郝万山讲伤寒论-第131部分
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下面看371 条和373 条，厥阴湿热下利。“热利下重者，白头翁汤主之”，“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”这两条原文提到了白头翁汤。其实白头翁汤的适应证，放到了厥阴病篇来讨论，注家一般认为，这是一个肝经湿热下迫大肠，那么既然有湿热下迫大肠，所以它的特点就是里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这4 个症状。其中里急后重是典型的湿热下注的表现。
这个症状我们前面已经说过几次。火性急，暴注下迫，所以有里急。一有便意，他就控制不住，这叫里急。由于它是湿热下迫大肠，湿为阴邪，重浊粘滞，所以它又下重难通，困难的难，更何况湿邪容易壅遏气机，气机不畅也是造成下重的一个原因，为什么后世治湿热下利，加上木香这些行气的药呢，所以湿邪本身重浊粘滞造成了下重。湿邪壅滞气机，气机不畅也是下重的原因。“有一分里急就有一分热，有一分下重就有一分湿”，这是后世医家的认识。湿热腐破血络，为什么有大便脓血啊，湿热腐破血络，所以他有大便脓血。湿热凝滞气机，所以他可以有腹中疼痛。
《伤寒论》371 条、373 条都没有提到腹中疼痛这个症状，但实际上湿热下利都有腹痛，这是湿热凝滞气机所造成的。还有个症状，就是欲饮水。我在这里为了把它变成4 个字，写了渴欲饮水，《伤寒论》的原文上是“欲饮水”。这个欲饮水的病机，一个是因为湿热互结，津液不化，再一个因为有热，热盛伤津，所以他有口渴。
这样的话，三阴都有下利，我们不妨回顾一下，三阴下利它们的特点和区别。
大便稀溏，自利不渴的属太阴，你看它大便的性状是大便稀溏，它伴随的症状是不渴，我们是用大便的性状和渴与不渴来区别三阴下利。大便稀溏，自利不渴的属太阴，治疗用理中汤、附子理中汤、四逆汤一类的方子。
下利清谷，自利而渴的，大便的性状是下利清谷，伴随的渴和不渴的问题是自利而渴。下利清谷，自利而渴的属少阴，治疗用四逆汤，补命火、补肾阳来暖脾土。
厥阴下利的特点，是里急后重大便脓血，他大便的性状是脓血便，是里急后重便脓血，渴欲饮水，这个渴欲饮水，和少阴病的自利而渴相比较，这个口渴就会严重得多，不象少阴病的口渴，是喜热饮，不多饮，那毕竟是阳虚，气化失司，津液不生嘛，津液不化，湿热下注的下利渴欲饮水，甚至可以喜冷饮，它有热。
肝经湿热下迫大肠的这个下利，注家之所以强调，这是肝经湿热下迫大肠，是因为这两条放在了厥阴病篇来讨论，实际上这两条，我们在临床上所见的它就是个大肠湿热，不一定涉及到肝。所以当我们临床上遇到急性细菌性痢疾，或者急慢性的阿米巴性痢疾，有里急后重、大便脓血，你就直接可以用白头翁汤来清利大肠的湿热，不一定要和肝经来联系。这是我们临床上用白头翁汤的时候，只要是大肠湿热，大便脓血，有里急后重的你就可以用，它是急慢性的细菌性痢疾也罢，它是阿米巴性痢疾也罢，它还是溃疡性结肠炎也罢，只要有里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这4 个主证，你就可以用它。临床用的时候可以口服，把汤药做成煎剂来口服，也可以做成煎剂过滤以后，温度合适的时候来灌肠。你比方有的人不愿意口服，或者一些特殊的小孩，他硬是拒绝吃药，那你把他按在那儿灌肠，也是一种方法。或者病情比较重，上面口服，下面灌肠，都有很好的疗效。
白头翁汤是治疗湿热下利的一张名方。它由4 个药所组成，白头翁是治疗湿热下利的要药，重要的要。下面的黄连、黄柏，清热燥湿，也是治疗热利的重要的药。秦皮苦寒入肝，有清湿热、凉血的功效。秦皮略有一点涩性。
我在临床用这个方子治疗湿热下利的时候，常常要加马齿苋（xiàn ）。这个马齿苋也罢，还有我以前上课提到的蒲公英也罢，清热解毒、清热利湿，它不伤胃。这个马齿苋我们可以让病人采了新鲜的，开水焯完了，伴上坐作料当菜吃。治疗慢性痢疾，光有马齿苋一味就有很好的效果。
有外地的一位县委书记，每年到了夏季，他这个慢性痢疾就复发，反反复复有五六年的历史。后来他来北京说，你看能不能给我弄个东西，让我很方便的长期的吃一段，让那痢疾不要再发。我说很简单，到了春天、夏天的时候，你就发动一些人去给你采马齿苋，放在背阴通风的地方阴干了，你把它做成粗粉。这个东西很难打成细粉，因为它纤维素比较多。做成粗粉以后，你到了秋天、冬天，从秋天开始吃，就吃这个粉子，一次用上3…5 克，一直吃到第二年夏天看怎么样。这么吃了半年多以后，痢疾从此不再发作。这个马齿苋是一个治疗痢疾的很好的药。我在用白头翁汤治疗痢疾的时候，总要加马齿苋。药房的马齿苋是干的了，我们最少用30 克。如果是急性痢疾的话，可以用到50 克。
我们综合查了一下，关于白头翁汤临床应用的文献，我们发现一个什么问题呢，有人用白头翁汤来治疗目赤肿痛。你说目赤肿痛和湿热下利那差到哪去了？治疗眼睛的病，有人用他来治疗颈淋巴结核或者颈淋巴结炎，有的用它来治疗急性乳腺炎，有人用它治疗肋软骨炎，还有人用它治疗带状疱疹，也有人用它治疗肝炎，还有人用它治疗泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎。这是对白头翁汤临床的扩大应用。
这些证侯没有一个是里急后重、便脓血的。它是通过什么途径、什么思路可以用于这些证侯呢？这就是肝经或者肝脏的问题。这些部位都是肝经所过，肝经连目系，肝经过颈部，肝经布胸肋，肝经抵少腹络阴器。这些病证，你只要辨证属于肝经湿热的，都可以用白头翁汤来治疗。这又是抓病机，扩大经方应用范围的这个思路的临床应用。
当然治疗这些病证的时候，你比方说目赤肿痛，急性结膜炎，那你要适当的加上一些治疗眼科的专药。急性颈淋巴结炎，你也要适当的加上一些软坚散结的药，要适当的加减。所以这个思路是我们临床常用的扩大古方临床使用范围的一种临床思路和方法，是非常值得我们学习的。
下面看374 条，“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤”。这个下利是燥热下迫所造成的，燥热阻结可以有不大便，燥热下迫可以有下利。就是燥热内盛，逼迫肠液大量的分泌，这就出现了下利。燥热下迫所造成的。既然是有燥屎，那就用小承气汤来泻下，来通便。
我们题库里有一道题是说，下述哪个方子可以治下利。作为一个K型题，我们列了小承气汤，有的同学呢就没有算小承气汤的，可以治疗下利。他说小承气是通便的，怎么能治疗下利呢？实际上小承气汤治疗下利是指的燥热逼迫肠液下泄的这种下利。谵语是阳明燥热内盛，阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常所造成的，这个我们在阳明病篇已经讲了很多了。也就是小承气汤的适应证，也可以有下利。
关于湿热利和热利我们就谈完了。
下面的虚寒利实际上就是少阴阳虚，火不暖土，腐熟无权的那种下利清谷。这个366 条，你看中间的“身有微热，下利清谷”，这个下利清谷，就是火不暖土造成的。而这个病人有点阴盛格阳，阴盛戴阳的表现。这一条大家自己看看就可以了。
370 条，“下利清谷，里寒外热，汗出而厥着，通脉四逆汤主之”。这也是个阴盛格阳证。这个下利显然也是一个火不暖土的下利。
翻过来372 条，“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宣四逆汤，攻表宜桂枝汤。”这是一个里虚寒的下利，又兼有太阳表证。表证的特点是身疼痛。我们本着虚人伤寒建其中的原则，应当先补里，后解表，这是很重要的。这一条一看大家就都明白了。
364 条，“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”。这实际上是说，里有下利清谷的虚寒证，外又有表证，你不能够先解表，强调不能先解表。我们了解到这个程度就可以了。
这样的话，我们发现下利有热利，有寒利，有实证的下利，有虚证的下利，是两极转化。或寒或热，或虚或实，这正符合厥阴的特点。不是两极转化吗？
下面我们看辩呕哕（yǔe）。
原文378 条，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”这里讲的是肝寒犯胃、浊阴上逆的证治。这一条也是一个要求背的一级重点条文。这个干呕是肝寒犯胃，肝胃两寒，胃气上逆。这个吐涎沫是肝胃两寒，饮邪不化，水饮的饮。这个涎沫不是从胃里吐出来的，而是从口腔中自己生的。所以有的人说，他既然干呕怎么还能吐出涎呢？这个涎沫不是从胃里吐出来的，而是他口腔中大量的分泌清稀的唾液。
有一次，我的一个小学同学，在301 医院作完食道癌的手术之后，他出院了来找我。他就手头拿了一个喝水的杯子，但是他不是喝水，一会儿就吐唾沫，一会儿就吐唾沫，杯子里有半杯子的唾沫，就是清稀的唾沫不断的吐。我说，唾液在中医里把它叫做神池水，神仙的神，水池子的池。神池水、上池水，上下的上。把它叫做金津，把它叫做玉液，是多么珍贵的东西，你怎么全吐掉，太浪费了，说这是人体的津液所化。当时我这么给他说。他说那怎么办。我说我告诉你，在古代的传统的养阴的功夫里头，有叩齿、搅舌、咽津液，长期练这个吞津的功夫，这是一个养阴的功夫，真是灌溉脏腑，濡润四肢，清神补脑，面色红润。所以想美容，你就练这个功夫。
后来我发现一个很重要的问题，一个人在焦虑紧张的时候，他唾液分泌减少。一个人在讲课，表演的时候，说两句话就要端起杯子喝一口水，说两句话就要端起杯子喝一口水。说明什么问题，说明他没有放松，身心没有放松，唾液分泌减少。所以他并不承认他（紧张），说我放松了啊，其实他老是喝水，就说明他唾液分泌减少，只有在情绪紧张的时候，唾液分泌才减少的。所以我常常把唾液分泌的多和少看成是这个人是不是真正做到心身放松的一个客观指标。
我们有时侯自己不知道，是不是放松，那你就看看你是不是常口干。
像我们一念菜谱就哈拉子满口，一讲课弄不好就唾沫星子乱飞，那这个老师是放松了。
我给我的同学谈完了金津、玉液的好处之后，他说这么珍贵的东西啊，那我别吐出来，回去咽吧。两天以后他来找我了。他说你说的这个方法不行啊。我说怎么了，他说我咽了一天前后心冰冰凉，前后心就象一个大冰砣子一样。这时候我恍然大悟，对于我这个同学，食道癌手术之后的这个同学，他分泌大量的清稀的唾液，这不是金津，不是玉液，不是神池水，不是上池水，而是什么呢？是寒饮不化，是病理产物，是肝胃两寒，饮邪不化，他才分泌了这样的（东西）。阳不摄阴，他才分泌了这样的大量的寒饮。
你看看有时侯你不遇到这种事情，你真以为所有的唾液都是好的。我说既然这样的话就别咽了。既然这样的话，我就给你吃药吧。开什么药？吴茱萸汤。吃了一个星期，唾液分泌减少，不用再随身带这个碗吐唾沫。吃了两个星期不吐唾沫了。
当然治得了病，救不了命，他这个饮邪不化的证侯虽然缓解了，他毕竟是食道的肿瘤啊，又大概过了半年，我这位小学的同学，因为肿瘤的多处的转移，就大行西去了。
所以我们在临床上，遇到一个吐涎沫的人，那可以判断，他是肝胃两寒、饮邪不化。实际上吐涎沫，可以是少阴肾阳饮邪不化，可以是脾阳虚饮邪不化，可以是肝胃两寒饮邪不化。就吐清稀的涎沫来说。这在《伤寒论》都有描述。
我们在前面少阴病篇，讲到四逆汤的适应证的时候，曾经提到四逆汤的另外一个适应证，可以温化胸中的寒饮。你怎么知道胸中有寒饮呢。那个病人也可以经常吐清稀的唾液，那你怎么知道吐唾液是肾阳虚啊？从全身症状来看。
而我们378 条，这种吐涎沫，你怎么知道是肝胃两寒呢？也是从其他症状来看，特别其中有一个头痛的症状。厥阴肝经头痛，它的疼痛的部位是在颠顶。为什么是颠顶痛啊？因为是足厥阴肝经和督脉交于颠顶。后头部疼痛的是太阳经受邪，前额疼痛的是阳明经受邪，偏头痛的是少阳经受邪，其他阴经都不到头。所以太阴病没有头痛，少阴病没有头痛。在诸多的阴经中，足阴经中，只有足厥阴肝经和督脉交于颠顶，所以当足厥阴肝经的寒邪、浊阴邪气循经上扰清窍的时候，可以出现头痛。头痛的部位是在颠顶，头痛的发作时间常常在深夜。因为这肝寒、阴寒的证侯，常常夜间发作，血分的证侯常常夜间加重。这是我们要注意的。
我们在座的，有北京宣武中医院的同学，宣武中医院有一个很有特色的科室，那就是脉管炎科。所谓脉管炎，是动脉血栓形成以后，造成的末端的坏死，这种证侯疼痛。这个病房收了这样一个病人，夜里其它病人就别想睡觉，夜里痛得他叫，打杜冷丁来止痛。到了白天他倒是睡得呼噜呼噜的。为什么夜间重，就是因为病变在血分，病变在阴分。
我们现在谈到的吴茱萸汤的适应证，它是肝胃两寒，浊阴邪气循经上扰清窍。自然界阴气最盛的时候，他最容易发病，所以夜间疼。
我遇到一个病人，他的床头放着一个木头箱子，那个箱子上一大片漆没有。他的孩子告诉我，这是他爸爸夜里头痛，拿脑袋撞这个箱子，这一大片漆都给撞得脱落了，那个箱子就给撞了一个坑。头痛了那么多年，十来年的头痛。用吴茱萸汤，也就前前后后吃了一个月，他这个头痛就好了。
所以上述
