郝万山讲伤寒论-第31部分
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矫环ㄈ檬帜茫运幸桓龀こさ陌眩业谝淮稳タ吹氖焙颍抑皇且晕鞘呛捍囊桓錾祝罄床欧⑾炙员咝醋牛馐呛捍暮希蛭×耍�20 毫升是多么少呀，它没法拿，所以它要有一个长长的把，像我们今天的小勺一样。汉代的升，就是这么小，也就是盛200 毫升，等我以后会专门讲一次汉代的度量衡和中国古方的剂量换算的问题。
接着看方后，“覆取微似汗”，覆就是盖被子，尽管麻黄汤，它是个纯辛温的发汗的方剂，但是在发汗的要求上，还是要发小汗，发微汗。因为麻黄汤发汗力比较强，所以不需要配合喝热稀粥，“不须啜粥”，底下还有句话，“余如桂枝法将息”，剩下的，就像桂枝汤方后所要求的那样进行调养，甚至包括饮食的禁忌和护理。
麻黄汤的适应证，第一个是治疗太阳伤寒表实证，第3 条我们以前讲过了，第35 条我们刚刚讲过。
下面51 条，52条，看51 条，“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，52 条是，“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，这两条强调一个什么问题呢，你要用麻黄汤的话，你辨证是太阳伤寒表实证，你要决定用麻黄汤的话，一定要确实审查他的脉一定是浮的，脉不浮，不能用麻黄汤，这两条的意思就是这样，强调了要用麻黄汤必须脉浮，因为脉浮提示了正气能够抗邪于表，气血能够浮盛于外，它提示了里气不虚。因为太阳伤寒表实证本身有发热，发热心率就快，所以他本身脉是快的，所以浮数，这个“数”不是里有热的“数”，而是病本身有发热，它就脉数，所以脉快点没有关系，只要是太阳伤寒表实证，脉浮的你就可以用麻黄汤。
51 条，52条就强调了脉浮，实际上第37 条也强调了要用麻黄汤的话，脉也一定是浮的。“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛都，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤”，太阳病的自然病程是7 天，这像我们前边曾经提到的，“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”。但是，那是一般情况，也有一些情况比较特殊，也有一些人，由于体质因素，他比较例外。
这一条就是，仲景看到的这个病人，一个太阳病，10 天已经过去了，10 天过去以后，他可能会有什么样的结果呢，一种是病将要自己好了，将要自己好了，他的临床表现是脉浮细而嗜卧。
太阳伤寒表实证，脉是浮紧的，那么现在由紧而变细，提示了什么呢？提示了邪气退，由紧而变细，也就是说由大而变小，这是个动态观察的脉象，由紧而变细，由大而变小，细者小也，细脉是一种小脉，这提示了邪气退。
《黄帝内经》关于脉象曾经有这样的两句话，说“大则病进，小则平”，是说在一个病的发展过程中，脉由大而变小，由浮紧，变得没那么紧了，这提示了邪气衰退。所以不要一看到脉，怎么现在没有那么多力量了，这提示了邪气衰退。
“大则病进，小则平”，在临床上很有意义，我年轻的时候作大夫是体会不到的。
有一年，有一个肿瘤晚期的病人，家属说，郝大夫，你来给我们看看，我们这个病人还能活多少天，因为都知道这个病人要死，说，如果说他还有一两周的话，我们在外地的亲戚朋友可以回去，到时我们再来，他们工作都很忙，外地的亲戚朋友都来了北京。
我摸了摸脉，脉很有力量，我说，这么有力量的脉，能死人吗？我说恐怕没什么事吧，你们都回去吧。这是我头一天晚上我看的。第二天一大早，我的电话就响了，那个家属打来电话说，郝大夫，我们那个病人刚才死了。哎呀，我这下好没面子，我说你们这些亲戚怎么样？他说他们亲戚还没来得及买票呢，当然也就没有回去了。那一次给我很深很深的印象，就觉得很没面子，我说我让你们亲戚都回去，我就心想我昨天摸的这个脉怎么那么有力量，第二天早晨病人就没了呢？我突然意识到这就是“大则病进”。本来他是一个肿瘤晚期的病人，极度消瘦，脉象应当很弱，可是他的脉很有力量，这提示了什么呢，提示了邪气盛。
所以这就是“大则病进”。一个知识分子，一个经常没有更多体力活动的人，他的脉应当小，如果你摸他有脉，突然很大，和他的工作的经历，和他的身体素质不相符的话，就要提高警惕了。
有一年我和一个老师去北郊，给一个兄弟院校上课，坐到车上，她就坐我旁边。她说郝老师，这些日子我老觉得特别特别的累，你摸摸脉看能不能知道是什么病。
我一摸她的脉，又大又有力，还快。
我说你血压高吧，她说不高。
我说你有糖尿病吧，她说没有。
我说你甲状腺机能有亢进吗，她说没有。
我说要不您系统查一查身体，这是5 月份的事情。
她说咱们3 月份刚做了体检，我没有任何问题。
我说那您注意不要太劳累。我就觉得她作为一个女同志，当老师，不应当有这么大的脉，我就担心她身体有什么问题，当时我没有更多的经验，我又不能再说什么。
6 月、7 月，然后放暑假以后，我就到外地去了。暑假回来，有个老师告诉我，某某老师住院了。我说什么问题，他说是肝癌，我一下就想到，我5 月份摸她的脉为什么那么大，实际上这种大脉已经提示了她体内有一种代谢旺盛的病灶，只不过我没有更多的经验，我不敢给她断定，我只是让她注意一下健康。后来这个老师很快地就去世了，这又给我留下一个很深刻的印象。
又有一年，我外地的一个同学来北京，他先在外地给我电话，说我这些日子躺在床上，就觉得我的心脏咚咚地跳，我的体内就好像有一个代谢旺盛的病灶在活动。
他一打这个电话，我说你还有什么不舒服。
他说我累。
我说还有什么不舒服。
他说原来我很胖，现在一摸，肉都没有了，体重两个月掉了10 公斤，20 斤。
我说你赶快来北京，查的结果也是肝癌。
当然我们用中西医结合治疗的方法，他活了一年零两个月。他一来的时候，他本来是个知识分子，我的同学，那应当身体比较弱，脉应当比较细，一摸脉，脉那么大，结合前面那个经验，“大则病进”，我就担心，结果一系统检查，查到了这么个结果。
所以我们在这里脉由浮紧，浮而有力，变得浮细了，这倒是一件好事，这提示了邪气退。嗜卧，没有那种烦热，只不过大邪已退，所以病人就躺在那里安静的休息，这提示了“外已解也”，这提示了表邪已经解除了，“设胸满胁痛者”，如果太阳病过了10 多天以后，出现了胸闷胁痛，胸胁是少阳经所过的部位，那提示邪已经传入少阳。胸满胁痛是少阳经受邪，少阳经气不利的表现，当然有是证就用是方，就给他用小柴胡汤。
第三个情况，“脉但浮者，与麻黄汤”。太阳病，过了10 多天，脉仍然只是浮紧的，但浮是浮紧的，那说明证候没有变，尽管病程时间比较长了，那仍然用麻黄汤，“有是证就用是方”，仍然用麻黄汤。所以51、52、和37 条，它所强调的是，你要用麻黄汤的话，在麻黄汤这些主证都具备的前提下，一定是脉浮的，可以是浮数，这是麻黄汤的第一个适应证。
麻黄汤的第二个适应证，是太阳与阳明合病，喘而胸满者。第36 条，打开讲义第29 页，看原文36 条，“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”太阳病，当然是太阳伤寒表实证了，以方测证，因为它用了麻黄汤。这个阳明病是什么？有的注家说，是阳明里实证，如果太阳表证兼有阳明里热，兼有阳明里实，按照惯例，张仲景是用麻黄汤还是用桂枝汤，记得吗？
我们在讲桂枝汤适应证的时候，曾经提到，表证兼有里热，表证兼有里实的，不管这个表证是有汗，还是无汗，在解表的时候要用桂枝汤，而不用麻黄汤，为什么呢？麻黄汤是个纯辛温的发法方子，在发汗的过程中，容易伤津液，容易助里热，容易促进里燥实的形成，所以太阳兼里热，兼里实，要发汗的话，仲景是不用麻黄汤而用桂枝汤。
可是这一条，太阳与阳明合病，仲景却用了麻黄汤，那就提示这个阳明病，不是里热，不是里实。
那是什么呢？我们下次课再讲。
第15 讲 麻黄汤的适应证与禁忌证
大家好，我们上课。
我们上次课讲到了麻黄汤适应证的第一个证候，就是太阳伤寒表实证。
太阳伤寒表实证它的主要内容见第3 条，第35 条。第3 条、第35条在临床症状上，强调了太阳伤寒有恶寒，有发热，病机我们在这里不再重复了，强调了太阳伤寒有身疼痛，身疼痛的病机主要是由寒邪的性质所决定的。
寒是主收引的，寒是主凝滞的，所以寒伤肌表以后，就可以使肌肤的气血凝滞，肌肤的气血涩滞，不通则痛。寒伤经表以后，使肌肤的筋脉痉挛，拘急它就疼。所以疼痛是太阳伤寒表实证的一个特征性的症状。
第三组症状是无汗而喘，无汗是表闭，喘是肺失宣降，由于无汗表闭而导致肺失宣降，结果导致了喘，那么喘的原因是无汗所造成的。当然第3 条还提出了呕逆，那是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失调所造成的，所以证候属于寒邪闭表，卫闭营郁，治疗用麻黄汤，发汗散寒，宣肺平喘。
随后我们谈到了第51 条，第52 条，第37 条，这三条就是强调要用麻黄汤的话，在太阳伤寒表实证都具备的前提下，一定是脉浮的，脉浮提示了正气不衰，，正气能够抗邪于表，这才能使用纯辛温的发汗的方剂。
我们在上次课的最后，谈到了麻黄汤的第二个适应证，也就是第36条的，“太阳与阳明合病，喘而胸满（mèn）者，不可下，宜麻黄汤。”这里的太阳病，我们上次课说，那就是太阳伤寒表实证，这里的阳明病是什么？它不是阳明里热，也不是阳明里实，因为里热、里实兼有表的话，仲景是不会用麻黄汤的。
那是阳明的什么证候呢，我们说，那是阳明的经脉被寒邪所伤的证候，阳明经脉被寒邪所伤。阳明经脉运行于什么部位呢，头面，胸腹，也是从头到脚的。经脉运行于体表，外来的风寒邪气当然可以伤阳明的经表，阳明经表受邪，它的临床表现是什么？
在伤寒论中，没有一个单独的条文全面的把阳明经脉被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁的这种证候来描述清楚。它没有一个单独的条文把它系统描述清楚，而是散在许多条文之中，后世的医家对它的临床表现进行了归纳、总结。
到《医宗金鉴·伤寒心法要决》，对阳明经表证的临床表现，治法、用方，归纳了这样一个的歌决，我把歌决写在这里：
“葛根浮长表阳明”，说阳明经表受邪，在一般情况下用葛根汤。阳明经表受邪它的脉象是浮脉，而且端直以长，因为阳明经是多气多血之经，阳明经脉被邪气所伤以后，阳明经的阳气抗邪于表，使脉端直以长，“表阳明”就是阳明表证。
“缘缘面赤额头痛”，缘缘面赤就是满脸通红，这是阳明经脉中的阳气被郁的表现。因阳明经脉行于面部，“额头痛”，因为阳明经脉它是行于头额部，它不像太阳经行于后头部，后项，后背部，所以太阳经脉受邪，是头项强痛，进一步可以发展为项背强几几，阳明经脉受邪是脑门疼。
“发热恶寒身无汗”，阳明经表证它也是表证，因此它也具备发热、恶寒、无汗这样表证的共同特点，那么发热、恶寒、无汗，如果伴有头项强痛的是太阳表证，如果伴有额头痛的，那是阳明经脉受邪，是阳明表证。
“目痛鼻干卧不宁”，阳明经脉起于鼻子的两侧，向上绕过眼睛，然后向额头部，目和鼻都是阳明经脉所过的部位，阳明经脉受邪，阳明经气被郁，就在阳明经气循行部位，眼睛、鼻子就出现了相关的症状，就是眼睛疼，脑门疼，鼻子发干，满脸通红，这都是阳明经脉循行部位的症状。“卧不宁”，《黄帝内经》有句话，叫做“胃不和则卧不安，凡是阳明经脉，阳明胃腑气机失调的时候，都会影响睡眠。
这见于《医宗金柬·伤寒心法要决》。
《医宗金柬·伤寒心法要决》是清代吴谦等人编的，学习《伤寒论》的一个辅助读物，它对《伤寒论》中的主要证候、主要方剂，以歌决的形式给它编排出来，使学习这《伤寒论》的人便于背诵，便于打好学习《伤寒论》的基本功。
在五十年代，我们伤寒教研组对《医宗金柬·伤寒心法要决》进行了白话解。20年后，到70 年代，我们伤寒教研组又对它进行了一点修订，出了第二版，到现在，又是20 多年，再回来看这个书的话，有些内容需要更新，有些文字需要修改，于是人民卫生出版社又委托我们做了第三版的修订。我上个月把这个书稿，已经交给人民卫生出版社了，《医宗金柬·伤寒心法要决》是学习伤寒论的一个辅助读物，它有许多歌决。过去师带徒的时候，都在教《伤寒论》这门课的时候，都要求学生背歌决中的许多东西。
我们这次在修订的时候，补充了它的临床应用，补充了方义，补充了它的临床意义，就是加了按语，在过去的版本里是没有的，把原来10万字的一本小册子，结果扩充成20 多万字。
这里头它把阳明经表受邪的证候，进行了归纳总结。
我们这里的太阳与阳明合病，这个阳明病是什么病呢，不是里热证，不是里实证，是阳明经表受邪的证候。所以太阳与阳明合病，就是太阳与阳明两经的表证同时存在，我们引入这个概念，就是让大家知道，不独太阳主表。就是说，主表的不仅仅是太阳，阳明也有表证，少阳也有经表证，阳明也有经表证。以后我们在讲到太阴病，“太阴病，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。” 我们会提出另
