伤寒杂病论义疏-第112部分

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结气阻，而非冲气之动，故可用吐。《千金》曰：气浮上部，填塞胸心，胸中满者，吐
之则愈。正释本条之旨，但虚实之辨，宜详审之。

病胸上诸实（一作寒），胸中郁郁而痛，不能食，欲使人按之，而反有涎唾，
下利日十余行，其脉反结（通行本误作迟），寸口脉微滑，此可吐之，吐之利则止。

病胸上诸实者，统指邪结上焦之证，加胸中郁郁而痛，则知脉络气阻，失其渗营之
用，使痰饮结于胸膈之问。以下焦受中焦气，胸膈阻则胃气不能外布，中气结则胃中不
思饮食，反欲人按摩以舒中脘之气。胸中脉络失其渗营，则水饮不能入脉化精，积为涎
沫，从口唾出。下则脾络亦失内开之用，水津不纳，流注二肠，利下日十余行。其脉反
结＇juzhuo校注：此漏一结字＇，应指结塞不畅（此言总按之象，但非一止之结，乃紧实之象也）。
分诊而寸部脉微滑者，乃痰饮上结，脉气内阻，病由胃阳不能外达，利虽见于下焦，邪
实结于胸上，用吐以宣散胃阳，使胸上之结一通，则升降之用自复，故吐之而利则自止，
此下病上取法也。但此种下利，必利下痰涎，利不多而反快。凡用此法，皆宜审察冲气，
虚家稍兼眩运，尤忌用吐，必上盛而下不虚者，乃可用也（通行本旧作脉迟，若以迟滞之意释
之，义亦可通，但终不若结塞为显）。本条乃少阴太阴并病之例。

少阴病，饮食入口则吐，心中温温，欲吐复不能吐者，宜吐之。


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病属少阴，为胸中脉气之结，使胃阳不能外布，故可用吐。脉象弦迟可辨，亦胸中
实之证也。

宿食在上管者，当吐之。

宿食在上管者，谓食停胃口，故可用吐。若食已下胃入肠，则当消导或下，不可更
令逆下也，经曰：其高者引而越之。上管一作上脘，义皆可通。

病人手足厥冷，脉乍结，以客气在胸中，心下满而烦，欲食不能食者，
病在胸中，当吐之。

此证经属厥阴，病为络气横阻于胸膈之间（膈中有络无经），故亦可用吐法。文与《厥
阴篇》瓜蒂散条大同，惟彼云脉乍紧，此云脉结小异，因知结塞亦紧实之象也。发汗但
以泄皮毛之闭，吐法可内通经络之阻，故邪结在上者，惟吐为宜。发汗必津亡而愈结，
下之则气陷而转痞，此吐法之所以不可少也。


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伤寒杂病论义疏卷十五上

辨不可下病脉证并治

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下。微则阳气不足，
涩则无血，阳气反微，中风汗出，而反躁烦。涩则无血，厥而且寒，阳微则
不可下，下之则心下痞硬。

脉法在巅之释，已详《不可汗篇》，本条辞旨皆同，但申误下之变。中风自汗证为
荣气之弱，下之则气陷液结，心下痞硬，邪随脉陷故也。正虚邪结，宜桂枝人参汤法治
之。若下后仍躁烦不解，当用泻心法进退。病随体变，固未可预拟＇juzhuo校注：原作似，
字误＇也。

动气在右，不可下，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸也。

动气为血痹，气冲于畔界之内。发汗则令气动迫血，误下则令液竭气浮。以下之则
津液内亡，故曰内竭。动气在右，为肺所主气，下后咽燥鼻干者，肺津内竭，不能上濡
空窍故也。头眩者，气浮于脑。心悸者，气冲于心。脉象当短涩而时一动数。救逆之法，
当仿复脉汤例治之。

动气在左，不可下，下之则腹内拘急，食不下，动气更剧，虽有身热，
卧则欲踡。

动气之证，发汗则气从外越，下之则气从内陷。动气在左，其治属肝。发汗必头眩
筋惕者，肝阳之浮越也。下之则腹内拘急者，肝气之郁陷也。肝气陷而乘脾，则胃逆而
食不下，真气陷则客气上逆故也。又厥阴为阴尽之藏，经气无外泄之路，虽通传导之府，
无关风木之邪，但令气加奔逸，冲动益甚，故下后而动气更剧。虽有身热，卧则欲踡者，
以相火因下而内陷，必成阴外阳内之变，即身有浮热，亦为客阳，必肾气下寒，而身欲
踡卧，由此知少厥之阳，乙癸同源，陷则俱陷。脉象当沉弦而微，时一紧数。救逆之法，
宜吴萸、当归、附子、半夏、人参、桂枝、乌梅之属，进退治之。


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动气在上，不可下，下之则掌握热烦，身上浮冷，热汗自泄，欲得水自
灌。

动气在上，心所治也。下之则脉气陷而心阳内郁。掌握热烦者，言以手握其人掌中
热，而病者但觉虚烦，不为热苦，无如火如烙之甚，经曰：心所生病者，掌中热是也。
缘下后腠理之气循小络内陷入脉，气迸于血，则太阴不能温皮毛。故身上浮冷。心火内
郁，旋又外泄，故浮冷之后，继以热汗，热汗自泄。欲得水自灌者，形容烦热不可忍耐，
欲得冷水灌洗之状。盖阳初内进，而又外泄，证成表热里寒，脉当外滑而内紧（初以气热
陷血转而营热外泄气分，则反令气热而荣寒）。救逆之法，宜白虎桂枝汤治之。内伤阴阳离决，
亦有此象，但脉当数动微弱，乍涩乍滑，时一结促，必心内忪悸，左乳下宗气动衣，加
气喘则心迫肺，更为难治，转息高则短期至矣。

动气在下，不可下，下之则腹胀满，卒起头眩，食则清谷，心下痞也。

动气在下，肾所治也，发汗引肾气上浮，下之令心阳内陷。下后腹胀满者，心阳陷
而脾不上输，故中府气阻而为满胀（心火下交，则脾阳上运。下交为心力有余，内陷为心气受损，
三阴之开阖，必少阴枢转而后太阴能开。此定例也）。卒起头眩者，心气陷则客气上浮于脑。食
则下清谷者，肾阳下衰，而脾不纳精。心下为痞者，心阳内陷，而胃不化气（凡痞满皆由
脉络之气阻滞）。总之皆下伤肾气之变，因心肾不交，遂至中府失升降之用，脉象当沉涩
而时动数。救逆之法，宜白芍、干姜、半夏、茯苓、白术、附子、人参、厚朴之属治之
（若腹胀满而自觉气散漫者，宜去厚朴，易沉香为佳）。

咽中闭塞，不可下。下之则上轻下重，水浆不下，卧则欲踡，身急痛，
下利日数十行。

咽中闭塞者，肺津枯而气阻，发汗则血随气散，故吐血气微，手足厥冷。下之则气
随血陷，故上轻下重（上轻下重，即身半以上，虚浮无依之象），水浆不下。水浆不下者，下
后令闭塞之邪，陷而不能下通，真气陷而客气愈逆，津液结则咽路内梗，故令水浆不能
下咽。凡饮水而呛，纳食如梗者，皆为血郁气浮，浊气填塞在上之候（昔贤有以饮水呛食为
瘀血之诊，即此义也）。卧则欲踡者，气陷郁于血，则荣气不能外温筋脉，故筋寒而卧欲踡
曲。身急痛者，内风动筋，筋急乍转，走注掣疼，痛无定所者是也。气陷则水津下注，
故下利日数十行。脉当沉短而涩，时一弦，尺中濡滑。救逆之治，宜上滋肺津，下温肾
气，益气以助散津之用，法当用人参、附子、贝母、茯苓、桂枝、半夏、炙草之属进退。
水浆得下，下利止，更参养营和肝之品，恐滋血早则转增利也。

诸外实者，不可下，下之则发微热，亡脉，厥者，当脐握热。

此示表证误下，病随体变之例。外实即表实。营卫两郁，拒邪于太阳皮毛之分者，
谓之表证。诸者，赅风寒六气之感。外实者，脉当浮紧浮数，法不可下，误下则病随体
变。本条义分三解，一为阳强之体，误下之后，则发微热。发微热者，病由壮热变为微


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热，表邪虽因下而陷，因胃气强尚未尽陷，故仍外发微热，见于肌肤之表，法当仍从外
解，参以相体之剂；次为阴竭之体，误下亡津，阴精愈竭，脉指血脉而言，亡脉即亡血
也（《脉经》：如阳气遂微，诸府无所依，阴脉凝聚，结在心下，而不肯移云云，脉字之义，亦指血脉。
盖古文一字，每含多义，当随文别释）。亡血之变，或虚烦寒热，或失眠寝汗，阴竭邪陷，再
加治逆，即成内损。阳强者脉滑大，阴竭者脉当涩细（阳强而阴后竭者，脉至而代。至言至脉，
代言歇止。阴强而阳又亡者，脉当焱大直硬，皆主奇月而死，义出《脉经》）；次更述阳虚之体，
误下则阳亡阴胜，四肢厥逆，此少阴水寒之为厥也。后举当脐握热者，统论误下，令阳
气下陷于丹田之部，是为气海，阳气退下，则当脐以手握之见热，此为动气不升，络郁
血涩，非下焦有热之证。阴竭阳虚，皆有此变，当平脉辨证治之。论文古奥，辞旨曲折，
学者非深思讽诵，不能解也。

诸虚者，不可下，下＇juzhuo校注：原作则，字误＇之则大渴，求水者易愈，
恶水者剧。

诸虚，赅阳强阴竭而言。盖多阳者热，而邪不在胃，则当清而不宜下。若阴竭化热
者，此为津枯，尤不可一下，下之则重虚，津液内竭，故令大渴。求水者，胃阳未竭，
犹为易治；若大渴而复恶水，则胃阳已竭，相火孤悬，证为剧甚。至夫阳衰之秉，即庸
工亦不至误下，且太阴藏寒，当自利不渴也。

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下，弦为阳运，微
为阴寒，上实下虚，总欲得温。微弦为虚，虚者不可下也。微弦（通行本误作则）
为咳，咳则吐涎，下之则咳止，而利因不休，利不休则胸中如虫啮，粥入则
出，小便不利，两胁拘急，喘息为难，颈背相引，臂则不仁，极寒反汗出，
身冷若冰，眼睛不慧，语言不休，而谷气多入，此为除中（亦云消中）；口虽欲
言，舌不得前。

本条前节，见《不可汗篇》，大旨已疏释矣。今更重为繁演，以贯下文，盖得寸弦、
关弱、尺微、濡溢在巅之脉，见阳运阴寒，意欲得温之证（阳运者，头目眩运，阴寒者，身半
以下畏寒就温），此为上实下虚之候。上言咳者则剧，此言微弦为咳，明本证转咳，为肝
邪乘肺，证则加剧，其证当数吐涎沫，咽中干，小便不利，心中饥烦，其形如疟。肝阳
之所以上乘者，以肾气下微，而后肝邪浮越，下微即上弦之因。微弦为虚者，言寸弦尺
微，皆为内虚。尺微为肾阳不足于下，阴寒在下，则阳气抑而不升。人身之阳，以肾间
动气为本，阳从下上，为阴寒所抑，其力不足于下，故不能上达。阳不上达而寒，令血
凝于上，血凝其气于上，故寸脉独弦。弦为在肝，今弦见寸，而证为咳嗽，故决为肝邪
移肺（若见心经之证，即为肝邪移心）。寸虽弦而下不及关，关上反弱，故知肝气亦非有余，
而弦与微二者，皆为虚象。浊气上逆而发咳，咳则吐涎，皆阴寒之所致。若下之则气逆
而强下，反令咳止（咳因下止，亦由体变，非下可令咳止也）。咳止而肝邪下移，必乘谷气之
养，肝郁乘虚干胃，加血痹化热，咽路内灼，当胸中痛如虫啮，气伤血阻，浊升清陷，
粥入则反吐而出，令胃不能引食。利下不止，则水谷不分，故令小便不利。肝部于胁，


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气郁筋挛，故两胁拘急。两胁拘急，则肺叶束迫，故喘息为难。因两胁拘急，喘息气动，
自然令项背相引，而隐隐内痛。筋脉痹则神气不能游行，久之必渐次臂为不仁，此时营
郁内陷，卫虚外泄，身虽极寒，而反汗出，三焦不温分肉，其身肤冷若冰。目者五藏六
府精气之所上注，营卫魂魄之所常营，神气之所生，而肝藏之上阅也。眼睛不慧，即视
物不明，兼睛转不和，微似直视之象，精气之两脱也（气脱则目视不明，精脱则目系不转），
盖由心气陷而精阳之气，不能上注于脑。心气陷则神乱，神乱故语言不休，此神虚呓语
之证。至此表里阴阳两虚，当胃不纳食，粥饮不下者为常，若反而谷气多入，暴能引食，
是胃之浮阳尚在，脾之真阴已绝，相火灼胃，浮寄孤悬，中气已尽，名曰除中之证，法
在必死。因入谷令口似能言，庸工反以为病有起色，不知口虽欲言，舌不得前。舌不得
前者，即舌蹇不灵，虽能言而语不清晰，此舌本麻木，亦曰木舌，太阴脾绝之候，除中
之外见也。本条由阴寒误下，令病渐转危。救逆之治，当于初误下时，急进温补，平脉
定治，法难胶柱，转除中则治之已晚。《内经》有谷入气多之辞，与谷气多入，义各不
同，而皆为不治之证。除中者，胃虽消谷，而脾不纳精，故云谷气多入，谓病至此当不
能食，今反能食，故名除中也。至谷入气多之证，为气反胜形。气反胜形者，肌肤消减，
其形已脱，谷入则中气外泄皮肤，迫肺气上逆，令食后喘息不休，亦真气之将绝也。同
一死候，证各不同，脉亦有别。除中脉当濡弱，久按之如雀啄屋漏，死期以月节克之；
气胜形，脉当浮散，按之如羽毛，其死亦在数日之间，真藏见则短期至矣。

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，浮反在上，数反在下。浮为阳虚，数
为无血，浮为虚，数生热，浮为虚，自汗出而恶寒，振而寒栗。微弱在关，
胸下为急，喘汗而不得呼吸。数为痛（本句通行本误接自汗出而恶寒句下），呼吸之中，
痛在于胁，振寒相搏，形如疟状。医反下之，故令脉数发热，狂走见鬼，心
下为痞，小便淋漓，少腹甚硬，小便则尿血也。

此示阴虚阳浮，宗气上泄之变。脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，浮反在上，数反
在下者，言其人脉见寸浮、关弱、尺数，而濡溢上鱼。寸口三部，同一手太阴动脉，本
应察息计至，无分部疏数之异，但临诊细审动势，寸关尺应指之变，实各有疾徐躁静之
不同，故有尺部独数之诊，所谓微妙在脉者此也。关为中州升降之枢，弱反在关，当为
中气之陷，气陷则上升力弱，寸部不当见浮，今不但寸浮，且濡溢在巅，故知为宗气之
泄。阳气以秘藏为固，外泄为虚，故曰浮为阳虚，关即弱矣。而尺为寸关之根，尺既数
而关上反弱，故知数为无血，血亡则阴虚化热，尺者血之注也，阴弱不能养阳，即血虚
不能涵气