郝万山讲伤寒论-第49部分
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药汗，是驱邪外出的。病理性的自汗出和用药之以后的汗出，它的作用是不一样的。
同样的道理，在桅子生姜豉汤中原来的这个这个呕吐是病理性的，吃了这个药后，正气驱邪外出，一鼓作气的这个呕吐是驱邪外出的表现，它和原来那个呕吐是不同的。
接着我们看第77 条，“发汗，若下之而烦热，胸中窒者，桅子豉汤主之。”用过汗法，用过下法，结果导致了余热留扰胸膈，出现了烦热，心烦是余热扰心的表证，这个热是余热未尽的特征，胸中窒是火郁胸中气机，出现了烦热这种表现，这个热是郁热内陷的表证，胸中热，是胸中郁热气机，他感到胸中窒闷不利，火郁胸中气机，胸中窒闷不利，在这种情况下依然用桅子豉汤清宣心中郁热，而不用加行气的药，你把火郁得到了宣泄，气机自然畅达。
第七十八条，“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，桅子豉汤主之”。这里他写到了具体病例，实际上《伤寒论》里的原文都是一条一条的病例。一个外感病五六天的时候，用了大的泻下的方法，“身热不去”是余邪未尽，“心中结痛”这是火郁心中气机，由气及血，然后导致了血脉不和或者说血络不和，所以就出现了心中结痛这样的临床表现，“未欲解”病没有好，那么治疗上怎么办呢？那是火郁气机，是留气积血所造成的，当然还是解决火郁，用桅子豉汤来治疗。所以在这里，既不用加行气的药，也不用加活血的药，就可以解决火郁心中的这种“心中结痛”的问题，所以我们今天遇到某些心绞痛的病人，如果遇到他他主诉胸膈中种疼痛而且有一种灼热的感觉的话，我们经常在这个方子里面加桅子，豆豉不怎么用，经常加桅子。桅子本身就有一种止痛的效果。所以在外伤科中，在烫伤中也经常用到桅子这个药，它有清热、止痛的效果。
接着往下看第79 条，“伤寒下后，心烦、腹满，卧起不安者，桅子厚朴汤主之。”这个“心烦”是余热流扰胸膈，郁热扰心。这个“腹满”是火热下扰，使腹部气机不畅。上面有心烦，下面有肚子胀，这两件事情都使病人感到难受，所以“卧起不安”，心烦也是碾转反侧、坐卧难宁，肚子胀也是使他碾转反侧、坐卧难宁，所以“心烦、腹满，卧起不安”这个时候仲景用了什么方法呢？桅子厚朴汤。用桅子来清心中的郁热，用厚朴和枳实来行气消满。我们注意到一个什么问题呢？这张方子里没有用豆豉。为什么没有用豆豉？豆豉是宣散的，是走上的。现在火热已经下扰，使腹部气机不畅了，所以他不用上行的，宣散的豆豉，用桅子来清热，用厚朴、枳实来行气消满。
以上我们谈到的是桅子豉汤的适应证的一部分内容，由于时间关系，我们虚烦证候这组证候还没有谈完，我们下次课再接着讲。我们下次课再给虚烦证做小结。
我们今天的课就到这里，谢谢大家。
第24 讲 邪热壅肺证、协热下利证
大家好，我们上课。
上次课的最后，我们谈到了栀子豉汤和栀子豉这一类方子的适应证，我们把这个证候叫虚烦证。之所以说它是虚烦，是说它是无形的热邪，留扰胸膈，蕴郁心胸。在《伤寒论》中，凡是邪气和有形的病理产物，象痰、水、瘀血、食积、虫积等等，这些有形的病理产物相结的时候，仲景习惯用实字。当邪气没有和有形病理产物相结的时候，仲景一般不用实字。不仅不用实字，有时还用虚字。这里所说的虚烦，就是指的无形的热邪留扰胸膈。
我们在上次课最后谈到胸中郁热下扰，出现了腹部气机不畅，病证上有虚烦、下有腹满，导致了病人卧起不安，治疗用栀子厚朴汤。这是第79条。我们下面接着往下看原文，等把栀子豉汤这类的方证谈完之后，我们再给它做小结。
请大家打开讲义第47 页，看原文第80 条。”伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之”。这个丸药是汉代流行的一种具有强烈泻下作用的成药。据考察，汉代流行的这种具有强烈泻下作用的成药，大体是两大类，一类是甘遂为主要成分的甘遂制剂，这类药适合于治疗腹水这类的病证。比方说，汉代由于寄生虫病的原因，可能引起肝硬化腹水的病人比较多，腹胀如鼓，痛苦难耐。在那种医疗条件下，没有更多的方法可以治疗，所以经常买一点含有甘遂制剂的具有泻下逐水功能的成药，一吃，大小便一通，不久这种肚子胀满的症状暂时得到缓解。以至于这个药被人们用得比较多，所以它才做成成药。另外一类呢，是以巴豆为主要成份的辛热的泻下的成药。汉代的时候，平均气温比现在要低一些，人们粗茶淡饭，饮食生冷是常见的事情，难免就导致寒积内滞，出现了梗阻。食物团性的寒邪凝滞的这种肠梗阻，也是腹胀如鼓、恶心呕吐，腑气不降。由于这种证候非常常见，所以也就有流行的一种泻下寒积的，以巴豆这种辛热泻下剂为主要成份的泻下药，这种丸药用的机会也就比较多，人们买完了一吃，大便一通，这种寒凝食滞的证候得到了缓解。所以汉代的丸药就两大类，一类是泻下逐水为主的，一类是辛热荡除寒积为主的，现在临床上这两类的证候非常少见，自然治疗这两类的成药就不会再流行。“伤寒”一个外感病，“医以丸药大下之”， 无论是巴豆制剂还是甘遂制剂，对一个外感表证来说，那都是不适合的。结果导致了表邪不解，余热留扰胸膈，出现了胸烦，同时脾气脾阳被伤，又出现了下利，余热不去，又出现了身热不去又有微烦，余热未尽，因为用过丸药，他下面又有下利不止，这就形成了上有热，下有寒，上热下寒的证候。上热表现了身热不去和心烦，下寒表现了大便溏泄。在这种情况下，单纯的清上热，就容易更伤脾阳伤脾气，单纯的温下寒，就容易助上焦的热，所以仲景采用了栀子甘姜汤清上温下，当然这个上和下是相对而言的，这个下实际是中焦，是脾胃，清上温下，清解胸中的热。温脾阳散脾寒，治疗虚寒性的下利，这是个典型的寒热并用的方子。
过去有一次给本科班的同学上课，课间的时候一个同学走到我跟前，他拿着两个半杯的水，一杯显然是热的，一杯显然是凉的，你看哪杯是热的，哪杯是凉的？他这话没说完，我就知道他要干什么。因为那天下课的时候正好讲到了栀子干姜汤，你是不是想把这两杯水倒在一块，问我这水是凉的还是热的。他说是。结果这一倒显然是温的。他说”干姜是热的，栀子是凉的”煮在一个锅里，那就温了，清热的药也不清了，温里的也不温里了。我说中药在人体内的作用，和简单的冷水热水相混合的物理作用是不一样的。中药它有性味，它有归经。可以说，大路朝天，各走半边。栀子是清三焦之热的，干姜专门是温脾阳散脾寒的，它们并行不悖。它和单纯的冷热相均衡成温水的物理效应完全不是一回事，它在体内各发挥各的作用。
一个病人明显的是热证，你给他开寒凉的，清热的药，这种大夫容易当。明显的是寒证，你给它开温里的清寒的药，这医生的方子也好开。问题是在临床实际上，有许多病人常常是寒热并见，虚实兼有，你根据他的具体的实际情况，开一个寒热并用，攻补兼施，特别符合这个病人情况的方子，这才算一个高明的医生。
在《伤寒论》中，寒热并用，攻补兼施的这种组方成就是很高的，所以我们要特别注意学习它，这种组方的思路，组方的方法，继承它这种组方的成就。
干姜和栀子同用，一个清上热，一个温下寒。这是我们遇到的寒热并用的第一张方子。
下面我们看第48 页的第81 条，“凡用栀子汤，病人久微溏者，不可与服之”。栀子豉汤这类的方子，包括我们前面已学的，栀子豉汤、栀子生姜豉汤，栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤等等，这些方子毕竟是以清热、寒凉为主，所以病人如果平素久微溏，平素就有脾阳虚，脾气虚，而大便稀溏的话，你再用栀子豉汤的时候，就”不可与服之”。（当然）它不是绝对的不可以服之，你要注意，你要慎重一些，谨慎一些。因为栀子豉汤这类的方子毕竟是清热的，偏于寒凉的，免得用它以后更伤脾阳，但是话又说回来，如果你的这个病人，平素就有脾阳虚的便溏，但是现在呢，他又正在患了余热留扰胸膈的虚烦证，那你怎么治疗呢？我想问大家，刚才我们讲的第80 条的那个栀子甘姜汤清上温下，就是一个很好的方子。所以久微溏，又有虚烦证的，那就有栀子干姜汤清上温下就可以了。
到此为止，我们把栀子豉汤在太阳病篇所涉及到的类方和它的适应证都谈完了。我们在这里给上述讲的这些条文作一个小结。这个证候叫虚烦。所以小结的题目就是虚烦证治，证是讲的证候特点，治是讲的治疗方法。
首先讲它的成因，太阳病汗吐下后，余热留扰胸膈，余热蕴郁心胸，就形成热郁胸膈证，这是讲它的成因。那么以下呢就是讲它的主证和主证具体的病机。郁热扰心，轻的就见到心烦不得眠，重的就会见到反复颠倒，心中懊恼。这在我们前面的原文中都提到了。它的病机，它的临床表现，大家都已经很清楚了。火郁气机，则兼见胸中窒，因为胸为气海，郁热留扰胸膈的话，它会影响胸中的气机，胸中气机不能畅达。那就会出现胸中室闷不通的一种感觉。气郁及血，因为气行则血行，气为血帅，所以气郁以后，可能会影响血液的运行。气郁及血，血络不和。那就可以兼见胸中结痛。心中实际上还是胸中，心中有一种结滞的、凝滞的、疼痛的感觉。余热留扰胸膈，余热未退，会伴见身热不去。刚才我们提到的就有身热不去，或者烦热，这是有热的征兆。为什么把这个证候叫做虚烦呢？名以虚烦。是说邪热没有和有形的病理产物相结，所以这个虚不是正气虚，它是热邪和有形的病理相结，仲景把它叫做实。它（虚烦）是和那个虚烦相对的。因此它的症状，“故其证当按之心下濡（RUAN）”，通那个柔软的软。以后我们再遇这个字时再进一步讲，在这里不读RU，它通软，读音和词义和柔软的软一样。因为它是热邪没有和有形的病理产物相结，所以这个地方按上去是柔软的，治以栀子豉汤，清宣郁热。这是虚烦证最主要的证候。
那么我们接着谈它的兼证。若火热伤气，而兼见少气者，这时候用什么方子呢？用栀子甘草豉汤，清宣郁热，兼以益气，这是一个加减方。若火热扰胃，这时候可以兼见呕吐者，用栀子生姜豉汤，清宣郁热，兼以和胃降逆，这又是一个加减方。若火热下扰，使腹部气机不畅，而见心烦腹满，卧起不安者，这个时候使用栀子厚朴汤，清热行气，宽中消满。最后还有一个加减方，若虚烦兼脾虚便溏者，这时候用栀子甘姜汤，清上温下。这样的话在太阳病篇，我们把涉及到的虚烦证的证治，包括它的加减方证就归纳这么多。
当然最后还有一句话，栀子豉汤的使用禁忌，凡是素体脾阳虚，中焦有寒而大便溏薄的，应当禁用或者慎用栀子豉汤一类的方剂。
栀子豉汤的适应证，我们到阳明病篇的时候还会谈到。到时候我们还会和太阳病篇的栀子豉汤的适应证的临床表现相联系。关于太阳辩证热证中的第一组证候我们就谈完了。
下面我们谈第二组证候，麻杏石甘汤证病候。在我们讲义的48 页，原文第63 条，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可以麻黄杏仁甘草石膏汤。”还有162 条“下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”这两条原文，文字描述差不多，只不过病的来路，一个汗后，一个下后。无论是汗后还是下后，现在它突出的表现主证是汗出而喘。对于见到一个汗出而喘的病人，你怎么样进行辩证、鉴别诊断？在《伤寒论》中，可以出现喘的方证，有麻黄汤适应证的无汗而喘，有小青龙汤适应证的水寒射肺的喘，这两个方证，它的特点不是汗出而喘，而是无汗而喘。首先63 条和162 条提出的主证，“汗出而喘”就排除了麻黄汤证，排除了小青龙汤证。
在《伤寒论》中可以出现喘的方证，还可以有桂枝加厚朴杏子汤证，那是中风兼喘。还可以有阳明里热，里实证。阳明里热里实迫肺，可以见到喘，阳明里热里实逼迫津液外越，可以出现汗出。现在我们遇到的第63条和162 条，是不是桂枝加厚朴杏子汤适应证的中风兼喘呢？这两条原文里头说“不可更行桂枝汤”，告诉你这不是中风兼喘。因此“不可更桂枝汤”这句话，它不是没有目的说的，而是非常有目的的，为了鉴别，为了除外桂枝加厚朴杏子汤适应证而说的。这是一个鉴别诊断的话。那么是不是阳明里热里实迫肺所造成的喘，因为这种喘也有汗出，它说“无大热者”，也不是没有目的而说的。它是说这里没有阳明里大热，没有阳明里大实。所以这两条短短的原文，把《伤寒论》中主要的喘证，全进行了鉴别，现在就剩下邪热壅肺的喘。由于热邪在肺，肺失宣降，肺气上逆，所以有喘。由于热邪在肺，里热逼迫津液，肺也是里，是脏腑。里热逼迫津液，所以有汗出。但是就临床实际情况来说，邪热壅肺的喘，它同样可以有高热。所以原文中的无大热，是说没有阳明里大热，阳明里大实，邪热壅肺的这种喘证不发热。当辨为邪热壅肺的时候，证候辨出来了，法随证立，就可以立法。立法就应当是清热宣肺平喘。用什么方子，麻黄杏仁甘草石膏汤。
麻杏石甘汤，是我们非常熟悉的一个治疗肺热作喘的名方。大家看方药组成，麻黄用了四两，这是几次治疗量呢？煮取二升，去滓，温服一升。它现在开的量是两次治疗量。麻黄四两，两次治疗量。一次用麻黄二两，30克。杏仁50 个是20 克，一次用10 克，甘草二两，
