心理门诊-第3部分

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作用的物质承受者。　心理学因素是在生物学因素上产生出来的，而它一旦产生就时时刻刻给予生　物学因素以深刻的影响和制约。社会－文化因素则是在生物学和心理学因素　的共同基础上产生的，它反过来又直接影响制约着心理学因素，是心理学因　素赖以形成和出现的根源所在；对生物学因素的影响和制约是间接的，一般　来说是通过心理学因素的折射作用才能实现。这个模式还告诉我们，在人的　心理与行为活动　（包括正常和变态）的发生、发展和变化过程中，所有这些　因素是错综复杂地交织在一起而起作用的。　　　　　　总之，在解释各种各样的变态心理现象时，不应片面地只从某一个侧面　来加以说明，而应运用综合分析的观点，同时从社会的、心理的和生物的各　个方面来探索心理异常发生的根源。这样才能避免简单化和片面性的偏向。　当然这样做是困难的，而且　“生物－心理－社会模式”刚刚为人们所认识，　还需进行许许多多艰苦的研究和探索工作。但是，客观世界的事物和现象本　来就是复杂的，我们必须遵循这一模式才能对复杂的心理现象作出真正科学　的说明。　
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　心理疾病的分类　　　　　　同生理疾病一样，心理障碍和心理疾病可以是严重的，也可以是轻微的。　据世界卫生组织的估计，在同一时期里，几乎可有20％－30％的人有不同程　度的心理异常。那么怎样去区分不同种类、不同程度的心理障碍和心理疾病　呢？　　　　　　目前，各国都有自己应用的分类体系或方案，我国精神病学者于　1958　年开始制订出分类方案，1978年，1979年两次进行修订，这一草案将精神疾　病分为十大类，其中除儿童精神病按年龄区分外，其他均按病因和症状来区　分。美国精神诊断分类手册　（DSM）1978年修订为第三版，即DSM…Ⅲ，这版　的分类系统把全部精神疾病归属于17个类别，并分为五个诊断轴以确定每个　病人的特点。这样医生对病人不仅有了诊断标准，也可以从分类过程中看到　临床特点和研究情况。世界卫生组织　《国际疾病分类》（ICD）于1965年第　六次修订时增加了精神疾病的分类，　1977　年世界卫生会议通过和正式出版　了　《国际疾病分类》第九版，即ICD－9。这一分类把精神疾病分为器质性　　（290～294）和其他精神病　（295～299），神经官能症、人格障碍和其他非　精神病性精神障碍　（300～316）及精神发育不全　（317～319）四大类别。　
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　国际上较为常见的分类　　　　　　根据不同的分类标准可以将心理障碍和心理疾病分为不同种类。　　　　　　□根据心理疾病的异常程度　　　　　　根据疾病的异常程度可以将心理疾病分为神经症和精神病两大类，前者　属于程度较轻的心理障碍，后者则属于严重的心理疾病。两者又分别包括不　同的心理障碍和心理疾病类型，具体见图1－3。　　　　　　□根据心理疾病的性质　　　　　　根据心理障碍和心理疾病的内容性质可以将其分为人格障碍、性心理障　碍、行为障碍、药物或酒精依赖等，具体见图　1—4。　　　　　　图1－4　心理障碍和心理疾病的分类　（按性质）　　　　　　□根据心理疾病的表现　　　　　　根据人们日常生活中所常见的心理障碍表现可以将心理障碍和心理疾病　分为以下五大类　（见张伯源、陈伯庚编著的《变态心理学》）。　　　　　　1。严重的心理异常是指人的整体心理活动瓦解；　　　　　　2。轻度的心理异常是指人的整体心理活动的某些方面受到损害；　　　　　　3。心身障碍是指在身体某个器官系统的病变表现出来的心理异常现象；　　　　　　4。大脑疾患及躯体缺陷时的心理异常这里又包括器质性损害、发育不　全、躯体缺陷等三种原因所导致的心理异常。　　　　　　5。特殊条件下，如药物作用、催眠、梦境、人格偏离等出现的心理障碍。　　　　　　心理障碍和心理疾病的划分标准还很多。如根据年龄段划分为儿童、成　人、老年心理障碍和心理疾病。在这就不一一列举。　
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第二章神经症及典型病例　　　　　　神经症，全称是神经官能症，是指由于各种精神因素引起高级神经活动　的过度紧张，致使大脑机能活动暂时失调而造成的一种疾病的总称。神经症　一般没有任何可以查明的器质性病变，但确实有心理异常的表现，甚至可以　表现得非常严重不过病人对自己的病态有充分的自知力，并能主动求医；病　人一般不会像重性精神病病人那样把自己的病态主观体验与幻想跟外在现实　混同起来；而且生活自理能力、社会适应能力和工作能力基本没有缺损。　　　　　　按照上述定义，神经症具有以下四个特点：　　　　　　1。　意识的心理冲突神经症病人觉察到他处于一种无力自拔的自相矛盾　的心理状态，其典型体验是，病人感到不能控制他自认为应该加以控制的心　理活动，如焦虑、持续的紧张心情、恐惧、缠人的烦恼、易激惹、自认毫无　意义的胡思乱想、强迫观念等。势不两立的两种情绪、欲望、行动倾向、态　度和价值观在他们的心灵里不断地进行争斗，病人既无法抛弃任何一方，也　无法把两者协调统一起来，他们力图摆脱这种狼狈的两难心态，却一而再，　再而三地失败了。　　　　　　2。适应性差由于受疾病的影响，思者的社会适应能力明显减弱，易引起　人际关系冲突。神经症患者常被描写成为生硬、固执、不合群、自我陶醉、　怀有敌意或受人摆布的人，由于他们适应不良的行为和焦虑情绪，往往过分　要求别人和以我为中心，他们和任何人甚至自己最亲近的人都很难保持良好　的关系，而且很少能真正了解自己，并不能设身处地为别人着想，放纵自己　而又不能容忍别人。因此，病人到一个新的环境后会感到很难与人相处，很　难适应。　　　　　　3。心因性至目前为止，还没有发现神经症是由器质性病变所导致的，这　条阳性标准也是目前诊断神经症的重要指标之一。　　　　　　4。躯体不适感神经症病人总是诉说其身体或其中一部分有不适感。几乎　所有的神经症病人都诉说自己是一个不幸的人，因为病人常常感到自己”满　身是病”，而身边的人却常常不能报以同情，甚至不能理解。病人老是感到　不愉快，心情紧张和不适。有些病人常常表现为冷漠无情，缺乏兴趣，多愁　善感，情感活动很容易变化。这种病人可能大部分时间感到心灰意冷，无能　为力和忧伤；但当他们碰上一点顺心的小事情，如遇到一位新朋友或读到一　本好书的时候，则又可能使他们马上消除烦恼，变得愉快起来，不过这种热　情终究是比较短暂的。经常诉说的那些典型的不适感和痛苦的心情迟早又会　再次表现出来。　　　　　　总之，神经症是一组复杂的疾病。按照世界卫生组织出版的国际疾病分　类　（ICD－9），神经病包括神经衰弱、歇斯底里、强迫症、焦虑症、疑病症、　恐怖症、抑郁症以及其它未确定的其他神经症。本章我们就这几个方面逐一　作些介绍，以飨读者。　
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一、神经衰弱　　　　　　神经衰弱是一种最常见的神经症病，其特征是易兴奋、易激惹，同时又　易疲劳、易衰竭，常有失眠、头痛、抑郁、注意力涣散、记忆力减弱和情感　脆弱等，病人多为青壮年，绝大多数发病于　16－40　岁之间，男女两性无明显　差别，脑力劳动者居多，尤其是青年学生中间更常见。　　　　　　□病因和发病机理　　　　　　本病易于发生在性格不开朗、儿胸狭窄、敏感、多疑、急躁和过分主观　的人中。长期持续过度紧张的脑力劳动，工作生活环境不良，精神创伤或负　性情绪体验，以及躯体性疾病等因素的相互影响和共同作用，成为本病的病　因。　　　　　　神经衰弱主要的病理和生理基础是大脑皮质的内抑制过程减弱，此时，　神经细胞的刺激阈降低，便产生了兴奋性增高的表现。由于对外界刺激产生　的反应强而迅速，大大增加了神经细胞的能量消耗，内抑制过程减弱又使神　经细胞的恢复能力减低，造成了神经细胞的能量减少和衰竭性增高，故表现　为高级神经系统的功能易于兴奋也易于疲劳和衰竭。　　　　　　□临床表现　　　　　　神经衰弱主要有如下临床表现：　　　　　　衰弱性症状：精神疲乏，脑力迟钝，注意力不集中，记忆困难，工作或　学习不能持久，效力下降。易兴奋，回忆脑联想多且难自控，对声光刺激敏　感。　　　　　　情绪症状：易激惹、烦恼、焦急、苦恼。但无广泛性焦虑或原因不明的　心境低落。　　　　　　紧张性头痛和肌肉痛。　　　　　　睡眠障碍，入睡困难，易惊醒、多梦、易醒，醒后仍不解困乏甚至更难　受。　　　　　　神经衰弱多数呈缓慢起病，病知长短不等。病程的结局主要取决于生活　处境和人格。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例一：家境不好心难宁　　　　　　患者及症状，白某，男，20　岁，其工科大学大一学生。自进入大学以来，　情绪常不稳定。自本期开学以来常忧郁、苦闷、孤闷、孤独。学习注意力很　难集中，记忆力下降，成绩不理想。近半年来，夜间盗汗，难入睡，易惊醒。　白天头昏，四肢元力，常感胸闷、心悸。　　　　　　主诉：我来自贫困山区。父亲在我几岁时就去世了。母亲含辛茹苦将我　们三个孩子养大。为了我多读些书，哥姐初中未毕业就辍学了。哥哥近三十　岁才成家。姐姐出嫁了，但去年又患了重病，借了几千元医药费，病还未痊　愈。现在家中只有60　多岁的多病的老母亲。有好多事她不干了，经济状况更　不好了。我上大学后，除了亲戚和哥给点资助外，没有固定的经济来源，每　月只能靠30　元贷款维持学习生活。有时要交一些费用时，我就得苦苦地考虑　怎么才能文够这份钱，时常被经济问题弄得心神不安。所以，这一年多，我　基本上不能把心思放在学习上，很多时间学不进去。这样，我的学习成绩很　不理想。　
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　　　　　成绩不理想，又觉得很对不起亲人和家乡父老。由于我是解放以来全村　唯一的考上大学的学生，所以在来上大学之前，老乡们特意凑钱给我放了庆　祝电影。当时，心里很激动，决心好好学习，还想争取考上研究生。我为如　今这种学习状况内疚，优虑，有时感到自己简直是个低能儿。　　　　　　为了不幸负父老乡亲的期望，能完成学业，我下决心节衣缩食度过经济　难关。我一周只吃一份菜；进大学后没买过新衣服，人长高了，衣服穿上又　小又短；班上开展的要花钱的活动，如郊游、生日宴会等，能不参加就不参　加；平时尽量节约几角钱甚至几分钱。可这样一来，有的同学嘲笑我，讥讽　我，说我“农村来的就是小家子气”，“吝啬”，“没有小伙子的潇洒气度”。　每当这时，我就只能用苦笑来回答他们。但我感到这是对我的自尊的伤害，　人格的侮辱。我心里很气，但也只能苦涩地咽下去。由于我的经济条件差，　参加集体活动少，有些同学又指责我不关心集体。我委屈、苦恼、孤独、自　卑，常常叹息命运对我不公平。　　　　　　诊断分析　　　　　　从白某的病症来看，明显是思有神经衰弱，他的病因源于家境不好，经　济拮据，窘困导致生活，学习困难井并生了心理上的烦恼，再加上父老乡亲　的重负产生的压力和自尊受伤害产生的委屈感、受辱感、不公平感而形成的　综合反应。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例二：结扎导致心理紧张　　　　　　张×，男性，32　岁，四川合江具人，小学文化，工人，既往身体健康，　性格内向，于两年前为响应号召而做了男扎手术。术前有顾虑怕影响劳动力，　怕影响性生活，手术经过顺利，术后感阴囊坠胀，性交时感到阴囊牵扯性疼　痛，以为是手术损伤了　“性神经”，由于在手术过程中主刀医生在和别人说　说笑笑使手术失败而造成的，此后，每当性交时焦虑紧张，阴茎不能勃起或　半不能勃起，多梦夫眠，头昏、头痛、记忆力减退，注意力不集中，思考困　难，对工作有不能胜任之感、性情急躁，易因小事发脾气。　　　　　　诊断分析　　　　　　这是一例结扎手术后的神经衰弱，其特征表现为头昏、头能、多梦、失　眠、记忆力减退、注意力不集中，易因小事发脾气，很明显，患者患病的原　因是对手术的顾虑和手术后的不适感综合作用的结果。　
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二、歇斯底里　　　　　　歇斯底里，或称癔症，是由于心理因素或暗示或自我暗示等而引起的一　组疾病。起病急可表现出各种不同的症状，如感觉和运动机能障碍，内脏器　官的植物性神经机能失调以及心理异常等。本病多发生于青壮年期，年龄以　16—35　岁为多。且以女性患病为多。　　　　　　□病因和发病机理　　　　　　1。心理因素　使患者感到委屈，气愤、惊恐，羞惭，窘怕，悲伤等精神刺　激，往往是宿症患者的直接致病因素，或为第一次发病的因素。患者对于精　神刺激或创伤体验较深而起病，有一部分患者多次发病后则无明显的诱发因　素，可能通过触景生情，或联想，或自我暗示而发病。　　　　　　2。遗传　据英国的统计，癔症患者的家族中，男性患病率为2。4％，女性　患病率为　6。4％，可能高于一般居民中的患病率。但根据孪生子的研究不支　持遗传的假说，因为在单卵双生子中未发现相同的发病者。　　　　　　3。性格特征　一般认为具有癔症性格特点的人，在