伤寒杂病论义疏-第55部分

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以通州都，自愈。假令化热，必口燥舌干饮冷，所谓渴者，但欲饮汤而已。若汗出而渴，
兼发热者，此转属阳明之象，宜辨太阳证已罢与否，消息治之，今但汗出，小便不利，
不发热而渴者，故知非阳明也。以下更转示病机之变，若汗出，小便不利，且不烦渴，
此伤寒汗后，水气停蓄胃中，胃不干，故口不渴，但余小便不利一证，脉必浮缓而滞（若
见于上下，则当寸关浮缓，而尺中濡滞），当以茯苓甘草汤主之。苓、草利水以和中，桂、姜
宣胃而化气（桂枝化膀胱之气，生姜宣胃阳之郁），制方以苓甘名者，示但取中焦之意云尔（本
论文简意繁，凡上句可义贯下文者，多不重出，如大青龙条之不汗出烦躁，与本条之小便不利，皆当直
贯下文。若汗出不渴，复无小便不利，则是诸证已愈，不须更治之矣，通行本脱去小便不利四字，使病
机无从悬想，宜读者叹论旨之难通也）。


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中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰
水逆，五苓散上之。

此就气郁化水之因，重示病机变化之例。上所举三条，皆同气郁化水之变。其脉浮，
小便不利，微热消渴者，此水气蓄于玄府，外阻太阳之开，病机之出而表者也。次举发
汗已，脉浮弦，烦渴者，水气有内郁干心之势，此病机渐已内趋。续举伤寒汗出，小便
不利，或渴，或不渴，以示水气有停蓄胃外胃中之辨，则病机已为向里。使学者知同一
病因，同一病情，仍各有浅深次第之异。本条乃合表里不解之因，以穷气郁化水之变。
曰中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆者，发热属
证象在表，冠以中风，知当有自汗，自汗则津液外泄，虽汗而荣气内弱，不能外和，故
六七日迁延不解，汗泄数日，虽不大汗，亦令津液内亡，津亡则荣血不濡。水郁而心气
内抑，不解而烦，知病机渐已入里，此水气停蓄胃外之为变也。胃中干，加以烦热，故
渴欲饮水，饮冷而胃阳不胜，客气上逆，故令水入则吐，病机已为在里，水气内停于胃
中矣。名曰水逆者，以下焦失其分注，肾关闭则水停（肾为胃关），水停则气逆，水寒相
搏，故令胃寒气逆，饮水即吐。听谓有表里证者，以外具发热之表，内具水逆之里，合
上举数例之病因，兼而有之。盖因外寒而引发表热，因发热而胜拒自汗，因自汗而胃津
外越，因津越而胃中干燥，因胃燥而渴欲饮水，因饮冷过度，使燥胜反从寒化，遂致外
内合邪表里不解之变，脉当浮缓按之微弦。浮缓者，中风之表；按弦者，水蓄之里。病
机虽变，而见病知源之治，仍以五苓散一法主之，转中府而决渎通调，和津液则表里自
愈。观本论之审核呿吟，若明镜之秋毫在目，于以叹《千金》、《外台》之秘，盖亦法
令猬毛者也。

未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无
闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，
亦喘。

此示综合四诊，平辨决病之例。曰未持脉时，病人叉手自冒心者，示望法也。师到
尚未持脉，见病人叉手冒心之状，意所苦必在胸膈心脘之间（外证多为共象，如心气虚悸怔
忡，咳嗽上气喘促，皆令病人喜叉手自冒心部，如前条桂甘草汤治例，因问知心下悸欲得按，审病机不
在胸部，乃决为肝膈之气，郁冲不畅，故以辛散甘缓之剂调之），当再问以苦喜之情，冀得审其
病机之变，乃于按席诊视之际，复观病人喘息之容（以本条论及喘之变证，知病人当微喘也）。
师乃以意揣之（所谓意揣者，示医工临病，先就见证，揣度属于何因，然后发问，以避泛问之烦，非
医者意也之谓），或咳嗽上气，痛引胸中，因冒心定气以制咳欤，抑胸痹心痛，悸动不宁，
欲叉手护覆而近按欤，先教试令咳以验之，非遍求以冀其倖中，此问法也。假令教试令
咳，而不咳者，师于发问之时，复见其无侧耳倾听之意，终乃问之不答，故知病人两耳
皆聋无所闻矣。耳聋之候，病因不一，必再切脉以审气血消息。假令得浮虚而数之脉（按
之微滞），更问其曾数发汗，则知耳聋喘息、叉手冒心诸证，皆以汗出过多，精气虚得之，
曰：所以然者，以重发汗虚故如此。重发汗（重者，重叠之谓，读平声）由问而知，虚则由
切而知，证由体异，平脉乃见病源，此合望闻问切四诊决病之一例也。过汗耳聋，微喘，


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叉手冒心，脉象浮虚之证，法当以黄芪、人参、半夏、茯苓、当归、枣仁、牡蛎之属治
之。以下更推论汗后致喘之变，有当由问诊以求因者。如发汗后，饮水多者必喘，此言
因汗亡津，津亡发渴，渴而饮水多，肺胃素寒，令水气射肺而喘，病因自内而作，饮冷
之变也。轻者治以五苓，重者宜小青龙法，散其水气，脉当濡紧而弦。如以水灌之亦喘
者，乃冷水从外灌洗，闭其腠理（以水灌洗其身，盖古法有之，今西法亦有冷水洗身之法，亦古
法之遗也），病因由外合以迫气府，形寒之变也，脉紧者，宜麻黄法发汗。喘之见证同，
而病因不同，治法各异，皆由问而知之，但因异则脉亦异，善切者，即不待问而指下亦
判然矣。

发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。

此示虚家过汗，病转吐下不止之例。盖汗虽泄于玄府，源则生于谷精，凡发汗汤药
入胃，必动胃气而渗心液，至其病机之变，则证由体异。本条示例，乃体秉阳虚，不应
发汗（发汗，亦赅自病），汗出则阳愈泄而愈虚，令胃阳虚逆，水药不得入口。若医家见身
热不去，外复微恶风寒，不辨为胃阳外越，治从太阳阳明合病之例（二阳合病，有呕与利之
见证），乃更误发其汗，必令中气失守，升降皆逆，而为吐下不止，胃阳亡矣，亡胃阳之
脉，当虚濡而大，其至微数，遇此坏病，宜吴萸、附子、干姜、五味作汤，少少频与，
待胃阳内敛，药能入口，再随证平脉治之。真气大虚者，有误汗吐下不止，遂转息高，
因成不治之证，故师条记之，以垂医戒。若素秉府阳盛者，即过但津亡化燥，表虚里实
而已。

发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒（音到，下同），心中懊憹
（上乌浩，下奴冬切，下同），栀子干姜汤（通行本误作栀子豉汤）主之。若少气者，栀
子甘草豉汤主之，若呕者，栀子生姜豉汤主之。

栀子干姜汤方

栀子十四枚，擘干姜二两

上二味，以水三升半，煮取一升，去滓，分二服，温进一服，得吐者，
止后服。

栀子甘草豉汤方

栀子十四枚，擘甘草二两，炙香豉四合，绵裹

上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，去滓，分二服，温进
一服，得吐者，止后服。


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栀子生姜豉汤方

栀子十四枚，擘生姜五两香豉四合，绵裹

上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，
去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。

此示误治转坏，热结上焦之候，亦随体异秉之变也。凡病由体变之义，如同一治逆
之例，阴盛者当液脱以亡阳，阳盛者必津枯而化燥，各随藏气虚实之偏。其余邪留著，
复因人而异。其上下表里之舍，或两实相逢而合邪（如体素有热，复加热邪之乘，则两热相合，
以火益火是也），或两虚相值而召侮（如邪本不强，因真气更弱，遂邪侮是也）。邪缘体异，推
演莫穷，非通乎揣本齐末之旨，乃欲以禁方纲罗病名之变，斯亦望洋向若者已。本条示
例，因其人胸中素热而胃家不实，故曾经发汗、吐、下之后，汗发其阳，则亡肌腠之津；
下亡其阴，复泄肠腹之液；吐越胃阳，更伤中气。发汗吐下之后，表邪解而肠胃之糟粕
空矣，表里俱无留邪，宜其人已自爽慧，乃病人仍虚烦不得眠，甚且反覆颠倒，心中懊
憹者，此由汗以发之，令气机外并；吐以涌之，令气机上越；下以抑之，复令气机下陷。
一逆再逆，乱其升降出入之用，但有形之邪虽去，而因汗致津液外亡，因吐致邪气上逆，
因下令邪复内陷，肌腠之津既伤，而在脉之津亦竭，遂令津干气郁，化燥并荣，荣气不
清，使浊邪内犯包络，其候外不在经，内不入府，无寒热之表，无痞满之里，但觉虚烦
不得安眠，虚烦者，心烦身亦微热（身热，即不凉和之谓，不至发热之甚），郁闷而不至躁扰
之象，剧者必反复颠倒，坐卧不安，坐已旋卧，卧复不适，旋又坐起。懊憹，谓心中愦
闷，似热似烦，难以明其所苦之状。盖先伤肌腠之津液，而后三焦之府（手少阳三焦之府，
其体即油膜也），失其濡养，无以司决渎之转输，即无以御真气之开阖，脉道闭其渗荣，
浊邪因而内犯，虽热乘心包，而病因由脉外膜气之郁，故责血中气热，病机仍在阳而未
入阴。若其人胃家素实，便成（胃热薰蒸）阳明府证；若其人络虚邪陷，便成（心中疼热）
厥阴经证；若浊邪自气陷血，便同温邪内陷包络，舌蹇神昏之证，论热结上焦之变，而
以栀子干姜汤治例列首者，明热留上焦坏证，多由胃家不实，故不转阳明府热之候（如不
吐不下心烦者，用调胃承气汤主之是也）。凡栀子汤主治之证，脉当寸口洪大，关尺自平，本
证用栀子干姜汤主之，脉当寸口大，而关上濡弱。栀子形象心包，体质轻清，解上焦血
中气热，佐干姜苦辛合化，温敛胃阳，当身热去而虚烦自止。身热由胃阳外泄，不能内
阖下降，栀、姜合用，极佐使之妙。夫津以含气，津散而后气行，气以布津，津濡而后
气畅，故湿胜则津凝，燥胜则液涸，皆足令气行郁结。下举若少气者，栀子甘草豉汤主
之，此燥胜液涸之一变也。少气者，似气短而喘息自平，似胸中郁结，而实非痞满，故
但觉气少，时欲长太息，以助呼出之用，心肺之气不能开也。脉当寸口独大，关上沉伏，
此由胃中不和，令中焦之气，不能宣发，上合上焦，与气虚下陷之证不同（经云：饮食入
胃，游溢精气，下输于脾，脾气散津，上归于肺。故胃气结则肺气不宣），以上焦受中焦气，胃气
结，则膻中之大气不宣，栀子甘草豉汤，栀子解上焦之虚烦，香豉畅心肺之郁结（香豉微
苦寒而臭香，白豆蒸酿而成），佐甘草缓急和中，俾肺胃气交，而少气之候自解。香豉由蒸
酿而成，可以助中焦如沤之化，其性宣发，为通畅下焦妙品。下更举若呕者，栀子生姜


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豉汤主之，此示心包有热，肺中有寒，又病由体变之一例也。脉当寸口独浮而大，关尺
自平，盖由肺寒移胃，上焦受寒，使中焦之气不能宣发，郁而内迫，故令气逆为呕，与
太阳伤寒呕逆之因正同，非胃家之自病也（此为上焦受邪，令中焦致病，与上之胃中不和，证见
少气，为中焦受邪，令上焦致病者，成病因对举之例）。栀子生姜豉汤，栀豉解上焦虚烦郁结，
生姜荡胸中水寒积气（生姜兼入肺胃，为止呕圣药），一药之进退，而功用顿殊。凡栀豉诸
汤，本非吐剂，其云得吐止后服者，谓进栀豉而吐，则胸中之郁烦当解，或胃寒气逆作
吐，或寒热相格为变，则宜法理中、泻心、干姜连芩之治，栀豉不中与矣（旧释以栀豉汤
为吐剂，乃验之临病之用，服栀豉多不吐者，是知学贵师传，非意度所能通也）。

发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。

栀子豉汤方

栀子十四枚，擘香豉四合，绵裹

上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉煮取一升半，去滓，分
为二服，温进一服，得吐者，止后服。

上演热结上焦，己示三变之例，兹更举发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主
之，乃广病由体变之义。意热结上焦之证，以正虚邪陷者为常，故以栀子干姜汤治例为
首，明懊憹颠倒之候，皆以心气内虚，热乘包络，始见不能自明所苦之象。若其人心气
有余，胸中多热，则两实相逢，必见烦热，胸中如窒。烦热，胸中如窒，病人能自言所
苦，知热结外在胸膈之间，仍冠发汗、若下之者，谓不经误汗复下（汗下亦赅自病），乱
气机升降之用，则上焦邪无由陷（不经汗下而病由体变者，亦间有之）。胸窒烦热，较懊憹颠
倒之证，邪实而病机为浅。脉当寸口洪大，关尺自平，栀子解血中气热（黄连治热在血分），
香豉通上焦郁结。胸窒者，干姜不可与也。

伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤
主之。

此示热结上焦之又一变也。前例皆以汗吐下后，一逆再逆，始转热陷上焦之证。本
条但云伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。是仅以大下一逆，
其病机之变，正与上同，非病由体异，何以解此。所以致此变者，明其人胃阳素盛，心
气虚热，病伤寒五六日，成太阳阳明之证，里证已具，而在表之热未解，大下之后，而
糟粕之积已空，因下令胃阳外泄，故外为身热不去（发汗令胃阳外亡者，以汗发阳气，因而泄
越故也。大下令胃阳外泄者，如以水灭火，而烟馅四射是也），因下致肌热内陷（卫郁并荣），故
心中结痛不解。虽大下而利仍自止者，以胃阳素盛故也（当利未止时，栀子汤不可与）。大
下后，独邪结胸中者，以心气虚热故也（心中指胸中包络之部，非指心藏之内），脉当寸口大
而关尺自平。盖懊憹胸窒，心中结痛，病情有浅深次第之辨。懊憹者，无形之邪；进而


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胸中窒，津凝而气亦结矣；进而心中结痛，气涩而血将痹矣。以邪未入脉，故皆以栀豉
法畅其郁结，与黄连阿胶主治之热邪陷里者，有在阴、在阳之异，学者�