郝万山讲伤寒论-第40部分
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实际上，这个动物它的许多的本能，比我们人还要高明一些。在热带雨林的猴子，得了疟疾以后，你说得了疟疾以后，它也是一阵冷，一阵热，也是很痛苦的，冷起来直打哆嗦，没有些人给它治疗，野生的猴子呀，它自己爬到金鸡纳树上啃树皮吃，吃上一段时间它不冷不热了。人类从金鸡纳树的树皮中提取出奎宁来治疗疟疾，也不久是100 多年吗？在非洲丛林中的大象，有一群外国人，有医生、记者，有动物学家，就观察这群大象的生活，他们发现有一只母象怀孕了，他们就天天跟着这头母象，反正这个母象每天走的路也不多，也不少，差不多都是五公里，吃的植物都是固定的，他说大象的食物太单调了，他就跟着，每天都跟着，有一天发现这个大象离群，走了很远很远的路，一量28 公里，走到一个小河边上，发现一棵树，然后就把这个说的叶子全吃了，然后这个象就慢慢回来了。这几个人很奇怪，说这个大象吃的什么东西呀，就采了个被大象几乎把叶子吃光了的残枝子，做一个标本拿回来了，想遇到当地的土著居民的时候问一问这到底是什么植物，从来没见大象吃这个，没想到大象第二天生了一个胖胖的小象。后来，他们拿了小树枝去找当地的居民，还没有开口，当地居民就说，先生，你要生孩子吗？这个人很奇怪，说你怎么说我要生孩子？说你要不生孩子为什么书包里有一个催生树的树枝？说这叫催生树，是啊，我们这里的人在生小孩前都要用催生树的树叶来煮水喝，这个东西可以促进子宫收缩，使小孩生得顺利，这个记者才真奇怪，我说这头母象为什么走这么远来找这颗树来吃，原来觉得第二天要生小孩了，它本能地感觉它的子宫收缩没有力量，所以它要在自然界找这种能促进子宫收缩的植物的叶子来吃。
在南美洲丛林里生长的大猩猩，美国的医生用麻醉枪把它麻醉后，给它脖子上戴上项圈，然后这个项圈可以测大猩猩的呼吸、体温、脉搏、心率等等，它发现有的大猩猩发烧，呼吸急促，拿望远镜远远地看，甚至声音传过来，还听到它的咳嗽和喘的声音，它就怀疑大猩猩得了肺炎了，得了肺炎的大猩猩在森林里找一种它平常不作为食物的树的叶子，把叶子撸下来，挑那个不老不嫩的叶子，不嚼，咕咚咕咚就咽下去了，过上一两个星期，发回来的信息，烧就退了，呼吸也平稳了，那么，当然就很奇怪了，这是什么叶子，回去拿回实验室里研究，发现这个东西有很好的抗菌作用，进一步研究它的成分，然后研究它的结构，然后合成新药，这就已经投放市场硫胺红迪霉素，就是靠大猩猩发现的。所以美国的医生说，我们现在应该根据动物的习性，来寻找新的药。
还有一些动物，一种自我治疗的本能，比如有一种水鸟，它的腿太长，如果它站的地方环境很杂乱，突然来一个东西要追它，它要突然跑，它的腿很容易骨折，骨折了怎么办，一条腿骨折了，它单腿跳到河边，这种水鸟就在河边生活，然后它从河边的湿泥再弄上一些杂草绊起来，然后用很硬的嘴把骨折的腿对和起来，然后外边糊上一层缠有草的泥，然后就不再下水了，然后慢慢缠上草的泥干燥以后，整整地打上一个石膏，就把腿固定起来，过上些日子之后，它大概觉得长好了，又到水里一泡，石膏就自己脱落了，腿就好了，这些动物的知识跟谁学的，没有学，是一种本能。所以我们人体现在遗留下来的本能，渴了知道喝水，饿了知道吃饭，到了一定的年龄知道交朋友搞对象，可是我们人类是从动物进化来的，在远古的时候，我们作为人类来说，许多接近动物的原始本能功能还是明显存在的，所以那个时候的人觉得我这儿不舒服，他就不会再吃正常的食物，他就可能到森林中或原野上去寻找那些可能调整我健康失调的植物或动物来吃，所以我想这可能就是药物的最早的起源，当然我们人类是最聪明的，我们人类有大脑皮层，会思维，会思考，把积累起来的经验，会告诉别人，用文字记录下来，以后由单味药的应用，发展到复方的应用，这就更高档了。所以中医的最早的起源，我说和远古人类的本能功能有关，而我们在动物身上今天也看到了这个影子，这是我们插的一段话。
所以，我们现看第71 条，“胃中烦躁不得眠，欲得饮水”，那么，胃中津液不足，人的本能就是要喝水，这个时候喝水，仲景采取了饮水疗法，少少与饮之，什么叫少少与饮之，少少就是渐渐的慢慢的，每次给他喝少量的温水，千万不要一次给他喝大量的冷饮，为什么？因为胃中津液不足的时候，整个胃的机能地下，你如果一次喝大量的冷饮，它就会导致伤水，就会导致水平中焦，水平胃脘，所以不可以一次给他喝大量的冷水。
你看农村在养牲口的时候，牵着牲口干活去了，走之前总要从井水里打一桶水，晒上半天，等骡马回来喝温水，如果有时候没有晒的话，骡马回来又热又渴，喝水的时候，农民常常在水面上撒上一层小麦皮，让驴和马喝的时候一边吹着一边喝，不能喝得太快，喝的太快，农村的人都知道会伤水。所以我们这里的饮水疗法，其实我们在临床上也是，对一个胃中津液不足的病人，你给他喝水的时候，千万不要让他喝大量的冰水，大量的冷饮。
我们现在有许多中学生，有时候找我看病，我说小孩胃的机能应该很好，为什么闹这个毛病呢？一放学，渴，到冰箱里抓上冷饮就灌下去了，这是最伤胃的一件事情了。所以我讲这一条，之所以用了这么多话，讲到了人的本能欲望，内有所缺，必外有所求，讲到了饮水疗法，张仲景提倡的少少与饮之，就是特别强调在胃阴不足，胃中津液缺乏的时候，这个饮水的方法在日常生活中的重要性。所以令胃气和则愈，胃中的津液恢复了，胃气就调和了。当然这个病，如果胃中津液缺乏比较严重，胃也有热的话，你当然也可以用轻微热，生胃津的方法一些方剂来治疗。
那么下面讲到的“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。” 这才是太阳蓄水证的主证和治法，那么这个脉浮是外有表邪，正气抗邪于表，气血浮盛于外，所以才有脉浮。那么这个小便不利，从症状上来看，不是尿道涩痛，不是小便点滴不畅，而是尿少，他就是尿少，他是怎么回事呢？他是邪入膀胱，膀胱气化不利的表现，邪入膀胱，膀胱气化不利，排除废水的功能发生了障碍，所以出现了小便不利，小便少，就是尿少。微热，是表邪未解，消渴，这里所说的消渴，是指的口渴，多饮，饮不解渴的症状，消耗了大量的水，口渴还不能缓解，所以把它叫消渴病。
后世有一个消渴病，我们今天笼统地说它是指糖尿病，严格的说，消渴病，除了糖尿病以外，尿崩证也可以归属于消渴病的范畴，神经性多饮多尿病也可以归属于消渴病的范畴，所以消渴病的范围比较广泛。但是我们这里说的消渴它是一个症状，这个症状的特征是口渴，多饮，饮不解渴，消耗了大量的水，而口渴仍然不解，是指的这么一个症状，那么这个症状的病机，在这里是什么呢？他是膀胱气化不利，津液不能化生，同时津液不能输布上承，这就使我们回忆起，我们在讲太阴概说的时候，讲到膀胱功能的时候，我们谈到膀胱有司气化的作用，那么膀胱司气化它主要表现在，在生理功能上表现在两个方面，一个是在肾阳的温煦作用下通过气化化生太阳的阳气，这个阳气通过三焦和太阳膀胱经脉向体表输布，输布到体表以后起到温养体表，管理汗孔开合调节体温和防御外邪的作用，所以体表的阳气是太阳所敷布的，是太阳所主管的，所以我们说太阳主表，那么外来的风寒邪气伤了太阳的表阳，我们把它叫做太阳病，确切地说把它叫做太阳表证。
前面这一段，我们把太阳表证的症状都已经讲完了，现在我们讲到了太阳膀胱府的气化功能的第二个方面，一个是排除废水，一个是化生津液，使津液敷布上乘，而膀胱腑证、太阳蓄水证正是膀胱的气化功能失司，在水液代谢方面失调的一组证候。小便不利是气化功能失司，废水排除发生了障碍的表现，消渴是膀胱气化失司津液不能化生，津液不能敷布上承的一种表现，治疗用五苓散外舒内利，表里两解，外疏是疏解表邪，疏解表邪，外疏内利，表里两解，看这个方子大家是非常熟悉的，“猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两”， 半两是多少，半两是十二铢，从剂量比例来看，这个泽泻一两六铢就是我们都把它换算成铢，就是三十铢，所以泽泻最大量是三十，猪苓是十八，白朮是十八，茯苓是十八，桂枝是十二，所以泽泻量最多，桂枝量最少，其它三个药剂量居中，上五味，捣为散，以白饮和，白是什么？
你查《周礼》，它有注，说“稻曰白”，在汉代，人们一说白，在一般情况下，就是指的稻米，白饮就是稻米汤。
实际上我们做米饭的时候，大的食堂，他做米饭先把大米放在锅里煮一煮，煮到七成还是六成熟的时候，把大米捞出来放到笼屉上再蒸，这种米是比较松散的，然后再卖饭的时候非常好舀，大的食堂都这把做，我们家里当然不这样做了，所以把大米煮到七八成熟之后往后一捞，剩的这个米汤就叫白米汤，这就叫白饮。那么我们今天实际上就用白米粥的那个清汤就可以了。
用白饮和服方寸匕，所谓方寸匕，我们刚才说过了，是边长一寸的正方形的小药勺，这个药勺是平的，边长一寸的正方形的小药勺，它没有深度，它就是个平的，这个是一寸，一寸是2。3 厘米，取这个五苓散，取起来晃一晃不再掉了，就这么多，这个五苓散为什么要用白饮和服？有的注家说为了保胃气，和桂枝汤方后喝热粥的意义是一样的，实际上这么一点米汤你说能保多少胃气，主要的目的是把干燥的药材调成糊状以后便于吞服，大家要是不信的化，比如说这个干燥的药散你放到嘴里头再拿杯子喝水，你送不下去，你别说拿药散，你回去拿奶粉，你放到嘴里头，然后你拿杯子放到嘴里送一送看一看，所以这种干燥的散剂直接放到嘴里头是很难拿水冲服的，只有调成糊状才便于吞咽，因此说这里用白饮和服方寸匕主要的目的是便于吞咽，一天吃三次，你看，日三服，多饮暖水，汗出愈，吃了五苓散以后，要多喝一些热水，五苓散既有发汗的作用，又有利尿的效果，所以外疏内利，表里两解，“如法将息”， 象桂枝汤方后所说的那样来调养。
五苓散这张方子，在临床上是是一个促进膀胱气化利尿的一个很好的方子，那么我们也是经常用到的。
五苓散方证下面还有若干条文，我们没有谈完，等谈完以后我们在给这个方证做小节。
这节课就到这里，下课。
第20 讲 太阳蓄水证（2）太阳蓄水证概说
大家好，我们接着上次课，来谈五苓散的适应证，也就是太阳蓄水证的原文。
我们现在打开讲义第66 页，看原文的第72 条，“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。这是太阳表证，发汗后，也许是汗不得法，余邪未尽，导致了邪气循经入里，影响了膀胱的气化，膀胱气化不利，津液不能输布上承，因此出现了烦渴。因为它口渴，上面津液缺乏，所以它就相应的就出现了心烦，同时脉浮而数，这是表邪没有完全解除的表现，外有表邪，内有蓄水，因此用五苓散来治疗。
下面看第74 条，“中风发热，六七日不解而烦”。太阳中风证有发热，到了六七天没有好，出现了心烦这样的里证，“有表里证”。表证就是太阳表证，它的临床表现有前面的发热。里证呢？除了刚才提到的烦之外，还有“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”。之所以有渴欲饮水的这种里证，是因为膀胱气化不利，津液不能化生，津液不能输布上承。口渴就要喝水，但是这里有个什么特点呢？喝完水就吐水，仲景把这个证候叫作“水逆”。
命名它为水逆，从病机来说，是水邪上逆，因为下窍不利小便少，水邪上逆，使胃气上逆，结果导致了渴欲饮水，水入则吐。这个证候是因为水结所引起的，因此把它叫作水逆。
另外，从临床来看，这个证候呢，它是喝水时吐水，吃饭它不吐饭。正因为它是喝水吐水，所以从症状来说，也把它叫作水逆。这是五苓散证水邪上逆的时候，可以出现的一个临床表现，可以出现的一个症状。外有表邪，内有蓄水，所以治疗用五苓散，外疏内利，这也是非常好理解的。
下面看73 条和127 条。73 条说“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之”。127 条说，“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”。这两条原文，如果我们不通读《伤寒论》不了解茯苓甘草汤证的话，那么就不知道它这是怎么回事。什么汗出而渴的用五苓散，不渴的用茯苓甘草汤，什么小便利的是喝水多，心下悸，小便少的是苦里急。所以不大容易理解。
为了使大家能够很好的理解这两条原文，我们再引进一个新的病证，叫作胃虚水停证。这具胃虚水停证，是由于胃气虚，水停胃中，这是它的病机。它的成因是饮水过多，饮水过多所造成的。在什么情况下，饮水过多呢？是在患太阳表证期间。我们说人得了表证，得了感冒，适当多喝一些水，利于体内毒素的排泄，这是有好处的。但是什么东西都不能过头。本来得了太阳表证以后，正气抗邪于表，里气就相对的不足。这个时候，如果饮水太多，胃不能够很好地受纳和转输的话，就可能导致水停胃脘，成因就是这样。这也是127 条所说，“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”。这是喝水太多所造成的。那么它的主证是什么？一个是心下悸，这是水停胃脘以后，水停胃中以�
