伤寒杂病论义疏-第114部分

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阻而津液涩渗，吐之则心阳外发，下之令心气内陷。少厥两经，阴阳顺接，故皆有禁下
之戒。

伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下。此亡血，下之死。

此厥阴亡血致厥之变，心气己微，下之令阴竭阳散，故死。

伤寒，发热头痛，微汗出，发汗则不识人；熏之则喘，不得小便，心腹
满；下之则短气，小便难，头痛背强；加温针则衄。


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此示体秉阳虚，加雾露寒客之感，湿寒交作，故见伤寒发热，头痛微汗之证。雾露
之气，即湿邪流于气交，《湿病篇》所谓湿气在上，中于雾露是也（其证头痛项强，两额疼
痛，脉浮而涩，用黄芪桂枝茯苓细辛汤治之）。病象当头痛如裹，恶风无汗。以湿性凝重，随
风始得上行，风为湿滞，当令玄府闭塞，非病久化热，或表虚风胜，湿随风泄，亦无自
汗之证。若风湿多汗之候，必身重四肢烦疼。假令但头额有汗，乃属气虚上泄，法禁汗
下（汗之则哕而胸满，下之则下利溺闭）。今病者发热头痛，身无汗而头部微汗，此为既中雾
露，加以伤寒，上虚不固，温随气泄，必头额掣痛，微兼郁冒之象（即日头如寒而昏眩，觉
头脑不清醒也），脉象当虚浮按之濡滑，宜用桂枝法加茯苓主之（虚者加人参）。若发汗（指
用麻黄之剂），则元阳上散（元阳，即头部阳气），湿邪干脑，令神昏，遂不识人，脉必变虚
滑浮散，按之乍似鼓指，乍如羹肥。救逆之法，宜半夏、茯苓、附子、龙骨、人参、白
芍之属，相体进退。熏之，即火灸之类。湿为火迫，内陷气府，肺液受伤，虚气逆喘，
肺液伤则水道伤其源，气逆不下调水道，故自不得小便（凡水肿、大腹气短之证，皆肺气不得
下交，因令水道不利），水道不通而上溢，令心腹满，湿停气积故也，宜小半复汤加茯苓之
属治之，若下之则气陷，气陷则短气，气陷则邪亦陷，故小便难。盖水道以气化而通调，
大气由升降为运转，故气逆气陷，皆可令水道不利。头痛背强者，因本为太阳经邪，由
脑循项入背，故下之则见背强。背强为筋燥之证，加温针则火气循经，迫血上溢，因下
后短气而邪乘虚凑，故上出于鼻为衄。鼻者肺之窍也。本证最为难辨，一逆之变，甚至
昏不识人，故师独详之，且病情曲折，非先通乎六经正治之例，不能明也。

伤寒，脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥，厥者，脉初来大，渐渐小，
更来渐大，是其候也。如此者恶寒，甚者翕翕汗出，喉中痛。若热多者，目
赤脉多，睛不慧。医复发之，咽中则伤；若复下之，则两目闭，寒多便清谷，
热多便脓血；若熏之，则身发黄；若熨之，则咽燥。若小便利者可救之，若
小便难者为危殆。

此示伤寒脉阴阳俱紧，清浊两邪同中，证随体变，有化寒化热之异。恶寒发热者，
伤寒初起之证象也。以病有发阳发阴之殊，故伤寒初作，有发热恶寒者，有无热恶寒者。
今清邪中上，浊邪中下，阴阳俱紧，真邪相搏，则初必身热与恶寒并见，故曰：“恶寒
发热”。稍待则邪随体变，若体秉阳虚者，则阴胜阳负而化寒，其脉欲厥，脉厥则证亦
厥。何谓脉厥？厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。乍大乍小为变象不定，
脉至以久按不变者为常，今大小不定，故谓之厥。厥者逆也，反脉度之常，是以曰逆。
何谓证厥？手足厥冷是也。既见欲厥之脉，必将转厥之证。厥之初机，必恶寒加甚，而
身热渐隐，故曰如此者恶寒，谓斯时身热退而恶寒也。伤寒之证，化寒则静而不传，化
热则传经为变，故以寒多者易治，热多者难廖（此言寒证较少变化，治但温里可愈，非谓寒化
遂无剧证，且寒化又与亡阳不同，义当分辨）。伤寒以但从寒化者为轻，故下演体秉阳盛之变
（阳指胃府之阳），曰：甚者翕翕汗出，喉中痛。甚言病情加剧，此指阳内盛，则阴负而
化热，营随卫泄，翕翕自汗，欲转阳明热证，胃热内蒸，咽路干而邪上干肺，令喉中痛
（喉即咽也，当为痛而红肿），以化热之变，较甚于寒，故曰甚。次更举若热多者，目赤脉
多，睛不慧，热多即所谓阳多者热（心肝之火，皆可病热），热气上犯，目脉为赤，脉指血


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脉，即白睛多血丝之象，古亦称目飞血候（语出巢氏《诸病源候论》）。睛不慧者，目矇，
视物不明。大旨喉痛多属肺热，目赤为肝热，邪有干移，变无定例，此虽属阳明热证，
亦非传经之证，但阳多阴弱，法当禁汗，医复发之，发之即汗之之谓，如大青龙条发之
是也。发汗则阳气益升，胃火上炎，营热化腐，咽中则伤，伤者烂也。此时宜用白虎汤、
竹叶石膏汤法，随证消息，气血两燔，宜白虎汤加地黄治之。脉象当滑而大，伤血则大
而兼涩。次举若复下之，则两目闭者，下之便是用承气辈。本证虽为阳多，胃家未实，
热而不实，则当清而禁下，下之则诛罚过当，令上焦之阳，随攻下陷，误下而两目闭者，
阳气强抑，内陷入阴故也。目闭为肝阳之陷，论奇经治属阴跷（经曰：人病目闭不得视者，
卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。又阳
气盛则瞋目，如目开不闭，证为阳气之盛，治属阳跷，义可隅反）。以下复演寒热变化之易知者，
如寒多误下，则便清谷，脾肾之两虚也。热多误下，则便脓血，肝邪之下陷也。清谷则
化寒在气，便脓则化热在血（但便脓血，亦有寒证），凡此皆属误下之变。更有熏熨两法，
为逆各自不同，火熏之劫较甚（火熏与灸法之逆相同），迫脾阳外泄而发黄，磨熨之力略缓，
令肺津内灼而咽燥（经曰：刺大人者，以药熨之，古有药熨、钱熨、葱熨、土熨诸法，盖皆用以散
寒。又曰形苦志乐，病生于筋，治之以熨引，又曰：在内者熨引饮药。熨言熨法，引谓导引也）。虽
有轻重之分，同一火攻之误。后言若小便利者，可救之，小便难者为危殆，乃统论热多
治逆之凌，以小便利，审阴气之未亡，小便难，为水源之将竭。故阳明下证，亦以小便
利否，决病机顺逆之治。盖阳胜而阴气未绝，犹可救逆；阳强而阴精已尽，死期近矣，
（阴未竭而阳强者，可以黄连、人参、阿胶、滑石之属救之）。

伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，阴阳俱虚，贪水者必
呕，恶水者厥。若下之，头痛目黄者，下之则目闭；恶水者，下之则里冷不
嗜食，大便完谷也；贪水者，下之其脉必厥，其声嘤，咽喉塞。假令手足温
者，下之必下重，便脓血；若发汗则战栗，口中伤，咽中生疮，舌上白苔，
烦躁，脉反数（通行未作脉数实），不大便六七日，后必便血，则小便自利也。

此示脾阴内虚，证见发热之候，汗下皆为禁例。本条通行本，旧文错乱（通行本，旧
作“伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，贪水者必呕，若下之，咽中生疮，假令手足温者，
必下重，便脓血，头痛目黄者，若下之，则目闭。贪水者，若下之，其脉必厥，其声嘤，咽喉塞，若发
汗则战栗，阴阳俱虚。恶水者，若下之则里冷不嗜食，大便完谷出，若发汗，则口中伤，舌上白苔，烦
躁，脉数实，不大便。六七日后，必便血，若发汗、则小便自利也”），辞旨益难索隐，兹为详演
其义。曰：“仿寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制”者，形容脾阴素虚，伤
寒外感之候，其人当身热无汗，微见恶寒，口中勃勃气出，因少气而鼻息不利，故气出
多从口中，见勃勃然暴出之象（《脉法》阴阳俱紧条，有口中气出之文），头痛者，因伤寒尚
未了了。目黄者，因胆气发现于外，黄为脾色，目为肝窍，肝阳上越，令脾色见外。衄
不可制者，因脾不统血，故气上溢而衄血不止。所以然者，由脾阴内虚，胃阳上逆，升
降出入，皆不通利，气虚不能统血（脾不统血属营气之虚），血弱不能维气（胃气虚则客气上
逆，胃气盛则浊气下降），故曰：阴阳俱虚，脉象当濡紧而时动数，宜人参、桂枝、半夏、
茯苓、当归、阿胶、柏叶、五味之属治之，脾阴胃阳，两虚故也。但虽阴阳俱虚，乃二


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者之间，仍有偏胜，若阳偏胜者（此比类之辞，非真有余也），虚阳上逆，必口渴贪水，然
阳越而中实虚寒，故饮水不消，入则反出，故曰贪水者必呕。若阴偏胜者，则里气虚寒，
恶水不近，寒胜必阳微而厥冷，故曰恶水者厥。总之脾虚之证，似阴非阴，似阳非阳，
或时发热而渴欲饮水，或时发厥而恶水不近，证象迷离，医工难辨。若医以发热贪水为
实，而竟下之，本头痛目黄者，下之则令目闭，肝阳之下陷也（以头痛目黄为肝阳挟脾湿上
犯，故下后令阳跷气陷）。若医但见其烦热，而不辨其恶水，亦竟下之，恶水者，本为里寒，
下之则里冷不嗜食，大便完谷出，胃无阳而肾气亦馁故也。贪水者本似多热，今贪水而
呕，知中寒格热于上，肝阳乘肺（肝乘肺必令大渴，《太阳篇》有专条，证属相火，而非胃实），
血燥气寒，下之令气寒陷血，其脉必厥，厥者脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。
脉指血脉，气随血陷，乍鼓乍衰，故变象不定。气陷而血寒，必津凝液结，故其声嘤而
不扬，令咽喉有闭塞之意。法当益气温荣，利肺化饮，用当归、贝母、枯梗、半夏、人
参、茯苓，附子、生姜之属，相体化裁，以权救逆之治。假令胃阳素盛者，手足当温，
宜若可下，若下之必下重，且便脓血。便脓血而后重者，下令气血俱陷故也。本为脾虚
发热，故误下则变证如此（此为气陷后重，当下坠虚努，与里实胀重之病情不同，便脓血亦有虚实，
虚则滑利清冷，实则艰涩热滞，故臼滞下，以上皆误下之变也）。次再举误汗之变。若阳衰者，
发汗则阳亡而战栗；阴弱者，发汗则阴竭而口伤，伤者烂也，甚则咽中生疮。咽疮皆阴
亡血燥之变。热陷入营，故舌上仍见白苔，苔白为气寒之象。烦躁者，心血虚而营气内
陷故也。若阴阳俱衰竭者，则发汗之后，必战栗与口伤咽疮并见，脉反数，知脾阴内竭，
热留血分。脾阴竭则运化阻而传导不行，故令不得大便，六七日后，必血郁自下，转而
便血。大便闭则脾气约结，而水道独行，故反见小便自利。盖溲数因令便硬，便闭亦令
溲多，二者盖互为因果。治当补脾阴以运胃肠，开肺痹而温肾气，用当归、阿胶、白术、
半夏，贝母、茯苓、人参、附子、干姜之属治之。以上数条，皆证变最为繁杂，故以系
之六经之后，学者能详加精辨，洞其曲折之变，于料度府藏之义，思过半矣。

得病三三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下痞，至四日，虽能食，
以承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六
七日，小便少，虽不大便，但头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便
利，屎定硬，乃可攻之。

本条举脉弱证实，以壮火食气，于法当下者为变例，以初硬后溏，不可妄攻者为常
例。临病当权衡于二者之间，议下则当顾其虚，议补则当顾其实，实察脉重求效象之因，
故平辨两法不可离，非舍脉从证之谓也。凡里实者，小便必利，可与前条小便自利之义
互参。

藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。

藏结为血痹气结，实证必藏气通府，外兼三阳之证；虚者则血气内结，证象纯阴无
阳，其人静而不躁。故曰藏结无阳证，其人反静者，不可攻也。凡积聚癥瘕之证，实者
多患处发热，或寒热似疟，义可类推。


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伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。

呕多则气上逆而胃虚，虽兼里实之证，法不可攻，强抑必致哕逆之变，当先治呕，
呕止乃可攻实。呕与吐不同，食已即吐，有胃热，治用大黄甘草汤之例。呕则无胃实之
证，惟水饮内结，有呕亦当攻之例，亦攻饮，非下实也。

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之。若不
大便六、七日，恐有燥屎，欲知之法，少与承气汤，汤入腹中转失气者，此
有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻
之必胀满，不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，大便必复硬而少
也，宜小承气汤和之，不转失气者，慎不可攻也。

府实以潮热为证谛，故潮热而大便微硬者，可攻。若潮热便溏，则又当从少阳，用
小柴胡法，俾热从腠理而解，证属热而不实，故不可下，若便闭苦满，其外不潮，则当
以小承试与，以服后失气者，征胃家已实；若不转气，知中气不运，不可更与承气汤也。
世常有脾气不转，服下剂而便终不通，至死不悟者。攻之而转胀者，此虚胀也。上焦虚
热而胃寒，则渴欲饮冷，与水必气牾为哕，下法固当慎用，但亦有邪热固结，数与大下，
仍府热末除者，复有府通之后，旋又再实，仍宜更下者，学者临病之顷，若审核既周，
必＇juzhuo校注：疑应作心＇安理得，又未可因循顾虑，怯于瞑眩之投，苟迁延迟误以不
救者，其为杀人一也。

伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞
硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，
此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。属甘草泻心汤。

凡泻心汤证，皆热在上，寒在中，气寒而血热，故其治宜凉血而温气。其转坏皆由
误下得之，亦上盛令下虚之为变也。若纯寒成痞，则立理中法加枳实，又非泻心所宜与
也。

下利脉大者，虚也，以强下之故也。设脉浮革，因尔肠