郝万山讲伤寒论-第30部分
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
太阳伤寒表实证，我们在前面第3 条曾经遇到过，那就是“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”
当时我们谈到，太阳伤寒证的基本病机是寒邪闭表，卫闭营郁，我们今天接着继续讲太阳伤寒的这种临床表现和它的具体治疗用方。
请大家打开讲义第26 页，原文第35 条，“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”
在第35 条，写了8 个症状，后世医家把它叫做“麻黄八证”。这8个症状，如果我们仔细分析的话，实际上只有三组。
第一组是发热、恶寒，这是表证的共同特征。无论是第3 条，还是第35 条，都谈到了太阳伤寒表实证，有发热恶寒这样的特征。对于太阳伤寒表实证来说，恶寒这个特征最先出现，而且怕冷最重，所以第3 条才说“或已发热，或未发热，必恶寒”。为什么恶寒最先出现而且最重呢？这是因为寒为阴邪，最易伤人阳气，阳气被伤，温煦失司，所以恶寒最先出现而且比较重。太阳伤寒表实证最先出现的症状就是特别明显的怕冷。对于太阳伤寒证来说，它的发热的病机是寒邪闭表以后，阳气郁积到一定程度，寒闭阳郁，才见发热。所以对于太阳伤寒表实证来说，发热这个证候是后出现，因此第3 条才有“或已发热，或未发热”。有的病人找你看病的时候，已经有了发热了，有的病人找你看病的时候，还没有出现发热。也就是说，阳气郁积的程度要达到发热这样的症状需要一定的时间。平素阳气比较旺盛的，体质比较壮实的，阳气抗邪的反应能力好，所以郁积的比较快，它可能发热就出现得比较早；平素阳气稍稍不足一些的，抗邪的反应能力差一些的，他可能发热出现得比较晚。
但是对于太阳伤寒表实证来说，它毕竟是表证，尽管发热的出现有迟有早，最终都会出现发热的，如果自始自终不会出现发热的话，那就不诊断为太阳伤寒，而可以考虑为少阴伤寒了。当然对于少阴伤寒来说，它的脉绝对不是浮的，而应当是沉的，这是第一组症状，是发热恶寒。
第二组症状，是诸痛。在第3 条说是体痛，那是笼统的说，第35 条就说得更明确一些，“头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛”，包括了全身肌肉的，全身关节的，也包括了太阳经循行部位的，头项部和腰部。这么多疼痛，它的病机是什么？这主要是和寒邪有关，因为寒主收引，寒主痛，寒伤肌表以后，使肌肤气血涩滞，筋脉拘挛。气血涩滞，不通则痛，筋脉拘挛，他也会疼痛，因此出现了从肌肉到骨节到太阳经循行部位的、这么多疼痛的症状。所以全身的疼痛，也是太阳伤寒表实证的一组特征性的症状。
我们说太阳中风证“自汗出”的病机，是我们必须要掌握的，而太阳伤寒证“身疼痛”的症状，也是必须要掌握的。
在《伤寒论中》，治疗身疼痛为主证的方子，主要有三个，一个是新加汤，一个是麻黄汤，还有一个是少阴病篇的附子汤。
新加汤所治疗的身疼痛，是气血不足，肌肤失养；麻黄汤所治疗的身疼痛，是寒邪闭表，使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛，它们的病机是不同的；至于附子汤所治疗的身疼痛，我们到太阴病篇的时候，再具体和大家谈。
麻黄八证的第三组症状是无汗而喘，无汗是寒邪在表，腠理闭塞的一种表现。我们说太阳阳气的功能第一个是温煦肌表，第二个是管理汗孔开阖，调节体温，外来的邪气伤了太阳的阳气之后，如果汗孔开而不阖的，那就是自汗出，那就是太阳中风证；外来的邪气伤了肌表以后，如果汗孔阖而不开，腠理闭塞，汗孔闭郁，那就是太阳伤寒，因此就出现了无汗。所以无汗是寒邪闭表，腠理闭塞所造成的。由于无汗表闭，就导致了肺气不能宣发，肺气不能肃降。
其实全身的皮肤，全身的汗孔和肺气的宣发肃降功能有密切的关系。
国外有过这样的报道，生产指甲油的工厂的工人开玩笑，就把指甲油给另外一个伙伴挘巳恚幌氲侥歉龌锇榫椭舷⒍馈Ｒ皆鹤骷ǖ氖焙颍灾讣子筒⒉皇且蛭舳鸬暮粑δ艿乃ソ撸衔侵讣子湍歉龆靼讶淼暮箍锥滤懒耍蛊し舻暮粑δ苌ナЯ耍诺贾轮舷⒍馈�
又过了一些年，又有一个报道，是个油漆厂，两个人开玩笑，这个朋友给那个朋友全身涂满了油漆，结果他也窒息而死。这虽然是极个别的例子，也许这两个人的皮肤的呼吸功能对肺的这种呼吸功能，它们之间的联系就特别的密切，或者说这两个有什么特别特殊的体质，但是可以提示，皮肤汗孔的这种呼吸功能和肺的宣发肃降功能，或者说和肺的呼吸功能有密切的关系。
那么当寒邪闭表，人的毛孔闭塞的时候，必然也影响肺气的宣发、肃降的失调，肺气就上逆而作喘。所以无汗而喘的这个而是一个什么连词呢，是一个表因果的连词，因为无汗而导致的喘，也就是说无汗是喘的原因，喘是无汗的结果。在治疗这种喘的时候，发汗开腠理，是治疗这种喘的关键。
上述这麻黄八证，我们实际上把它归纳了了三组症状。
第一组是表证共同的特征，恶寒，发热；第二组是诸多的疼痛的临床表现，这提示了寒邪在表的特征；第三组症状是无汗而喘。
因此我们可以得出一个辨证的结论是寒邪闭表，卫闭营郁。法随证出，我们辨证有了结论了，就可立法了。既然是寒邪闭表，我们就应当发汗散寒，宣肺平喘，因为它有无汗而喘这样的临床表现，发汗散寒，宣肺平喘，这就是麻黄汤的治法。
麻黄汤这张方子，我想我们在学中药的时候，讲到麻黄，讲到桂枝，讲到杏仁，都可能会提到麻黄汤。我们在讲方剂的时候，讲方剂的配伍君臣佐使的时候，也都可以拿麻黄汤来做例子，所以它的方义，它的药物组成，大家都已经娴熟于胸中，我在这里不再多进行它的方义的分析。
这张方子，从今天的角度来看在临床上用得不多。北京地区典型的麻黄汤的病证，遇到的机会很少。
十几年前，有同学就给我说，西药淘汰得很快，它的疗效不好就都淘汰了，你看这个中医中药呢，它就不是很快的发展，麻黄汤这张方子，有了1800 年的历史了，现在在临床上说，他跟老师看了那么多病，没见一个老师用过。根据用进废退的原则，麻黄汤不用了，那就应当淘汰。可是，讲中药开始讲麻黄就要讲它，讲方剂解表剂也要讲它麻黄，讲《伤寒论》要讲它，讲《内科》还要讲它，中医这个东西太陈旧。有同学提出了这样的观点，我当时也有同感，我说，是啊，科技是在发展的，有些东西不用的就可以不讲。
有一年江西中医学院的万友生老师，到我们北京中医大学做讲座。他讲的什么问题呢，他讲了麻黄剂的临床应用。我就很专注的听，结果他也提出来这么一个问题，说有同学说，麻黄汤临床应用很少，就应该淘汰它，不用再讲了。接着万友生老师说，结果事实并不是这样。说有一年江西有一个矿区，流感流行。这批流感流行厉害，有一多半的工人不能上工，严重影响了这个矿的生产状况。
有江西中医学院分配到那里的两个老毕业生先用西药，抗感冒药没有效果，然后用银翘散、桑菊饭，用完了之后这些病人的症状都加重，也没有效果。然后他们两个就想，哎呀，我们怎么看怎么像个麻黄汤证，恶寒、发热，全身疼痛，鼻流清鼻涕，可是在南方江西咱们这个地方，能用麻黄汤吗？上学的时候没见老师用过麻黄汤。其中一个大夫他不敢给别人用，他说开了一付麻黄汤，煮完了之后给他老婆吃，他老婆正发着高烧。他说，唉呀，我先在我老婆身上试试，万一要有什么问题的话……，这种奉献精神很值得我们学习，万一有什么问题的话，咱们再说。麻黄用了10 克，桂枝用了10 克，然后甘草用了5 克，杏仁用了9克左右，就是这么一个方子。没想到他老婆吃完一付，汗出热退，脉静身凉，全身不疼了。他特别高兴，因为整个矿区这次得流感的人相当相当多，全吃麻黄汤，就在他的医务室里面煮完了之后，每人就给一瓶，每人就给一瓶，很快这个流感就得到了控制，然后这两个学生就把这组病例的观察报告，写了篇文章寄回江西中医院。那个时候正是文化大革命，许多杂志都停刊了，他们学校的内部刊物上发表过。
万友生老师在给我们讲这件事情的时候，使我很受启发。我后来把万老师讲课的内容作了记录，又整理成文章，发表在我们北京中医学院的学报上。
有一年我到黑龙江去讲课，那是在听万老师的课之前。在那里讲课的时候，我说麻黄汤这张方子，在北京用得很少，所以我们在北京中医学院有些同学提出来，这个方子可以淘汰，我不知道黑龙江地区用得多不多。下课以后，因为听课的学员大多数是临床医生，这些临床医生几乎都是师带徒出身，而且有多年临床，我记得在那里讲课的时候，学员多比我年龄大，我想是70 年代还是80 年代，他们在当地都是名医了。为什么黑龙江省卫生厅组织这次学习班呢，就是他们在晋升主治医师的时候，都被卡下来了，因为晋主治医师要参加考试，考试考的是统编的教材，他们跟老师学习的时候，背的是《医宗金柬》，因此他们临床疗效很好，晋升主治医师就是晋升不了，所以省卫生厅决心要把这批人，进行一种培训，然后让他们在考主治医师的时候，能够通过。在讲《伤寒论》的时候，就把我给找去了，我给他们上课。我头一天上课的时候，教室是平房，外面就有好多人，我说这些人来干什么来了，是找北京远来的和尚看病来了呢，还是怎么回事呢。原来一下课，那些人都是找我们学员的，那些病人好像一天都离不开那些学员，这些学员在当地都是名医，所以我在那个班，给他们上课的时候，就作了许多许多的交流，也使我很长见识。下课以后，这帮同学说，哎呀，郝老师，我们这个地方，麻黄汤用的机会有很多很多。比方说小儿肺炎，那个地方几十年前，二十年前的气温，比现在似乎还要低一些，现在黑龙江有时候气温也很高，那时候气温很低，小儿肺炎特别多，死于小儿肺炎的也是很多，可是在我们中医诊所，我们常常及早治疗，截断病程，使这个病不进一步发展了。我说，你们怎么截断病程，小儿肺炎的早期，先有寒战，后有高热，然后无汗而喘，这正是麻黄汤证，所以我们一用麻黄汤，汗一出就行了。我说你们用麻黄汤，麻黄用多少，我们对小孩最少都用15 克，他们那里的1 钱等于5 克，所以我们用3 钱的话就等于15 克，我们最少都用15 克，麻黄15 克，桂枝10 克，甘草5 到6 克，杏仁10 克，这是最少最少的，儿童用量，至于成年人，我们20 克、30克都用过。
上次我不是给大家说过吗，我给他们开药方之后，他们笑话我，你们南方大夫不敢开，我说我不是南方大夫，我是北京的。他们说，北京就是南方。在他们那，北京都成了南方了。我说那你们怎么开药，我们从来没有什么3 克呀，6克呀，9克呀，我们最少10 克，15克，20 克，25 克，30克，你看我们开白茅根以100 克，200克，300克，500克来计算，黄芪也是这样，50 克，100 克，150 克，你上我们药房去看看吧。然后他们就带我去药房看，有的药还没有拿走，放在那柜台，我一看，我傻眼了，这么大包子的一包药，7 包药摞起来这么高，我就问那药房的师傅，我说你们这是给人吃的吗？药房的师傅很不高兴，我们这就是人的医院，不是兽医院，因为他很明白，我在北京只是见到过兽医院，给马吃的药是这么大的包子。我说那你们这个药怎么煮，拿锅煮，我说没这么大的砂锅，拿大铝锅，他们用大铝锅、大蒸锅来煮药，这药量就是这么大，所以在他们那边，麻黄汤是常用的一张方子。
因此我现在举南方的、江西的例子可以用麻黄汤，我又举东北的例子麻黄汤更常用，所以这个方子不能淘汰。
临床上典型的太阳伤寒表实证还是存在的，你要遇到这种证候，就用麻黄汤，没有问题。至于用量问题，要根据当地的气候情况，根据这个人的具体体质，但是我们应当把握一个要点，麻黄，《伤寒论》原文说是三两，桂枝是二两，甘草是一两，杏仁是70 粒，麻黄、桂枝、甘草的剂量比例是3：2：1，大体把握这样一个比例就行了。当然我们在临床用的时候，常常麻桂的量相等，但是麻黄和甘草的量你不能倒过来，你如果把麻黄、桂枝、甘草的剂量比例改成1：2：3，那就发不了汗，只是注意这么一个问题。杏仁70 粒去皮尖是多重，我们在药房，选上100粒杏仁，去掉皮尖，称重，实际上就是选200 个中等大小的杏仁半粒，一个杏仁不是两瓣吗，选200 个中等大小的杏仁半粒，一称是40 克，那也就是说10 个杏仁是4 克，70个杏仁是四七28 克。
不要忘了张仲景开的这个量是几次治疗量，上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，那个时候他老师用新采的麻黄，它的辛温燥烈的之性比较强烈，所以要先煮，去上沫，减少它辛温燥烈的副作用，因为辛温燥烈太盛的话，它容易动阳气，吃完了心率容易快，容易心慌心跳，减二升，去上沫，内诸药。把其他的药再放进去，煮取二升半，你看你二升半怎么吃，温服八合，一次只吃八合，汉代的一合等于20 毫升，汉代的一升等于200 毫升，一次吃八合的话就是160 毫升，和我们今天喝药的量是差不多的。
大家有功夫去天安门广场的东侧历史博物馆看，历史博物馆有许多汉代的铜合，汉代的铜升，汉代的铜斗，甚至还有一个大斛。合、升、斗、斛，这都是汉代的容量，你看那个合小到什么程度呀，小到没法让手拿，所以它有一个长长的把，我
