郝万山讲伤寒论-第55部分
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小时就没有减轻的时候吗？他说即使偶尔有一点减轻，这种减轻也是微不足道的，那可能是我在看电视的时候，电视的故事情节太吸引人了，我暂时没有留意我的腹满，似乎有点减轻，但是这种减轻也是微不足道的，还有个特点就是按之痛，这就象《金贵要略》里所说的，“腹满按之痛为实，按之不痛为虚”，虚中夹实的腹满，也就是我
们现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满，它的特征是什么？它的特征是一般是上午轻下午重。上午轻下午重这符合什么呢？这符合时满时减的虚证的特征，它和腹满不减，减不足言的实证的特点是不一样的。可是重的时候，到了下午肚子胀的时候，不喜温按，拿热水袋捂一捂不管用，趴在枕头上趴一会，更胀了，甚至往枕头上一趴，他感到肚子痛，所以这又符合实证的特征，因此我们就把这种证侯，叫做虚中夹实的腹胀满。
对于腹满这个症状来说，有虚有实，虚和实就是对偶统一的，在这里又提出来一种中间状态，虚中夹实，所以可见临床上的疾病是复杂的，实证的腹满，在《伤寒论》中“腹满不减，减不足言，当下之，宜服大承气汤”我们将在阳明篇讲到。虚证的腹满“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自立益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之”我们将在太阴病篇里讨论。我们现在讨论的就是虚中夹实的腹满，它具备有上午比较轻，下午重，尤其是傍晚前后比较重，到了傍晚前后，肚子胀满，叩之如鼓，甚至晚饭都吃不下去，第二天睡一宿觉，早晨起来肚子又瘪瘪的，这就是虚中夹实的腹满，那么为什么这种证侯，大都是上午轻，下午重，因为脾虚运化机能低下，起码夜间人们都不吃饭，脾阳、脾气得到了一点修复，而且早晨吃得一般比较少，对脾的负担不重，而且自然界上午的阳气开始逐渐生发，所以脾阳得到自然界阳气的这种支持，所以上午没有问题。中午又吃了一顿饭，到了下午随着自然界阳气的衰退，脾阳、脾气得不到自然界阳气的资助，尤其是到了傍晚前后，阴气逐渐转盛，而人又经过了白天的一天的操劳，所以这个时候，运化失司，痰湿内阻，气机壅滞的症状就更加突出，到了傍晚前后，腹部胀满，叩之如鼓，饮食不下，这正是虚中夹实的这种腹满的临床特征。舌象一般来说，舌比较胖，边有齿痕，这是脾阳虚、脾气虚的一种特征，舌也比较淡，苔比较厚腻，在《伤寒论》中讲舌苔的地方不是太多。我们从临床观察来说，这种病人苔比较厚腻，这正提示了痰湿内盛、壅滞气机的一种表现，治疗的方子是：厚朴生姜半夏甘草人参汤，我们简称是厚姜半甘参汤，看它的药物组成：厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二两，人参一两，以水一斗，就是2000 毫升，煮取三升，留下600 毫升，每次服一升就是每次喝200 毫升，日三服。因此上述的量是三次治疗量，这样的话，我们折算一下，张仲景的每味药的一次治疗量是多少？厚朴是40克（半斤不是125克吗）分三次一次是40 克，厚朴一次量是40g，生姜一次量是40 克。半夏，我们拿100 毫升（它是半升嘛）100毫升的半夏称完了，然后除以三，我在这里写的是20 克，甘草一次量是10 克，人参一次量只有5 克。
以前我在我们附属医院做住院医生的时候，我管的一个病人，这个病本身是比较少见的病，它叫阵发性睡眠性血红蛋白尿，这种病人本身红细胞的细胞膜有生理缺陷，到了一定年龄发病的时候，这个细胞膜在血液内酸度增高的时候，它就自然破坏，红细胞的细胞膜破坏以后，这个红细胞中的血红蛋白，就释放入血液中，所以第二天早晨起来一看，这个病人她自己看到眼睛怎么黄了，脸也黄了，撒出的尿象酱油汤子一样，所以她就认为是得了急性黄疸型肝炎。首先到我们医院急诊室看，我们急诊室的医生一看说；“老太太，你是肝炎，你不用在我们这看，你赶快到第一传染病医院。”就是我们现在的地坛医院，她就到地坛医院去了，地坛医院的急诊科也是年轻医生，一看她是黄疸，说你先住院吧，住完院以后咱们再化验，没想到住了院，第二天化验结果出来了，她不是黄疸性肝炎，肝功能正常，而是个溶血性黄疸，就把她诊断成阵发性睡眠性血红蛋白尿。他的机理我刚才说过了，这种人天生的红细胞的细胞膜有生理缺陷，在血液内酸度增高的时候，到了一定的年龄就会发病，在血液内酸度增高的时候，红细胞的细胞膜破坏，血红素释放入血液，就出现这种溶血性黄疸的表现，什么情况下血液内的酸度会高呢？特别在睡眠状态下，血液的二氧化碳增高，当然她的酸度就会增高，所以她睡觉以后第二天早晨起来，发现全身黄染，尿象酱油汤子一样。等化验结果出来了，这个人当时有四十多岁，不到50 岁，一个女同志，她特别热心，因为她觉的别的黄疸性肝炎的病人或者呕吐，或者恶心，或者乏力，躺在床上就好像没有精神动，她觉得她还有精神，又是给这个病人端水，又是给那个病人倒茶，又是给这个病人送饭，这都是同病相怜，都是同室的病友。但第二天傍晚医生告诉她，说你不是黄疸肝炎，你这个病没有传染性，她一听觉得原来我不传染别人，那别人传染我怎么办？
所有的东西一概不收拾，就又跑到我们医院去了，那天晚上就是到我们医院以后，到我们急诊室，我们又是一个年轻的大夫，但不是头两天那个了，一看她这么黄染，说你别来我们这儿，我们这是普通的医院，你应该到传染病医院。她说小伙子，别害怕。我不是传染性肝炎，就往我们的大夫跟前凑，大夫就直往后退，那个大夫给我讲得很有意思，说你看看我这是什么病？我这是阵发性睡眠性血红蛋白尿，能不能在你们这里住院？这个大夫一看，第一传染病医院的诊断，正好我那天晚上在病房值班，所以给我打电话，说：郝老师，你看你们那里能不能收这个病人？我下急诊室里一看，我说：好，这个病很少见，我们就收，就把她收近来了，其实叫人家老太太人家那时还不到50 岁，就把她收到医院了。这个病，因为她有溶血，她就有贫血，但是我们给她输血，又不能够一次大量的输，你想想给她输血之后，用了别人的血液，用了别人的血清，更容易引发溶血，所以每次少量的输一点儿，过几天再输一点，这是一种输血的治疗。然后我们用了中药的治疗，也用了西药的一些治疗，试图改变她体内的酸碱度。治疗了一个阶段以后，溶血控制了，血色素也上去了，精神也不错了，我早晨查房的时候，她说都挺好，我说那你是不是准备出院？每天我到了下午下班的时候，总要到病房巡视一遍，等我下午下班，再巡视的时候，走到她床跟前，她又把衣服掀起来，拍这个肚子，鼓的圆圆的，说：“郝大夫，一敲梆梆的响，你什么时候把我这个肚子胀再给我治治，然后我肚子不胀了，我就出院了。”我说行呀，我给你治治，她说我这个肚子胀是怎么回事？我说我早晨查房你怎么不说呢？我的医嘱都开出去了，她说我早晨不胀，上午也不胀，就到了傍晚的前后会胀，我说那我知道了，你是脾虚，你看她有贫血吧，伸出来的舌头胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的，我说你是脾虚，运化机能低下，所以那痰湿内生，湿邪阻滞，气机不畅，因此就出现了这种肚子胀，我说你是个虚中夹实，我还真有办法治疗你这个虚中夹实。她说那你给我开方子吧，治好了我的肚子胀，我就出院了，那个时候我们要求病房有周转率，所以我盼着她快一点出院，我回去之后就开厚姜半甘参汤，可是那个时候的厚朴这个药特别缺，如果向我们年轻大夫，你要开上10 克，再开上7 付药，药房的老师傅就说，别让年轻大夫把厚朴给浪费掉，咱有钢用在刀刃上，老大夫开厚朴，你开多少我都有，年轻大夫要开每付药10g 的话，他就觉地你要吃7 付药，你就浪费了70 克厚朴，药房里的老师傅特别心痛，那他就会说没有，所以我只能开6 克，开6 克每回都有，开10 克他就把方子给打回来说没有，6 克厚朴，生姜我不是不爱吃姜嘛，怪辣的，所以我也考虑到这个药的口感，生姜3 片半夏大概是写了10 克，这是个常用量，因为我考虑到她过去是一个溶血性黄疸，脾虚是明显存在的，党参用了20 克，甘草大概用了6…10 克，我现在记不清楚。这个方子开出去以后，一两天没什么反应，到了第三天上午，早晨我去查房去，（她）说郝大夫，你开的那个药，我已经吃上了，你开的那个药真厉害！我心里很高兴，以为疗效很好，可原来每天晚上还能吃一小碗粥，自从吃了你那个药以后，我昨天晚上连这一碗粥也给节约了，我说你再说一遍，她说“我昨天晚上胀得更厉害了，吃了你的药，原来我还能吃一碗粥，结果昨天晚上连这一碗粥也不能吃了，你说的挺好，说我是什么虚中夹实，怎么用起方来不是这么一回事？我说我用方没有问题，怎么会症状更加重呢？我说我去问问我的老师吧？那个时候刚毕业很年轻，也不怕别人笑话，她说你快请教请教老大夫，看这是怎么回事？我就拿着这个病历，拿着我开的方子，去请教胡希恕老师。胡老那个时候也是我们东直门医院特别善于用经方的一个老前辈，我想在坐的有好多人都知道他，胡希恕老师，我去问他的时候，他一看我这个病历介绍，他呵呵笑了，他说你的辨证很对，可你的药方子，药也很对，但药量没有把握好，我说：老师，我怎么药量没有把握好呀？他说你还记得《伤寒论》原来的那个厚姜半甘参汤的药物的药量吗？我说老师我不记得了，能记住药物的组成，我自己觉得很满足了，老师说：厚朴半斤姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真，”其实在这之前我根本不会背这个方歌。我说老师你说慢点，我记下来，从那儿我就把这个方歌记下来了。厚朴半斤，姜半斤，量很重，一参二草也须分，人参只有一份，而厚朴、生姜却是8 份，剂量比例不是显而易见吗？我把剂量比例给颠倒过来了，补气的药党参用了20 克，甘草用了6 克，而厚朴、生姜只用了6 克。胡老说你怎么用这么少的生姜、厚朴？我说，老师呀，我如果开厚朴10 克，开上10 克药，药房的老师傅特心疼这个厚朴，怕我不会用，所以他说没有，不给我拿药。他说，来，我给你签字，咱们厚朴用到20 克，胡老签字药房的师傅就给。那真是这样，那个时候我可知道，药房的师傅怕年轻人不会用这个药，给浪费掉，当然也可以说他有点势利眼。我说生姜用多少？胡老说生姜用15 克，我说会不会太辣？胡老也是这么说，你是给她做饭，你是给她配药？所以生姜用15 克，党参改成6 克，把甘草改成6 克，半夏用了15 克，就这么一个方子。我说我现在请教了胡老师了，给这个病人说，还是我这5 个药，剂量调了调，这个病人将信将疑，那就吃吧，第一天没有明显的效果，第二天、第三天肚子越来越不胀，肚子胀的程度越来越来轻，吃了7 付药，晚上肚子就不胀了，她特别高兴，她说我肚子不胀了，那我要出院了。她那个时候是四五十岁，我那个时候二十来岁，她把我当成小孩儿，她说郝大夫，还要好好向胡大夫学习。所以这个剂量的比例给我极深的印象，而这个病人也给我极深的印象，我现在还记得她的名字，记的她的样子，所以厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞，虚中夹实腹满的一张很好的方子。我们在使用它的时候，要特别注意它的剂量比例，因此后世医家说：这张方子是补三消七之法，而用于治疗什么呢？治疗虚三实七之证。有一天一个同学说，“郝老师，我听了你这个讲课之后，我用厚姜半甘参汤治疗肚子胀，结果用了好常时间多没有效，你说是怎么回事？我说这个人是谁？这个人是我（学生），我说你是什么地方胀？他说这胀，我说这是肚子吗？这是胃呀！他把胃当肚子胀，我说治胃不应用厚姜半甘参汤，应当用《金贵要略》的橘枳姜汤，我说你现在没有用治胃胀的药，你用的是治肚子胀的药，当然没有效了，所以我们要区别清楚，胃脘胀满，厚姜半甘参汤效果不好，厚姜半甘参汤治疗的就是脐周胀满，大腹胀满，因为脾主大腹吗，所以他治疗的是脾虚腹胀，而不是胃虚腹胀，这个我们要区别清楚。
脾虚证的第二个证侯是气血两虚，心脏失养证，也就是我们下面将要谈到的，第102 条小建中汤的适应证，“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。一个外感病，病程已经两三天，在这里没有提到用过什么误治，没有误治，结果就出现了心中悸而烦，这是怎么回事？这是这个病人平素气血两虚，在平常情况下，没有明显的表现出，突出的不舒服的症状。我们经常有这种情况，平素气血不足，就是说体力、精力和正常的别的人相比有点不足，但是没有什么特别的症状，可是一旦得了外感病以后，得了伤寒病以后，由于正气抗邪于表，里气就更加虚衰，所以心脏失养的这个症状，就在得外感病两三天以后突出的表现出来了。心脏失养就心悸，心神失养就心烦，气血两虚，心脏失养则心悸，心神失养则心烦，所以就出现了心中悸而烦，这就是一个典型的虚人外感，是气血阴阳两虚，气血阴阳两虚。虚人外感我们在治疗上是怎么样的原则呢？前几次课我们曾经提到，“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”这种虚人外感只能用小建中汤，温中补虚、益气养血，温中补虚、益气养血。小建中汤这张方子，是桂枝汤倍用芍药再加饴糖所组成，桂枝汤倍用芍药再加饴糖所组成，“上六味，以水七升，煮取三升去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服”所以他所开的这个量是三次治疗量，我们有折合成今
