伤寒杂病论义疏-第59部分

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证仍在，即宜仍以小柴胡法与之，以冀其蒸蒸振汗而解。乃服柴胡汤，呕不能止，复加
心下急，郁郁微烦之证。心下，指膈间连胃之部；急，犹里急之急；郁郁微烦，即形容
心下急之象。郁郁者，不能言其所苦，似满似痛，愦愦无奈，但觉烦热内郁心下者是也。
此膈气外结，胃热内蒸，胆胃两实，表里不解，遂令邪高气逆，呕而郁烦，与小柴胡汤，
黄芩不足泻阳明之实，人参反以增下逆之气，故呕不止而病机转加，见心下急郁烦之象，
脉当转弦急而大，因示大柴胡表里两解之法。大柴胡汤，即小柴胡去人参，加芍药、枳
实、大黄。芍药泄荣气之壅，平肝除烦；枳实破逆气之结，降胃止呕，佐大黄以泻胃实，
俾阳明府气下通，则表里和而膈膜之结邪自解。故曰：下之则愈。此少阳阳明兼治法也。

伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡
证。下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者实也，
先宜服小柴胡汤以解外，复以柴胡加芒硝汤主之。


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柴胡加芒硝汤方

柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两，炙生姜一两，切芒硝二
两大枣四枚，擘半夏二十铢，本云五枚，洗

上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服，

不解更作。

此承上更举少阳阳明坏病证治，因示荡热攻实，法当明辨之例。曰伤寒十三日不解
者，明再传经尽，已值当解之时（非传经病、则但略举十余日而已，不必曰十三日也），乃其人
胸胁满而呕（少阳邪结之证），日晡所发潮热（阳明热实之证），见少阳阳明胆胃两实之候，
法当以不大便者为常，乃已而微下利者，此为病机之反。按伤寒无阳明下利之证（温热则
有下利，伤寒入阳明，则必胃实），凡此胸胁满呕，皆大小柴胡本证。曾经凉泻而不得利者，
以多阳多热，虽下而胃实不解（经有多阳者多热，下之转硬之条，意谓热不在肠胃，虽屡下之而便
仍不通，以他藏有热，可以抗拒故也），今反自微利者，知必医以丸药下之。古方圆药属下剂
者，多用巴豆之类，辛苦大热之品，但具破坚攻积之长，而无荡热存津之效，且丸剂缓
服，重药轻投，糟粕既未全通，府热依然不去，虽下而仅得微利，虽利而潮热仍在，医
不明荡热攻实之辨，故曰：非其治也。今微利而潮热不解，腐秽未除，而府热尚炽，脉
象当弦急按之大滞，盖前证为府气壅实，表里不通，故以大柴胡通府而后外和。本条为
丸药误攻，虚其肠胃，故必先以小柴胡，和其下陷之邪，再以柴胡加芒硝汤，荡其府热，
此又法有先后之定序也（芒硝为硝石所制，体较轻清，荡热之功为长）。

伤寒十三日，过经谵语者，以有热故也。当以汤下之，若小便利者，大
便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之、非其治也。若自下利者，
脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

此亦指传经余邪，独注阳明之候，伤寒十三日，已再传经尽，过经指太阳已罢。谵
语者，此转属阳明，以有热故也，脉象当大而鼓滞。阳明府热薰心，当以汤剂下之，乃
可荡其邪热。阳明法当胃实，若小便利者，大便当硬，以水谷分则大肠自燥，大便必硬，
而反下利，脉调和者，知医与丸药下之，攻积而未能泻热，非其治也。何以决为治逆而
非自利，以若自下利者，真气下陷，脉必不能调和，而当微厥、脉厥者，初来大，复来
渐渐少之谓，必不能久按停匀，强弱不变。丸药力缓而量少，故虽利而胃气未至大伤，
是以脉仍调和，所以反和者，此为内实故也。若中虚，即丸药力缓，亦胃气不胜攻矣。
盖汉时禁方学盛，医家各承家技，多预合方剂以应病，师故屡示执方之咎。此证脉当大
而鼓盛，所谓调和者，但不厥尔，非指脉不病也，宜调胃承气主之。调胃为缓攻和胃之
剂，以汤荡热，则胃和而谵语止矣。


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伤寒杂病论义疏卷七下

辨太阳病脉证并治中

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚
未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤（后
云：解外宜桂枝汤）。

桃核承气汤方

桃仁五十个，去皮尖大黄四两桂枝二两，去皮甘草二两，炙芒硝二
两

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，
先食温服五合，日三服。当微利。

上演病由体异之例，大抵多邪在气分，自此更续论自气及血之变。曰：太阳病不解
者，明发热恶寒仍在。凡病机转坏之后，非平脉辨证，不足以见病知源；非求源定治，
更无由扶危救逆。盖热结膀胱者，明病之因；其人如狂者，辨证之象。经云：血并于阴，
气并于阳，故为惊狂；血并于阳，气并于阴，乃为灵中。又曰：血并于上，气并于下，
心烦惋善怒；血并于下，气并于上，乱而喜忘。此所谓「热结膀胱，其人如狂」者，乃
血气俱并于下，下亦阴也（阴者，指在内而言），气并则为灵中，血并则为惊狂。其人如狂
者，神乱，语无伦次，而未至骂詈登高之甚。热结膀胱者，指邪结少腹之部。凡血结皆
在于络（静脉为络，静脉网在少腹，故为血海），若瘀血由二便自下者（或由大便，或由小便），
此热由血泄，病当向愈，亦犹邪从衄解之例，故曰下者愈也。若下血而外证不解，仍发
热恶寒者，尚未可攻，当先解其外，以免邪陷之变，宜用桂枝汤法加减（《金匮》亦有此条，
文同，而于外解已句上，多宜桂枝汤四字）。俟外解已（外解则不更恶寒），但发热，少腹急结
者．乃具热结膀胱证谛。急犹里急之急，急结，即结硬而拘急也。脉当弦大急，按之涩
滞，宜桃核承气汤治之。桂枝、桃仁达荣郁以通血结，大黄、芒硝（大黄泻血分之热，芒硝
泻气分之热）攻府而荡蓄热，佐甘草和诸药以缓中，此即调胃承气加桂枝、桃仁为剂。桂
枝疏通经脉，其用可表可里，视制方佐使而异（桂枝佐当归，便入厥阴），故寒热剂中皆可


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参入，虽入里而仍兼和外之功，惟血枯化热者忌之（本证为热结而非血枯，故可入桂枝，佐大
黄、芒硝，寒热并用）。

伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧者，

柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡四两龙骨黄芩生姜切人参桂枝去皮茯苓各一两半半
夏二合半，洗大黄二两牡蛎一两半，熬大枣六枚，擘铅丹一两半。师
自注云：即铅化为丹，可不用

上十二味（通行本作十一味），以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更
煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。

此假传经误下，因示经热攻府、阳邪陷里之例。盖自阳入阴之机，亦由气及血之为
变也。曰：伤寒八九日下之者（此指传经之期），明六日六经行尽，至七日再出太阳，八
九日复历阳〔１〕明、少阳之界，虽阳盛多热（府阳不盛，必不再传），经气再传（再传经则
邪已向衰，不更入府），乃邪已向衰，法当禁下。若庸工不辨经府之治（在经有热，但宜清解，
入府始可议下，而六经各有入府之证，又为治不同），遽尔攻其胃实（凡曰下之者，皆指攻肠胃之热），
诛罚过当，经邪内陷（寒邪在经，则内陷为寒；热邪在经，则内陷为热），当八九日再传阳明、
少阳时，必证具胁下痞硬、心烦、不大便、寒热、汗出不解诸候，下后则痞硬虽去而胸
满不除，心烦如故而惊惕加甚，转增谵语、身重不能转侧，成本条病机之变。夫胸满烦
惊，小便不利者，少阳之经气内陷而逆犯厥阴也；谵语，一身尽重，不可转侧者，阳明
之经气内陷而热伤太阴也。此与胆胃阳盛，肝脾阴虚者，误下之变正同（此亦病由体变之义，
若素秉胆胃阳盛，肝脾阴虚者，随证误下，皆有烦惊谵语之虑，固不必伤寒传经误下，始成此坏病也）。
盖胸满者，肺津枯而上焦闭塞；烦惊者，肝血燥而相火虚浮（肝络血燥，则肾水上行，而相
火随以俱越）；小便不利者，三焦气陷令决渎不行，亦肝气失其疏泄也（此非水停溺闭，下焦
不通之证）；谵语者，法当属胃，胃实者宜一身轻利，今下后一身尽重，此胃热内陷于脾，
脾伤于热，则气痹不行，亦令四肢不举（经曰：脾病者身重。又曰：脾太过，令四肢不举。是或
虚或实，皆有身重之证）。论以一身不能转侧属之少阳者，以胆阳内陷，必逆而上犯，不能
下降宣化于肠，主疏泄谷精之用，因令中焦闭塞，太阴之气失开，遂致一身尽重，不能
转侧。经所谓脾太过，令人四肢不举者，以求源在胆阳不降，土失木制故也。本条大旨，
由胆胃阳盛，肝脾阴虚，误下邪陷，成热气伤脾、相火移胆之证，病属阳盛阴衰，脉当
弦大而急（此邪迫血分而热气散漫之候），治宜柴胡加龙骨牡蛎汤主之（即小柴胡去甘草，加茯
苓、桂枝、大黄、龙骨、牡蛎为剂）。小柴胡和少阳而除烦满（升胆气之陷），加龙牡安神定惊、
内秘相火，参桂枝达肝郁以行四肢，佐大黄泻胃热而止谵语，以茯苓利水，导心气下行。
虽邪陷转坏，仍为有余之变，故当泻热，且兼收敛之品。备泻实补虚于一方之内，化裁
之妙，义可三思。若失治迁延，阴枯阳亢，必致脉变动数微弱，转内陷少阴之证，邪气


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入藏，则难可制，久淹致变，因循冀差，轻者困笃，重者死矣。一法加铅丹，盖除痰定
惊之剂，痰热内结而心气实者宜之（凡痰热内结，心气浮乱，成惊狂癫痫诸证，皆可用本方进退
治之）。〔　1　〕「历阳」原作「阳历」，据文义互乙。

伤寒，腹满，谵语，寸口脉浮而紧，关上脉弦者（通行本阙），此肝乘脾也，
名曰纵，刺期门。

脉法举纵横逆顺之诊，兹因示肝邪乘脾之例。盖伤寒杂病每多错杂之候，夫肝者木
也，脾者上也，木行乘土，克其所胜，名之曰纵，病此者，必其人宿秉藏气不平，肝强
脾弱，遇客邪则外内相时引，标本之证兼见。今冠以伤寒者，明因起外感，法当发热恶
寒，外具太阳之表，不合内见腹满谵语诸证。腹满既当系太阴，谵语复证象阳明，乃初
病即具此阴经阳经混糅之证，既不符传经之条，复不合两感之例，又不类温热之邪，乃
切其脉则寸口浮紧（此指寸部），关上独弦（或浮紧而中按脉弦，亦可同断），前如外者，太
阳之伤寒也。关上弦者，木邪之乘土也。平脉辨证，于是知伤寒者，卒病之因；乘脾者，
藏气之变。盖肝气克脾，则气痹而腹满；肝热犯心，则血浊而神乱，故腹满而证异藏寒，
谵语而因非胃实，成虚实交错之象。假以汤剂施治，则苦寒泻热有虚虚之虞，甘温补中
有实实之咎，治脾则与肝相违，治肝复与脾有损，是以取针治之用，刺期门以泻肝实，
则但泄经热，不损胃阳，此又针法之妙，为汤液所不及也。若一时无晓针法者，用汤液
亦可期效，但稍缓于针，此证尚不似尸厥之非刺莫起，方宜白芍、白朮、茯苓、半夏、
黄芩、炙草、生姜、大枣为剂（方用白芍、白朮各四两，茯苓三两，半夏半升，炙草一两，黄芩一
两，大枣五枚，生姜二两切，今可以两为钱，用为合剂），审肝脾虚实之度而进退，亦料度府藏
法也。本条与上条，虽病涉肝脾而不得曰病入阴经，以不具阴经提纲之证故也。是知分
经之后，必再加以料度府藏，始能方法轻重，悉合权衡，非泛谈六经定法者，所可与论
平辨也。

伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，寸口
脉浮而涩，关上弦急者（二句通行本阙），此肝乘肺也，名曰横，刺期门（师自注曰：
若小便利，其病欲解）。

此亦病同上例。伤寒者，卒病之因，乘肺者，藏气之变，发热，啬啬恶寒者，太阳
伤寒之外证也。加大渴欲饮水，似已转属阳明，但转阳明则胃阳自盛，法当消水，今饮
水而腹满者，乃胃弱水停，中见太阴之证；且转阳明，当太阳已罢，今发热恶寒，表证
仍在，益知非阳明也。伤寒恶寒，外当无汗，今乃自汗出，汗出者表寒当解，今复外恶
寒；又胃热者，必小便黄赤，今反自清利，综上诸证，既非传经之邪，亦异合并之例。
更参脉象，寸口之浮而涩者，表有风而里有湿；关上弦急者，肝邪之效象也，平脉辨证，
当为肝邪乘肺之候。肝热灼肺，故肺燥而大渴；渴暴多饮，因水停而腹满，此示肝气实
而肺脾两虚之候，所以独谓之乘肺者，以脾病（腹满）由于多饮，多饮由于肺燥，肺燥由
于肝乘故也。用针法则但泻经热，不伤中府，假令汤液施治，宜补脾肺以泻肝实，方用
人参、黄耆、白朮、黄芩、百合、白芍、半夏、牡蛎为剂（人参、黄耆、牡蛎各二两，百合、


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白朮、半夏各三两，白芍四两，黄芩一两）。有兼太阴之自利者（脾气虚也），亦有数后而少者
（肝气郁也）。庸工见大渴索水，最易误攻其热，使胃气伤而脾精不能上奉，则肺家之虚
燥转甚，非生津以升肺气之陷，即恣用清凉，亦渴终不止，但增太阴之腹满吐利而已。
本证得自汗小便利者，水气不至内蓄，其病欲解。若腠理外闭，溲不下通，上焦津涸而
中下水停，则病机更为难治，或发汗先解其表，或渗泄以清其里，当以脉象表里轻重为
衡。本论示纵横之变，惟举肝邪两例者，以肝邪者风邪也，邪乘起于外因，一时变化，
病形较急。伤寒二字，义赅中风外邪之感，以肝强属宿有之因，外邪为引发之缘，或流
传，或积聚，或变化，惟肝家内风之邪易与