伤寒杂病论义疏-第57部分

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若先发汗，治不为逆者，此指本当汗解之证，即兼见里热，如二阳并病之例，太阳未罢，
不可先下，若舍表攻里，而复下之，必令表邪内陷，因成坏病，此为误治之逆，若先发
其汗，待表解而里尚未和，即转属阳明，复成下证，此由府阳偏盛，病缘体变，非治之
误，故为不逆。序例所谓发表攻里，治有先后者此也。二节示治里通表，为奇恒之变法，
曰本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆者，此指本当下解之证，如头痛有
热，当与承气之例，即外有身热（与发热不同），乃里热内结，令表气不通，宜攻里而后
表和，若舍里攻表，反发其汗，必令津液越出，汗多热甚（义见《脉法》脉浮而大心下反硬条），
因成坏病，此则误治之逆，非病机之自变也。若先下之，待里和或表有余邪未解，即更
小和其外，治不为逆，盖攻里宜缓，救里宜急，此为常法。有治表而里自和者，如二阳
合病下利之例是也；有通府而外始解者，本条所引头痛有热宜下之例是也。师以例随文
见，恐学者玩忽，故更约其法而条记之。

伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，
清便自调者，急当救表。救里四逆汤，救表宜桂枝汤。

本条承上更举救里宜急之例，以示表里先后之法。盖泻实，谓之攻里；温中，谓之
救里。攻里宜缓者，恐下早令表邪内陷也；救里宜急者，恐里虚而表邪亦内陷也。其为
治不同，而所以调阴阳使和之旨则一。曰伤寒，医下之，续得下利，清谷不止者，明证
由误下，伤脾肾之阳，令下利清冷，谷食不化（冷利谷不化，谓之清谷），非协热之为利也。
脉必沉而迟弱，外证仍身体疼痛不解。此时若舍里攻表，必致虚人误汗，吐下不止之变，
故治当以救里为急，救里即以升卫阳之陷也。待下利已止，清便自调，脉转浮弱，复身


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疼痛不休者，比里证已和，更当以救表为急。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤者，聊示温
中和外之例。曰宜者，示当临病消息，随证加减云尔。

病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。

上条示误下转坏，致成救里之变。本条明不经误治，亦急当救里之例，此所谓病由
体变者也。病发热头痛，证象太阳之表，脉宜浮盛在外，今脉反沉而在里者，此非邪入
阴经，乃病在太阳，而其人肾阳素弱，强寒外迫，卫气内沉。若不差，身体疼痛，当救
其里者，不差，谓医曾发汗，或已自得汗，而病不解，身体疼痛仍在，外证全属在表，
但平反沉之脉，知证表而脉里，为真气内抑，不能外与邪抗，非先救其里，温肾阳以壮
卫根，则邪且内陷少阴，虽发汗亦终不得汗（盖汗出虽源于谷精，非藉肾阳蒸发、无以化气四布，
犹地气之不能上腾以为云，则天气亦无由下降而致雨也），故不治其表，而径以四逆救里，俾肾
气内温，卫阳外布，表里气通，必濈然汗出而解。此与少阴表邪，相似而实不同。少阴
表邪，为阳邪中于阴经，经在里而邪在表，故仍当以麻黄细辛外发其汗，惟佐附子以温
固阳根。本条则病在阳经，真气内陷，故头痛身痛发热，全同太阳，惟脉反沉为异，治
当但救其里，温里则卫阳内充，亦犹通府而表气外和，虽法有温凉补泻之殊，乃同一见
病知源之治。若发汗后，身疼痛，脉沉迟之证，外证已解，而余邪留于经络，又不得拟
脉沉急当救里之例，以本无里急之证故也（本条因有头痛之证，在表则为外寒，在里则为肾虚，
复有发热之证，在表则为客邪，在里则为阳越，故一见脉沉，便当救里，此所以平脉辨证，二者当合论
也）。平脉辨证之道，积义则殊途同归，执一斯触处皆误，所谓一贯之旨，盖亦微矣。

四逆汤方（通行本阙人参）

人参二两甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用去皮，破八片

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一
枚，干姜三两。

太阳病，先下之不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒。冒家，
汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。

本条辨致冒之因不一。所谓冒者，神不清之状。盖因表里之气，有怫郁未知之处，
故又称曰郁冒。表邪未解，可以致冒；大热薰蒸，亦可致冒；亡血复汗，表里俱虚，皆
可致冒。故病有轻重，冒亦有轻重。轻者神昏不了了而已，重者至不省人事。本条义分
三节，首言因虚至冒，曰太阳病，先下之不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒
者，此言本属阳盛之体，病得太阳，当发热恶寒，虽非传经，亦见化热之证。医不解太
阳未罢，但见有热，遽尔下之，表未解而下早，故令未愈，因复发汗，表虽因汗而解，
治失先后之法，虽阳盛之人，不致成下利清谷之变，然终不免令表里俱虚。下早使表邪
内陷，复汗令里气外越，表里之气，乱其常序，故令怫郁不和，因以致冒，此虚而郁冒


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者也。治当审气血消息，调其偏胜，则阴阳和而冒解。次言表未解亦可致冒，曰，冒家
汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。此言冒家亦犹淋家、疮家之谓，必素秉气虚多痰，
一感表邪，辄令昏冒，故曰冒家。冒家素虚挟痰，发汗易动冲气，遂令痰气上蒙清道，
今不言发其汗则愈，乃曰汗出自愈者，示当相体定治，施温中化饮之剂，使阴阳和而濈
然汗解，故曰所以然者，汗出表和故也，而不曰发其汗则表和也。其义可深长思矣，次
言内实亦可致冒，此言热气薰蒸，胃浊干心之候，曰得里未和，然后复下之，盖谓汗出
表和，冒当自愈，假令病邪变化，阳气过盛之体，表和而冒仍不解，复察其里尚未和，
即己经汗下，仍可更下，但不可大下，宜调胃承气少少与之。本条大旨，所重在证为共
象，即就郁冒一证而论，表里寒热之因悉备，非通见病知源之义，未有不虚虚实实者也。
惟冒证属虚者尤多，《金匮要略》曰：亡血复汗，寒多故令郁冒。又曰：冒家欲解，必
大汗出。则治冒尤当慎妄攻之戒，学者洋焉。

太阳病未解，脉阴阳俱停（一作微），必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先
汗出而解。但阴脉实（通行本误作微。宋本有一作尺脉实五字注）者，下之而解。若欲
下之，宜调胃承气汤。

此示举按分候表里之法。停者，匀也。阴阳脉，指浮沉言之。太阳病为在表，脉必
浮盛外鼓，虽有风寒缓紧之异，但既从浮见，当无不出强入弱，来盛去衰。太阳病尚未
解（此言未解者，言病人尚未服药，宜乎未解），外证当发热恶寒，表邪在则脉必浮盛，决无
外出于皮肤之动，与内还筋骨之动，其力相停匀者。若师到切其脉，竟浮沉出入，应指
若一，成去来从容无力之象，既不能浮盛，又不能数盛，便是阴阳俱停。今不曰浮沉俱
停，而曰阴阳俱停者，以太阳之脉，当阳浮阴弱，虽伤寒浮紧之象，左右弹手，其力必
盛于外出之动，而内还之动，不及脉来之力强也。今曰阴阳俱停，则知阳浮已变与阴弱
相停匀矣。夫太阳病而得阴阳俱停之脉，必其人腠理素疏，真气不足，故师切脉而能决
其必先振栗汗出而解。以虚家得表，故常振栗，腠理疏泄，应易自汗，既阴阳俱停，其
病已解，或得汗而表证仍在，或乘虚而外邪复感，宜用人参桂枝汤，或黄芪五物汤，补
虚温中，随时消息。此虚家外感法也。以下更续举二例，曰，但阳脉微者，先汗出而解。
此言师到切脉，下指轻取浮部，脉已转为微弱，是浮是鼓之象已去，必在表之邪，先已
得汗而解，盖表不解则浮象必不去，汗未出则表邪必不解，今得阳脉（浮部脉也）但微，
故知当先汗出而解也。曰阴脉实者，下之而解，若欲下之，宜调胃承气汤者，此言师到
切脉，见浮取阳脉已和，惟重取沉部，脉象转实（阴即沉部），知外解而邪已入里，治当
从下而解，但据阴实之脉，不言痞满燥实之证，故亦不可峻下，曰：若欲下之者，自具
迟回审慎之意，且调胃承气，亦下剂中之缓剂也。所谓阳脉但微，阴脉但实，二者便非
阴阳俱停之象矣。本条意曲辞晦，最为难晓，大旨示邪不空见，中必有奸之义，学者当
深思而熟玩之。

太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝
汤。


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此重示太阳病发热汗出之病因，由于荣弱卫强，邪风外袭之故。兹但举太阳病，而
不冠中风者，明伤寒既有脉浮自汗之条（伤寒脉浮自汗出，《义疏》释为厥阴中风一条是也），
中风亦有脉缓无汗之例（大青龙汤主治之第二条是也），是知辨证之要，惟在审表虚表实之
分，不必划风寒泾渭之界。本条所重，在辨外感之发热汗出，由于邪风之中。邪风之中，
由于荣弱卫强，卫强则疏泄太甚，内鼓荣气以发热，荣弱斯秘固乏力，外泄阴液而自汗，
以病因在风邪伤卫，故发热自汗，外证必仍兼恶风。欲救邪风者，宜桂枝汤。桂枝为达
荣之剂，所以温畅经脉，鼓舞胃阳（以姜、枣和中，加啜粥故也），助荣气之开，以达邪于
表。凡荣弱而心阳不振者宜之（若心虚而血分有热者忌之），不必分伤寒与中风也。假令汗
出而不发热，多属卫气之虚，发热而汗不出，半为荣液之涸（此言发热无汗之属血虚者，与
伤寒表实脉浮紧者不同），故必发热与汗出同见，乃为荣弱卫强之候。今本条不列伤寒、中
风，而仍冠以太阳病者，示发热汗出之证，惟病属太阳者，始为邪内之候，其他见于杂
病者甚多，或病涉二维之伤，或证由气血之损，非可执邪风一因。桂枝一法，以概发热
汗出之治（前有病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，宜桂枝法一条，所重在藏无他病一语，审知
藏无他病，则属外因也明矣），故重言以明辨之。

伤寒五六日，中风往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或
胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不
渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

小柴胡汤方

柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草炙生姜各三两，切大
枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日
三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，
加人参合前成四两半，栝萎实四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若
胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓
四两；若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去
人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

此示表邪乘虚，内陷腠理之证。盖太阳为六经门户，各经皆可转属。病由体变，本
无定程，兹曰伤寒五六日，中风往来寒热者（亦作中风五六日伤寒），明邪陷腠理之变，皆
在病后数日之间。因其人腠理素疏，气虚血弱（所谓五六日者，与传经无预），初病未痊，
新邪复感，或伤寒五六日，更中于风。或中风五六日，复伤于寒。其伤寒中风，不论先
后之序，所谓五六日者（非计日传经之谓）聊示邪气留连，病过一候云尔（五日谓之候）。以
腠开邪陷，三焦手少阳之气，不能外温分肉，出与邪抗，三焦气郁，使脉道渗荣之用敛
而不展，真邪相薄，内外胜拒于半表半里之界，邪内郁则洒淅寒生，气外胜则怫然热作，
故见寒热往来之象。胸胁苦满者，下焦津凝而气郁也（苦满较结硬为轻，且似为满所苦，而实


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未至于痞满之甚）。默默不欲食者，胆阳上逆以干胃也（默默者，恶食之意，非拒食全不能纳）。
上焦气郁，令心气不宣，则内迫而为烦。上＇juzhuo校注：似应作中＇焦气郁，令胃气不
宣，则上逆而为呕。论胸胁为肝胆经行之部，默默不欲食及喜呕，皆病家苦欲之情，非
食不下咽，呕逆不止之谓也。其病因由气弱而邪陷，其病变致血凝而气郁，脉当浮弦而
数。浮弦在胆，数从热化；弦者血凝其气。虽气弱而血亦虚，实血胜气负之候，宜小柴
胡汤主之。柴胡疏膜膈之郁结，黄芩泻胆阳之热化，人参益气以生津，半夏通液而降浊，
甘草、姜、枣，缓中府以宣胃阳。去滓再煎，取药味调和之用，且方中人参独重，盖益
精气泻荣热之剂也。是知转属少阳，既在半表半里之经，亦多半实半虚之证（少阳无全实
之证），尤以气负血胜者为常（所谓胜负者，乃相对比类之词）。以法异汗下，但调其阴阳寒
热之偏，故称柴胡为和解之剂。所以与疟邪异者，以寒热虽有往来，脉象不随躁静，且
身热必不尽去故也。以下备演病机之变，因示随证加减之法。或胸中烦而不呕者，此热
郁上焦（心肺主上焦之气）而胃气不逆也。方中去半夏、人参，加栝萎实一枚，去半夏恐其
燥液，除人参虑其增气（气多则热盛），加栝蒌实之甘苦微寒，清肺燥以开胸结，上焦有
热者宜之。或渴者，热灼而津枯也。方中去半夏，加人参合前成四两半，更加栝蒌根四
两。半夏燥津液，自非渴者所宜。少阳无热实之证，故宜重用人参，以救津竭，佐栝蒌
根润肺生津，合奏彻热止渴之效（栝蒌实开结之力为长，若生津润燥，则根为佳也）。或腹中痛
者，肝气之乘脾也。方中去黄芩，加芍药三两，去黄芩者，恐其寒中，加芍药以平肝，
而疏血气之壅。或胁下痞硬者，此气郁津凝，痰结而气阻也。方中去大枣，加牡蛎四两
者，去大枣之甘令中满，加牡蛎之咸以软坚（牡蛎味咸，性涩而微凉，敛心神，止惊悸，涩固真
精，消磨痞硬。盖收涩而不至敛邪，故牡蛎虽敛而不闭表，软坚复不至燥液），