郝万山讲伤寒论-第85部分
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214 条，“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。” 谵语发潮热应当是典型的大承气汤的适应证，因为发潮热本身提示了阳明热邪和糟粕相结，热邪内收、内敛、内聚，所以它才日晡所发潮热，但是大承气汤的适应证，应该是脉沉实，现在脉滑而疾，脉滑而疾说明热邪敛结的程度并不重，因此这一条症状像大承气汤的适应证，但脉不像，仲景为了慎重起见，就用小承气汤来试试，“因与承气汤一升”，“因”就是“就”，就给他用一升小承气汤，为什么在这里提出一升呢，我们看看前面小承气汤一次量吃多少。
讲义的109 页，原文213 条的小承气汤方下“上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。”那一升二合，分两次吃，一次是多少呢，是六合，所以通常情况下一次只吃六合，“初服当更衣”，吃了第一次应当有大便，“不尔者尽饮之”，如果吃了第一次没有大便的话，就把剩下的吃完，“若更衣者，勿服之”，如果已经大便了，那就不要再吃第二次了。所以通常情况下小承气汤一次只喝六合，可是我们接着说214条，它却说“小承气汤主之，因与承气汤一升”。吃多少呢？一次要吃一升小承气汤，比通常的那个六合要接近多一倍，这叫一方二法。一个方子在服用量上有多少的区别，为什么要增加这个量呢，因为这个病，谵语发潮热像大承气汤证，只不过因为它脉滑而疾，而不是沉实的，就是脉象不像，仲景为了慎重起见，不用大承气汤，而用小承气汤，但是毕竟病情比较严重，就把小承气汤的量给增加了。
我们这次研究生入学考试，不知道谁出的题，其中有一道题是谈谈小承气汤一方二法的方法，好多考试的人就不知道说的是什么意思，根本就没有理解这道题。所谓一方二法，就是小承气汤的一个方子在服用是有两种方法，一种是通常的剂量，一次服六合，一种是特殊的剂量，一次服一升。
我们接着看，“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。”那么吃完这个药以后，听到肚子有咕噜咕噜响，甚至有排气，大便没有下来，那你再给他吃一升。“明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不要更与承气汤也。”如果大便通了以后，第二天又出现了不大便，这时候脉象出现了一些涩像，提示了这个继发性的不大便，它不是燥热阻结，而是阴液不足，所以张仲景说这是里虚。那么这种不大便，用通腑的方法是不能够解决问题的，用通腑的方法是比较难以解决问题的，“不可更与承气汤”，更就是再，不能够再给他用承气汤来攻下了。中间说的一句话，“若不转气者，勿更与之”，如果吃完小承气汤，什么动静也没有，那你不要再给他了。吃完小承气汤胃肠什么反应也没有，没有转气，那么古人或者说前代的注家是怎么解释这个问题的呢。前代的注家是这样说的，说吃完小承气汤以后，肠道得以运转，燥屎得以松动，他认为有燥屎，燥屎得以松动，所以旁边就有气下去了，有转气就说明有燥屎，有燥屎就可以有郁气，只不过呢，这个症状比较重，用上小承气汤以后呢，把燥屎推动，郁气得以排泻，出现了排气，如果燥屎没有下来的话，你接着再给他吃小承气汤，说不转屎气就说明他没有燥屎，说明他没有郁气，没有燥屎，那就当然不要用下法了。
可是我在想我们一个正常的人，吃完小承气汤会怎么样？会不会转气？肯定是连气带粪便一块下来了。一个正常的人有燥屎吗？因为它的前提是说有燥屎的才转气，没燥屎的不转气，我们正常的人没有燥屎，照样可以转气。所以我对这一点的解释一直感到不能够理解。
我在想仲景遇到的是一个什么样的病人呢？很可能他遇到的是一个肠麻痹的病人，只有肠麻痹的病人对泻下药才没有反应。肠麻痹很可能是各种各样的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于毒素，细菌毒素或者病毒毒素的刺激导致的肠麻痹，或者就是一个麻痹性肠梗阻，这个时候你用承气汤，当然他没有反应。如果你再硬性的攻下的话，也有可能造成肠穿孔，所以仲景可能遇到过这样的不转气，没有反应，然后硬攻造成了肠穿孔的严重后果，所以他才写下这么一条。我的这个意思只供大家参考，所以大家今后结合临床看看，因为我觉得一个正常的人并没有燥屎，吃了小承气汤以后同样可以转气。
250 条，“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之则愈。”这就是，这个病是个太阳病，在治疗的过程中伤了津液，津伤化燥，邪气入里，燥热相结出现了阳明腑实证，里热盛不盛呢？不是特别盛，微烦，提示了有里热，但是这个热并不盛，只不过里热逼迫津液偏渗，导致了小便数，小便次数多，量也多，结果就造成了大便硬，所以“大便因硬者”，大便就造成了硬结，这个时候以通便为主，用小承气汤。
好了，小承气汤适应证的原文，我们在这里也就谈完了。
大承气汤适应证的原文比较多，先看222 条，“二阳并病，太阳证罢”， 他说得很清楚，什么叫并病呢，一经证候未罢又出现了另一个阴经证候，现在是太阳的证候未罢，又出现了阳明的证候，它叫二阳并病，但是他看到这个病人太阳证已经罢了，太阳证已经消失了，“但发潮热”，只是发潮热，这是阳明里实热邪内敛之后，发热的特征，阳明里实，邪热和糟粕相结，热邪内收、内敛，所以它就不像白虎加人参汤的适应证热邪弥散，24 小时处于一个热结在里、表里俱热的状态；它也不像调胃承气汤适应证热邪刚刚和糟粕相结，那个热呢还是比较弥散的，所以24 小时里热炽盛，蒸蒸发热；而大承气汤适应证是热邪内收、内敛，所以只是出现了日晡所发潮热，“手足漐漐然汗出”就是手脚出微汗，出小汗，漐漐然汗出是小汗出，这是因为热盛伤津、津液不足，汗源不足，所以全身的汗出就减少，只不过阳明主四肢，阳明里热逼迫津液外越而见到了手脚出小汗，出微汗。“大便难而谵语者”，大便难是大便燥结的表现，求之不得谓之难，解不出来，谵语是阳明燥热上扰心神的表现。
这样一个证候，热和实都具备，“下之则愈，宜大承气汤”，可以考虑用大承气汤。大承气汤这张方子，“上四味，以水一斗，先煮二物”， 枳实、厚朴先煮，“去滓，内大黄”，大黄后下，“更煮取二升”，再去掉药渣滓，“内芒硝，更上微火一两沸”，芒硝很容易溶解于水，不用多煮，放上去之后，在火上开上一两开就可以了。“分温再服”，就是分两次吃，“得下，余勿服”，如果大便通了，就不要再吃了。所以这张方子，大黄是后下的，起到泻热通便的作用。
大承气汤适应证的原文，我们这节课讲不完了，由于时间已经到了，我们这节课就到这里。下课以后，大家结合三承气汤适应证鉴别比较表，再回去复习一下有关三承气汤适应证的原文，看看能不能够把这三个承气汤应用的关键问题抓住，今后学会使用它。
今天的课就到这儿，谢谢大家。
第43 讲 阳明腑实证（3）、脾约证
大家好，我们上课。
我们上次课以表解的方式跟大家作了三承气汤的鉴别比较，随后呢我们又跟大家学习了调胃承气汤适应证的原文，小承气汤适应证的原文，最后谈到了大承气汤适应证的一条原文，我们接着上次课往下看大承气汤适应证的原文。
请大家打开讲义111 页，看倒数第二行，“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床、惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发潮热、谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。” 这是第212 条的内容。
伤寒是一个外感病，或者用过吐法，或者用过下法以后，病没有好。这个“不解”不是指的太阳表证没解，而是指的这个病没有好。
下面见到一些什么样的症状呢，“不大便五六日，上至十余日”，这就提示了有阳明里实的症状之一。“日晡所发潮热”，这个症状我们已经多次解释过了，这是阳明燥热内盛，热邪内敛，在平常情况下不能够发出来，所以平常可能不发热或者发烧比较低，在下午3 点到5 点的时候，古人把它叫作日晡，“所”呢是指前后左右，在日晡前后也就是申时前后，定时的发热，像江河湖海的涨潮退潮一样，所以把它叫做潮热。就因为这个时候，阳明经的阳气最旺盛，正邪斗争最激烈，所以发烧就比较高，因为这是里热证，不存在着寒邪伤表阳，温煦失司的问题，所以它不恶寒，不仅不恶寒，还可能反恶热。
“独语如见鬼状”，这就是谵语。“若剧者，发则不识人”，这正是热盛神昏的表现，或者后世温病学家所说的热陷心包的特征。“发则不识人”是热盛神昏。“循衣摸床、惕而不安”，“循衣摸床”是热盛伤津，津竭正衰，津液耗伤之后正气虚衰的一种表现，出现了一种热盛躁扰不宁的特征。“惕而不安”是精神失养。“微喘”是阳明里实迫肺，肺气上逆。“直视”是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采，这是阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现。
下面呢“脉弦者生，涩者死”，这个弦和涩是相对应的，涩脉提示了真阴已经耗竭，所以预后不良，脉还能够弦而不是涩，那提示了真阴还没有耗伤，所以它的预后还可能会好。“微者”就是证候轻一些的，“但发热谵语者”，只是有发潮热有谵语的，那就用大承气汤来治疗，严重的他认为用大承气汤治疗，它的疗效就可能把握不大，所以严重的，他没有说用大承气汤来治疗，他只是说阳明腑实证轻一些的，只是发潮热和谵语的用大承气汤来治疗。“若一服利，则止后服”，只要吃了一次，大便通了，那就是中病即止不可泻下过头。
我们讲义上在这个条文里头附了一个参考资料，参考资料有一个医案记录2，就是112 页，我们读一下这段原文，“江××，男，28 岁，农民，于1961 年9 月16 日初诊，突发腹痛腹胀，呕吐已一天，不发热，不恶寒，不能食，腹胀痛拒按，西医协助会诊，肠鸣音亢进，可闻到气过水声，腹部透视，中腹有两处较大液平，结肠充气，白细胞12000/mm3，中性70％，印象：肠梗阻，建议先服中药，舌苔黄厚，脉沉滑有力，二日未解大便，小便短赤，阳明腑气不通，可下之。下面用的这个方子，基本上是大柴胡汤加味，我正在想问大家，这个病例放在这里，这个病例能诊断为阳明腑实证不能？我们有同学说了，不能诊断为阳明腑实证，为什么？它没有全身热盛的证候，所以这个单纯性肠梗阻，充其量你只能诊断为它是个杂病的实证的腹满，所以要举典型的阳明腑实证的病例的话，你不能举它，这只能是大承气汤另外的适应证。这是大承气汤可以用于治疗单纯性肠梗阻，单纯性肠梗阻它属于杂病，它不属于热证，所以不能够诊断为阳明腑实证。
这之所以读这个病例就是提醒大家，不要把肠梗阻当成阳明腑实证，因为它没有全身毒热的症状。当然另外一种情况例外，就是那个绞窄性肠梗阻，伴有肠壁血液循环障碍的，甚至伴有肠壁坏死，已经有了全身中毒症状了，那个时候你可以诊断为阳明腑实证，当然那个时候已经不能够用下法了，肠壁已经坏死了，泻下就会导致肠穿孔，那就会导致死亡，后面张仲景会说，肠梗阻都是以呕吐为主要表现的一个症状，除了腹满、腹痛以外，以呕吐为主要表现的，所以后面张仲景会说，“其人呕多，虽有阳明病，不可下”，那就是指的刚才这种绞窄性肠梗阻，肠壁循环障碍，甚至伴有肠壁坏死，已经有了发烧，可以诊断为阳明腑实证，但是因为它有明显的呕吐，不能够用下法。
这是后话，我们以后再谈。
下面看第241 条，“大下后，六七日不大便”，不大便，这是一个症状，“烦不解”，这是有里热，“腹满痛”这是有里实热，“此有燥屎也”， 这就是有燥屎。可见张仲景诊断有燥屎，他的根据是什么？他的根据是症状，有不大便、有烦不解、有腹满痛，这就是有燥屎，因此燥屎这个词，看起来它不是指的说，张仲景有透视功能，直接看到了这个人肠管里有屎球，不是这个意思，而是他通过症状判断，这就是燥热阻结的比较重了。为什么下后还有燥屎，这是因为，“所以然者，本有宿食故也”， 之所以有这样的情况，是因为病人原来有食积内停，现在又得了阳明腑实证，泻了一次之后，它的实邪没有完全排泄干净，所以下后不解可以再下。
前面说“若一服利，则止后服”，这是常规的情况，吃了一次药，大便通了，症状都缓解了，当然后面就不要再吃了。这里说下后可以再下，是因为它症状没有缓解，下后仍然有不大便，仍然有烦不解、仍然有腹满痛。
汗后可以再汗，下后可以再下，和那个“得汗后，止后服”和这个“得下后，止后服”完全是根据具体情况下具体处理的�
