫中阻，阴阳气不相顺接造成的厥冷，治疗用乌梅汤、乌梅丸。热厥是热邪内闭，阳气内郁而不能外达造成的厥冷，治疗应当治病求本，或者用清法清里热，或者用下法下里实热。寒厥就是少阴阳衰，四末失温的证候，用四逆汤、通腑四逆汤来治疗。血虚寒厥我们就用当归四逆汤来治疗。痰阻胸阳致厥，用瓜蒂散来治疗。水阻胃阳致厥，用茯苓甘草汤来治疗。还有一个厥，我们应当注意到，这就是气郁作厥。关于气郁作厥，我们是在少阴病篇的靠后的部分谈到的，那就是那个四逆散证，少阴阳郁而不能外达，治疗用四逆散，通过疏通气机的方法，来疏达少阴的阳郁。
上述的厥证，热厥、寒厥、血虚寒厥、水阻胃阳致厥、气郁作厥是我们必须掌握的，再加上厥证的提纲，这是我们必须掌握的，这些情况临床多见。痰阻胸阳致厥，现在几乎看不到，所以其它的都是我们必须掌握的。
厥阴病篇附入的厥证有的和肝有关，有的和肝关系不大，但是既然造成了厥，那么它总有气机疏泄失司的因素在内，所以后人把这个厥证附入到厥阴病篇，应当说有一定的道理。
关于厥证我们就谈完了。
我们就讲到这里。好，下课。
第66 讲 辨下利、辨呕吐
同学们好，我们上课。
我们上次课重点讲的是“厥阴病篇”的厥证。
厥作为一个症状来讲，指的是手足厥冷。那么导致手足厥冷的，可以是多种原因，但在《伤寒论》中，它说“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”来概括所有厥证的病机。那么所谓阴阳气不顺接，是指的人体的阴精、阳气，不管是由于什么原因而不能够营养四肢末梢，这就叫阴阳气不相顺接。或者是阴津阳气的不足，或者是病理产物的阻滞，或者是气机的郁遏，使阴精、阴血或者阳气不能外达于四末，这就叫阴阳气不顺相接，这就是造成手足厥冷的基本病机。
在《伤寒论》中我们学过的厥证，主要有热厥、寒厥。热厥是热邪内闭，使阳气内郁而不能外达造成的手足厥冷，它以先热后厥，见厥而热不退，厥深者热亦深，厥微者热亦微为特点。对热厥的治疗，里热未成实的，我们用清法，里热已成实的，我们用下法。清法用白虎汤，下法《伤寒论》没有提供方子，我们主张用大柴胡汤。
寒厥实际上是少阴病，是少阴真阳衰微，四末失温，我们可以用四逆汤、通脉四逆汤等等，白通汤也是治疗寒厥的。血虚寒厥是指的肝血不足，复受外寒，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，治疗用当归四逆汤，养血通经散寒。
水阻胃阳致厥，是胃虚水停中焦，水邪阻遏中阳所造成的厥冷，治疗用茯苓甘草汤，温胃化饮消水。
痰阻胸阳致厥，是有形痰浊阻遏胸中阳气，使阳气不能外达，治疗用瓜蒂散涌吐痰实。
气郁作厥，见于少阴病篇，那是少阴阳气内郁而不能外达，治疗用四逆散，疏肝解郁，疏达郁阳。
除此之外，我们也提到了脏厥和蛔厥。脏厥证是五脏六腑的真阳相火衰竭，不仅手足厥冷，而且全身皮肤都凉，其人躁无暂安时，出现了一派阳衰阴盛，真阳亡绝，正不胜邪的表现，愈后不良。
至于蛔厥，是上热下寒，蛔虫中阻，阴阳气不相顺接，它的临床表现以时烦时止，得食而烦，须臾复止（为特征）。在烦的时候可能会见到手足厥冷，治疗用乌梅丸或者乌梅汤。
这是《伤寒论》中以厥阴篇为主，涉及到少阴病篇，谈到的厥证的治疗，这些厥证在临床上都可能见的到，要把这些厥证的证治的内容，能够掌握。
我们说厥阴篇附入了厥利呕哕（yǔe）这么多内容，（其中）厥证我们讲完了，下面我们看下利。
请大家打开讲义的204 页，看原文的358 条，“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也”。这个趣味的趣同趋，趋势的趋，其实这就是下利的先兆。我们讲义上的提要说，欲作自利的先兆，不如把这个欲作去掉，就是自利的先兆，其实这就是描述要拉肚子之前的一个自我感觉。一感到肚子痛，同时感到肚子咕噜咕噜响有气往下走，那可不得赶快上卫生间吗，就这么简单的一个条文。虚寒下利也是这样，其实是湿热下注的下利也是这样。肚子一痛，咕噜咕噜气往下走，湿热下注的下利它也是这样，就是所有的下利的先兆表现，都有气下趋少腹。这一条简单了解就可以�
