伤寒杂病论义疏-第102部分

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读方后曰其脉即出者愈，则又知凡脉绝无脉之证，当以晬时渐还者为顺，若脉微欲绝，
或乍不至者，必以得汤即出，乃征元气之速复也（按茯苓四逆汤，但云加茯苓一味，知四逆汤
本应有人参一两。通脉四逆汤，加人参至二两，四逆加人参汤，则加人参至三两也）。

热利下重者，白头翁汤主之。

白头翁汤方

白头翁二两黄柏三两黄连三两秦皮三两

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈，更服一升。

此示厥阴热利下重之变。热利者，举其病因，下重者，举其病情。热言肝气郁热；
下重即后重之互辞。肝热气郁下陷，当腹中气下趋而胀重，与气虚下坠者不同。热利不
必尽下重，热利延久，或一二日三四日不等，必转下重。利脓血者，治责血分；利清水
者，治属气分（利清水涎沃，必腥臭浊秽），脉象当沉弦而急。沉弦为肝气下郁，兼急则化
热之诊，宜白头翁汤主之。白头翁味苦性寒，入肝胆以制内风，清营热而通血阻（可以通
经络血气之郁），故以为君。秦皮凉肝气（味苦寒，清肝家气分之热，丹皮则清血分之热）。黄
连泻心火（苦寒入心，泻心火及上焦热结，兼治热毒疮疡）。黄柏苦寒，专走下焦，并入肝肾。
此清血熄风之妙剂也（利脓血者，加阿胶治之）。盖苦寒止利之义，即泻血热而敛肝气，因
肝热则胆气外溢，心荣鼓荡，血流薄疾，乃化内风，搏于肠间，遂见暴迫后重之象，清
其源而流自静，亦见病知源之治例也（今生理家所谓胆汁促肠蠕动则下利，其义与此正同）。


伤寒杂病论义疏　
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下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻
表宜桂枝汤（四逆汤方见前）。

桂枝汤方

桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两生姜三两，切大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜热稀粥一升，
以助药力。

此示太阴厥阴合病之例。下利腹胀满，为太阴本病（后重而胀者多热，但胀满而不后重者
多寒），以下利则气陷而水津下注，肠胃应谷气空虚，乃腹仍胀满者，脾气之滞于中焦也。
加身体疼痛，证似太阳之表，以外无发热恶寒，知非客邪舍太阳之界，但为气血阻下经
络。经络对于府藏，位为在表，故亦可以表里俱病言之。所以外体疼而内见下利胀满者，
由厥阴肝经一气之郁，内而乘脾，则下利而腹满；外而及合（肝外分于筋），则络阻而经
滞。因藏气（肝藏之气）之内陷（内陷即乘脾），使经气（厥阴之经即静脉也）不得外通，故见
表里同病之变。盖本证内开外阖（内开指下利，外阖指体疼），病源在少阴失其枢转，致太
阴厥阴不相顺接，脉象当沉弦而微，时一紧滞，法不当先温其里，后攻其表。温里不用
理中，而用四逆者，恐转壅中府运转之气（参术合用，或专用术，皆以补虚，非以温寒，气滞者
转贻中满之患，以甘性壅塞故也），故独取峻温中下之剂（四逆汤，干姜温中，附子温下，回阳之
峻剂也），俾肾气下温，则络升水摄而利止，肾阳外布，斯气通血畅而痛除。设里和而下
利腹胀己愈，外证体疼不解，更宜桂枝汤攻其在表经络之邪。桂枝法本达营之剂，凡各
经营气不畅之病，皆可治之。桂枝佐当归，便入厥阴，以利乍止，恐当归转增肠滑，故
不用也（当归有滑肠之用，若后重利不畅，又为合剂）。

下利，欲饮水者，以有热故也。白头翁汤主之。

此补示厥阴热利病情之详。下利欲饮水，水者冷水之谓，夏饮水而冬饮汤者是也。
言饮水而不言饮冷，以两者病情各异，饮冷者，但意在恶热，或漱或咽，一二口而止；
饮水者，当渴而能饮，故知在里必有热故也。此指经系厥阴，见沉弦而急之脉，具下利
后重之证，复加欲饮水之病情，乃可以白头翁汤治之。若他经或杂病、温病，属热利者
尚多，或下利热者，当利其小便，或里实脉滑，当有所去者，下之乃止，非可执此一方
泛治热利之变。大抵平辨之精，皆无成法，学者当触类而旁通之。

下利，谵语者，有燥屎也。宜小承气汤。


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小承气汤方

大黄四两，酒洗枳实三枚，炙厚朴二两，去皮，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分二服。初一服。谵语止，
若更衣者，停后服。不尔，尽服之。

此示厥阴阳明合病之证，又热利之一例也。热利属气分者，当下利而无屎滓，盖由
肝热移胆，胆汁溢而下注，其色必微青，下利热而奔迫。今下利而又兼谵语，此为胃热
薰心，水去而糟粕不去，虽利必内有燥屎，后贤所谓热结旁流者是也。此肝热与胃燥相
合，阳明与厥阴同病。假令脉沉弦而实者，可主通因通用之法，曰宜小承气者，犹示进
退踌蹰之意。由此知阴经阳经，尚可合并，则病机之变，益无定轨。但谵语郑声，必当
精辨，神色病情苦欲之间，尤宜细察。须知下利谵语，若无满痛胃实之象，而脉不胜攻
者，又未尝不有虚候也。

下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也。宜栀子豉汤。

栀子豉汤方

肥栀子十四个，擘香豉四合，绵裹

上二味，以水四升，先煮栀子，取二升半，内豉更煮，取一升半，去滓，
分再服。一服得吐，止后服。

此示厥阴余热留于手经之候（心包属手厥阴经，为心之宫城）。下利后，谓热利止后，
余热未解，邪留包络，而更内烦。按之心下濡，则心下胃脘之间，复无有形之结（有形兼
痰食言之）故知为虚烦也。脉象必利止仍弦急不退，寸口大而关上弱，宜栀子豉汤，以清
上焦虚热。若寒利止后之烦，则病人旧微溏者，栀豉且当禁用，未可以泛论而妄施矣（此
虽热在心包，既系阴经，脉势必微沉，若太阳栀豉证之脉，必微浮，或时一浮，其象不一，但平辨之理，
不可误也）。

呕家有痈脓，不可治呕。脓尽自愈。

此示求源定治之法，举呕家吐脓血者为例。呕家者，亦犹汗家、淋家之称，言其人
素易致呕。今见脓血，故知必有内痈。痈脓者，因内痈而有脓也（内痛如肺痈、胃痈之类）。
盖由先有内痈，得伤寒入厥阴，引发宿恙，法当分别证治，不可治呕，治呕则脓伏于内，
必致加剧。且止呕多辛温之剂，转助营热，则化脓愈甚，而呕仍不止。脉象必数，按之
紧而弦，紧者紧涩之意，属寒因者，脉虽数而势静，偏热化者，脉必数而急躁，其紧弦
之象则一，学者宜细辨之。


伤寒杂病论义疏　
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呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治。四逆汤主之（四逆汤方见前）。

此示少厥并病，真气上逆之证。呕为胃气上逆，脉当势微上盛，今呕而脉弱，知胃
气之内衰。呕则气上，当小便难。今小便复利，知肾阳之下馁。胃虚气逆，肾阳复不能
升水，故令呕而脉弱，小便复利，加身有微热，则阳气外越，不应又见厥冷，今既见厥
冷，而身仍微热，乃寒胜逼阳外泄，心阳浮而肾气内陷，令真气上逆为呕，故为难治。
盖证系少阴水寒之证，即身见微热，已为阳气不藏，况厥热并至，自非顺候。但难治者，
非不治也，当以四逆汤峻温中下，得利止而厥回者生，厥不止而反加躁烦者，死期至矣。

干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

吴茱萸汤方

吴茱萸一升，汤洗七遍人参三两大枣十二枚，擘生姜六两，切

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

此示厥阴肝气，挟脾寒犯胃冲脑之候。盖五藏化液，入脾为涎，故呕吐涎沫之证，
治属脾寒，不责胃府。经曰太阴之复，呕而密默，唾吐清液，治以甘热者是也。脾寒得
肝气乘之，故为干呕。因干呕而肝邪犯胃，因胃逆而厥气上冲，遂致循经干脑，头痛不
堪。此厥阴阴气上逆之证（此为纯寒），以经脉会督上巅故也（经所谓冲头病者即此）。脾寒
者，因脾家素湿，或客寒外致，或内食寒冷，皆能使脾寒为病，若由外致者，必微恶寒，
食寒冷而致者，必腹中微冷或微满。假令胃寒，当呕吐或下利，今但吐涎沫，故知证属
脾寒。脾寒而病不在胃，虽吐涎沫，当仍能引食，此亦可辨（须知胃燥者，决无脾寒之理，
脾寒病者，虽由湿来，多属胃中素寒之故，二者隐隐相应，非功深识到，不能明胃寒与脾寒之别也）。
本证若不兼干呕，则治但责脾，与肝无与。脾寒肝乘之变，脉当微弦上寸口，其势微急
（少阴兼厥阴烦躁欲死之证，同主吴茱萸汤，而脉则沉弦而微，比类可悟一贯之旨）；证象当呕甚则
头痛昏重，呕略间而头痛亦缓，宜吴茱萸汤主之。吴茱萸苦辛温降，止里寒上逆，为肝
气虚寒要药（入肝脾两经），故以为君，佐人参补肺生津，且以缓苦温燥烈之性，入姜枣
调和中府，以宣胃阳，俾真气升则客气自降。不用干姜、半夏之属者，病不责胃故也（往
岁曾治一人，病才两三日，干呕涎沫，头痛欲死，身热无汗，直视谵语，舌深红而中青，时狂而躁烦欲
死，指甲乍青乍赤，脉象沉弦而微，乍一动数，如麻豆应手，余决为少阴厥阴并病，用吴萸、人参、黄
连、阿胶、枣仁、茯苓之属治之，一二剂而瘳，知平辨固全在化裁也）。

呕而发热者，小柴胡汤主之。


伤寒杂病论义疏　
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小柴胡汤方

柴胡（八两）黄芩（三两）人参（三两）甘草（三两）半夏（半斤，洗）生姜（三
两，切）大枣（十二枚，擘）

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升，温服一升，日
三服。

此示厥阴病机，外出少阳之候。呕为肝气乘胃，呕而发热，谓呕时身怫然热，呕止
则发热亦缓，与发热且呕者不同。此因呕动气，而厥阴之经气外越，由筋膜以宣达腠理，
脉当自沉弦转浮而微急，宜小柴胡法，因势利导，和少阳以转阳枢，致津液而通气道，
此又自阴出阳之一例也。

伤寒，大吐、大下之，极虚复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发
其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

自此以下两条，辨哕有寒热虚实之异。按哕病一见于太阳，再见于阳明，复申论于
厥阴。盖在阳以胃气冲肺为本因，在阴则邪有干移，或肝邪上犯，或肾气逆冲，皆可迫
胃为哕。他经虽兼热化，必以胃寒为本。兹曰伤寒大吐、大下之者，明其人初病必兼热
化，医工误认里实，辄与吐下，因诛罚过当，大吐伤阳，大下伤阴（阴阳即气血），元气
以吐下而极虚，腠理以外疏而过汗（极汗即汗出太过之意）。故曰极虚复极汗者，因吐下复
汗，而表里俱虚，因表里俱虚，而外邪复感，故令极虚极汗之后，其人仍外气拂郁。外
气拂郁者，客邪在表，未尽解也。外以卫阳衰而客寒复中，里以津液亡而渴欲饮水，脉
象当虚弦而滑，时一濡紧，治宜理中法，温胃降逆，加桂枝以和外（外气即外邪，外言邪，
气指卫，即因外邪复感，而卫气怫郁于肌表之谓），医不明表里不解之治，复与之水，意发其
汗，且止其渴。与水发汗，指用热水，因胃中寒冷，得热水急饮，热令寒气上逆，迫胃
中冷气逆冲，气牾有声而哕病作矣。此为热水入胃，迫胃寒上逆为哕，与阳明浮热在经，
误攻其热，内陷为哕者，病因适反。总之皆寒热二气，新故相乱，气并相逆之为病也。
哕者，声似干呕而实不呕，证由膈气外阻，胃逆乘肺。膈者，肝之所治，其部有络无经
（膈膜之间，有静脉，无动脉）。膈气即肺之余气，若膈气不闭，则肺胃即寒，亦但为呕为
咳，虽气上不至作哕，《内经》论胃气上注于肺者，明其正因；本论推肝郁乘胃者，演
其变例，使学者知阴阳经各有哕。在阳者，由三焦膜气之郁，其病浅；在阴者，由肝络
膈气之阻，其病深也（今生理家以呃为横膈膜拘挛，正合经旨）。治无定法，要以平脉制方为
准。

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。

此示声哕亦有内实之证。冠以伤寒者，明病因起于外感。哕而腹满者，知胃气郁于
中焦（凡腹满皆气郁三焦手少阳之府，但部有上中下之异。胸膈属上焦，腹部属中焦）。视其前后


伤寒杂病论义疏　
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者，谓察其二便之通闭也。气不下通，必并而上逆，故当问其前后二便，何部不利，利
之则气机下行，而哕逆之邪愈矣。凡胃寒而哕者，脉必沉细而弱；里实而哕者，脉必沉
弦而强（以经系厥阴，故当脉兼弦象，若在他经，不必弦也）。兹曰利而不曰攻，则知通传导之
府，不必硝、磺；浚州都之官，非专苓泽。要当见病知源，本无定法，且二阴之閟，各
有虚实，尤未可见下闭上逆之证，即辄与妄攻也（有病大腹水肿者，以半夏、茯苓重剂至两许，
佐猪苓、附子各三钱，已而水自大便下，由此益征肾主二阴及肾为胃关之理，制方之化裁，难言之矣）。

便脓血，相传为病者，名曰时利。此病多发于秋。秋令燥，移燥于血，
血燥相搏，其病乃成。脉当浮弦而涩，宜桂枝当归阿胶茯苓黄芩半夏汤主之。
若弦数者，加黄连与之；得汤则呕者，去黄连，加干姜与之；腹中胀满者，
加厚朴与之；假令发寒热者，表未解也，当先解外。此治时利之大法也（通行
本佚）。

桂枝当归阿胶茯苓黄芩半夏汤

桂枝二两当归三两阿胶一两半茯苓二两半夏一升黄芩三两芍药二
两半

上七味，以水一斗，先煮六物，取五升，去滓，内胶烊尽，分温三服。
若胸中有热者，加黄连三两；得汤呕者，去黄连，加干姜二两；腹中胀满者，
加厚朴二两；外有寒热者，方中去阿胶，加柴胡四两，生姜二两，大枣十二
枚；热多者，去桂。

此示时行便利脓血之证，名曰时利。时行之气，即令失常之变，病亦相传，较疫疠
之邪为