郝万山讲伤寒论-第89部分
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这个病人手足濈然汗出就是那么明显，所以我们在临床上见到手、脚汗出如流水连绵不断的话，这一般是有阳明腑实证的存在，张仲景以此作为一个辨证的指标，那他是从临床得来的。
“若汗多”，这个汗多是阳明里热，“微发热恶寒者，外末解也”。这个的微发热恶寒，显然不是刚才所说的有潮热。因为有潮热你才可以攻里，现在不是潮热而是微发热恶寒，这是外未解也，因此特别强调“其热不潮，末可与承气汤”，如果这个发热不是潮热的话，那你不要给他用大承气汤。“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。” 没有潮热这个症状，但又有腹大满不通的这种临床实证的特征，这个时候怎么办呢？不要用大承气，用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提示了毒热盛，腹大满不通提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气，大承气既泻热又通腑。没有潮热的，只是腹大满不通的，用小承气汤，以通便为主，不以泻热为主。这样的话，大、小承气汤的区别就非常明确了。
第209 条，“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤。”这个大便微鞕的“微”字，后世医家很多认为是衍文，衍文就是说是多出来的文字。应当大便硬才可以用大承气汤，为什么微鞕就可以用大承气汤呢？所以这个“微”字可能是多出来的，我们也这样来解释。“不鞕者，不可与之。”如果大便不硬的话，尽管有潮热也不可以用。
我们到少阳病篇会提到，就是前面虽然强调了有潮热才可以用大承气汤，那是在大便硬，再有腹部实证体征的这种前提下，见到潮热，那你用大承气就比较放心。如果单有潮热而没有大便硬，那还是不能用大承气。我们到少阳病篇就会提到，说“阳明病，有潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。”那个阳明病，为什么说他是阳明病呢？他有潮热。可看他大便，大便是溏薄的，他没有大便硬，没有阳明燥结，没有那种腑气不畅的表现。看看小便呢，也没有小便数多，而是小便自可，小便正常，又有胸胁满不去这样的少阳病的特征，所以这种潮热充其量仅是阳明的郁热，我们的讲义把它放到少阳病篇里了，就用小柴胡通过和解少阳，畅达枢机的方法，来疏解阳明的这种郁热所造成的潮热。
所以虽然我们像208 条强调了“其热不潮，不可与承气汤”，那是在大便硬，有腹部实证表现的前提下说的。209 就进一步补充说，虽然有潮热，大便不硬的话，你还是不可用大承气。下面接着说“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。”如果有六七天不大便，怕有燥屎的话，你又觉得心中无数，这个时候怎么办？不要贸然使用大承气汤而先给他用小承气汤。吃完小承气汤以后，有转矢气的，也就是有排气的，“此有燥屎，乃可攻之。不转矢气，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕（yǔe）。”所以后世医家就认为，能够转矢气，说明阳明有郁气；阳明有郁气，说明有燥屎阻滞，只要用小承气汤了，推动了这个燥屎，然后郁气得到了排泄，然后转矢气，如果燥屎不下，你接着用小承气汤来攻就可以了，后世医家是这样认识的。
我上次在讲这个问题的时候，我说一个正常的人是没有燥屎的，也没有郁气，吃完小承气汤，难道就不转矢气吗？我看吃完小承气汤连大便带气体都能够排的出来，所以我们对这个解释就要仔细地想一想。仲景是怎么解释不转矢气的呢，仲景说这是“初头硬，后必溏”。“初头硬，后必溏”的人如果按照我们今天所说的一般的脾虚解释的话，难道用完小承气汤以后，他的大便能不下来吗，只是排个气，大便不下来吗？一个脾虚，“初头硬，后必溏”的人用完小承气汤以后，那肯定是大便全拉下来了。所以我觉得，单纯从脾虚的角度来解释也不是太完善的。我想这个病人可能是麻痹性肠梗阻，用小承气根本就没有反应，等以后这种肠麻痹恢复了，大便才会出现初头硬，后必溏的这种表现。所以在临床上，如果有麻痹性肠梗阻这种特征的，我们要特别慎用下法。
“欲饮水者，与水则哕（yǔe）”，只有麻痹性肠梗阻腑气不畅，你给他喝水之后，由于水饮的刺激，才能够导致膈肌的痉挛。麻痹性肠梗阻的病人好多都有呃逆啊。在《伤寒论》中的这个“哕（yǔe）“字，是指的呃逆，呃逆在中医的书上也叫呃忒（te），就是我们今天所说的膈肌痉挛。这个呃字到宋代以后，它的词义发生了变化，宋以后这是指干呕，所以我们现代汉语中的干哕（yǔe），是指干呕，不是指膈肌痉挛。当我们读《伤寒论》的时候，读《脉经》的时候，读《千金要方》的时候，读《外台秘要》的时候，遇到这个“哕（yǔe）”字都是指的膈肌痉挛。但我们读宋代以后的书看到这个哕（yǔe）字，大多是指的干呕。词义的这种变化，我们应当特别留意，
“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。”如果吃完泻下药，胃肠没有任何动静，你就千万不要再攻了。“其后发热”是指的大便通后，又出现了发热，又出现了大便硬。当然，泻后，余热未尽，津液已伤，大便可以再硬。当然这种大便硬，因为他已经用过一次下法了，余留的邪气不是特别重，那你就用小承气汤，小剂量的来通一下大便就可以了，千万不能够再用大承气汤。所以这两条实际上都是在讲大、小承气汤的鉴别应用，下去以后大家再好好看看这两条原文，再看看注家的说法，我总觉得这两条在有些地方，特别是转矢气、不转矢气的问题，注家的解释总是不特别理想的，我们应当结合临床来看，而我讲的这个看法呢，我自己也不是很满意的。我在我们的教学开头就说过，每一次教学呢都留下了一些遗憾，所以有些解释不理想的地方，我总是觉得遗憾。
下面看251 和203 条，这二条讲的是大便和小便的关系。
先看251，“得病二三日，脉弱”是正虚，“无太阳柴胡证”是说没有太阳表证，没有少阳半表半里证。“烦燥，心下硬”这是有里热的一种表现，但不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位在绕脐痛。腹满痛，腹胀满，腹大满不通，这里的心下硬不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位是腹满痛，腹胀满，腹大满不通，这里有心下硬，这是一个典型的阳明腑实证的病位。“至四五日，虽能食”，大承气的适应证是不能食的，这里能食就不是大承气证，“以小承气少少与，微和之，令小安”，他有烦燥，他有里实的一个表现，你这个时候症状不典型，不要贸然使用大承气汤，所以用小剂量的小承气试试看。“至六日，与承气汤一升”，发现用完小承气汤以后，病情没有什么特殊的恶化或者新的变化，但是大便还没有下来，那到了第六天的时候，你再给他把小承气汤的量加到一升，前面的“少少与”是小剂量的，现在加到一升，是大剂量的。
下面是讲小便和大便的关系，“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。”这是说明什么呢？如果有五六天不大便，小便不是量多，而是量少。说明这是运化失司，水谷不分。小便量少，那水在什么地方？肯定在肠道。既然在肠道，为什么不大便溏反而出现不大便呢？那就是初头硬，后必溏。所以这种情况，尿少而不大便。又没有其它伤津液的途径。这个时候千万不要盲目的去攻下。“须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气。”所以你只要看到小便是多的，这就提示了津液偏渗，津液不能还入胃肠道，再加上有全身的那些毒热症状，再加上有腹部的实证表现，这就可以用下法。
我们前面提到了手足濈然汗出的可用大承气。这里提到小便利，小便量多的可用大承气。这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越、或者偏渗的两种表现。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》有这样一句话说“小便数多知便硬”。有阳明腑实的症状，是不是大便已经成硬了？小便量多那就知道大便已经硬了，那就可以用大承气。有阳明腑实的其它症状，看到了手足濈然汗出了，那也提示了阳明燥热已成，那就可以用大承气。
接着我们看203 条，“阳明病，本自汗出，医更重发汗。”阳明病，反多汗，原本它是自汗出的，医生呢，“更”就是“又”，又用了发汗的方法，当然发烧已经退了，所以说“病已差”，发烧已经退了，“尚微烦不了了者，此必大便硬故也。”这个时候还有些身上不爽快，身上不清爽的一种症状特征，这一定是大便干燥的缘故，他已经没有发烧了，为什么大便干燥呢？“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。”这是因为原来就有汗出，你又用了发汗这些方法，烧虽然退了，这时津液已经伤了，才造成了胃肠道的干燥，所以大便才硬结。这个时候你是用下法呢还是等他机体的自我康复机能恢复，大便自行外排呢？“当问其小便日几行”， 这个时候你就观察他的小便的次数，“若本小便日三四行”，原来小便一天三四次，“今日再行”，今天呢只有两次，“故知大使不久出”，你就不要用泻下药了，这个大便不久会自己排出。“今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”凭什么知道大便它自己会排出来呢，因为小便次数由三四次减少到两次，这一二天也没有继续伤津液的途径，烧已经退了，也没有用发汗，也没有用泻下，没有伤津液的途径，凭空小便由三四次减少到两次呢？那是机体的自我调节，把津液都还入胃肠道了，所以尿就少了。因此《医宗金鉴·伤寒心法要诀》在“小便数多知便硬”的后面，又有一句话，叫做“无苦数少是津还”。没有腹满痛，绕脐痛，没有潮热、腹胀满的痛苦，小便次数由多减少，“无苦数少”，没有疾病的痛苦，小便次数逐渐减少，这是津液能够还入胃肠道，故知大便不久即出，这种情况下你就不要再用泻下药了。所以“小便数多知便硬，无苦数少是津还”很经典的概括了第251 条和第203 条所以的两种情况。这对我们在临床上辨阳明燥热是不是可以下有一定的参考意义。
下面我们看下法的禁例。
204 条，“伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。”这条很重要，从注家解释来看，有阳明病的病人，又有呕多，那可能是什么呢？有人说这是热在胸膈。阳明病，热在胸膈用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无形这热上扰胃脘，可以出现呕吐，那我们可以用栀子生姜鼓汤来治疗。你把这种病当成阳明里实证来泻下的话，那就更伤里气，会造成病情的恶化，所以这种阳明病是不可以攻下的，这是一种说法。第二种说法，呕多是少阳的特征。少阳病有心烦喜呕，少阳是个胆热气郁的证候，胆火内郁最容易犯胃，因此少阳病常常出现喜呕、多呕、善呕。在《伤寒论》中常常以哆嗦的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的阳明病兼有呕多，说明阳明病兼少阳病。而少阳病本身，应当禁吐、禁汗、禁下。少阳是个是小阳，是弱阳，抗邪的能力不足，汗法、吐法、下法，对少阳的邪气起不到社除作用。只能损伤少阳的正气。所以《伤寒论》特别强调要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中，只要见到了少阳病，在治疗上都要为少阳让路。如果现在少阳和阳明同病，那你只能和解为主，或者在和解的基础上兼以用下法，而决不能单独的用下法。这是我们的第二种解释。
阳明病是阳明里热实证，呕多是少阳病，在治疗上应当以和解为主，在和解的基础上兼以用下法是可以的，单独的用三承气汤是不可以的。
中医也罢，西医也罢，研究的对象都是病人，研究的对象都是临床疾病，我们如果把这一条放到临床上来看，什么样的病人会既有阳明病的特征，又有呕多的表现？我观察到的，绞窄性肠梗阻，在城市里病情发展到这么严重程度的很少见，因为治疗都很及时，在农村偶尔能够见到。所以绞窄性肠梗阻就是肠梗阻伴有肠壁的血液循环障碍，甚至伴有肠壁的环死，病情发展到这个地步的时候，腑气不通的临床表现，没有大便、不排气，必然是存在的，绕脐痛、腹满痛、腹大满不通的症状也是必然存在的，而病情发展到这个地步，全身毒热内盛的症状也出现了，有潮热，有谵语，甚至有热盛神昏的表现，所以这个阳明病具备了，可是大家不要忘记，这是个肠梗阻，肠梗阻的特征之一就是呕吐。梗阻的部位偏高，呕吐出现得早，梗阻的部位偏低，呕吐出现得晚，但是最突出的症状就是呕吐，所以我想也行是张仲景遇到的是一个绞窄性肠梗阻的病人，从全身的毒热症状看，从腹部的实证表现看，可以诊断为阳明病。但是他有呕多，用上承气汤泻下导致肠穿孔，导致感染中毒性休克而死亡，所以他才写下这么一条，这是我们结合临床来看，所以这就特别提醒我们在临床上遇到一个绞窄性肠梗阻的病人，尽管他具有阳明腑实证的所有的症状特征，因为他有呕多那绝对禁下，一下病人准死亡。
下面我们看205 条：“阳明病，心下硬满者不可攻。攻之，利遂不止者死，利止者愈。”应当说心下这个部位，因阳明经脉从胸到腹，上、中、下三焦都属于阳明。心下这个部位也是胃所主啊，心下硬满，实际上就是我们《解剖学》中所学的这个胃。阳明腑实证指的是腹部的实证表现。是在腹部有绕脐痛、有腹满痛、有腹大满不通，它不是心下硬满。所以这种阳明病提示邪气还没有入腑，邪结部位太高，中医治疗应当要因�
