伤寒杂病论义疏-第62部分

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随变，病机为重。若真气大虚者，则脉数必兼散漫，或出多入少，或乍鼓乍衰，咳即应
指随变，此属肺肾不交，法在难治。盖肺藏真气，肾藏真精，精虚则气浮，阴亡而阳动。
凡脉诊象势俱变者，气血乱而失守，证为内损。其他数脉之变甚多，如动脾之数，象小
而柔；亡阳之数，形大且硬。数细而弦劲者血枯，数涩而虚大者阴弱。血痹虚劳，痈疽
胎妊，无不皆见数脉，要当察微甚兼独之诊，求效象形容之故，能见气血变化之源，则
万殊悉归于一贯矣。

太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，
郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与。但欲呕，
胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也。

上既示膈虚胃冷，客气上逆之诊（客气上逆故吐），兹更演膈实胃热，府阳内郁之例（府
阳内郁，故胸痛便溏，与上条成一虚一实对举之例）。曰「太阳病，过经十余日」者，过经即已
过太阳经界，知外证恶寒已罢，脉诊浮象应解；虽已过太阳，复未转属他经（无身热汗出、
不恶寒反恶热之病情，知非转属阳明；无口苦、咽干、目眩、往来寒热之证象，知非转属少阳；复无三
阴经之病纲，知未内陷阴经），即病机以迁延变化，见心下温温欲吐，胸中痛，大便反塘，
腹微满，郁郁微烦诸证，大似寒热错杂，虚实混糅，此非数经合并之诊，实为藏气偏胜
之变。故知分经定治之后，必加以料度府藏，始得权衡轻重，洞察呿吟，且以见伤寒之
中，无处不兼赅杂病，非可如泾渭之截然分流（人身为一生机全体，痛痒息息相通，毋论伤寒
杂病不能分途，即内、外科亦必求会通，乃得诊断确切），师所谓相体以诊者此也（由此知本条病
机之变，但可曰太阳过经，而不得谓转系他经，论旨一字之微，皆有深义）。本条证象杂糅，料度
易误，故不惮反复而论辨之。因心下温温欲吐，似少阴肾寒干胃之证（少阴有心中温温欲吐
之证，乃肾寒干胃，令心火不能下交，与此病因不同，且心下与心中亦有辨）；胸中痛，似上焦寒
凝胸痹之证；大便溏而腹微满，又似脾寒肠滑之证；加郁郁微烦，复似少阳阳明胆胃两
实之证（大柴胡汤主治之证），学者欲审析疑似，全在绎先此时自极吐下之病情，而后诸证
始得迎刃以解。所谓先时者，谓太阳病未过经时如此，今仍复如此也。极吐下者，谓病
人自欲极极得吐或下，乃快然也。既审病情之极欲得快吐利，则知中有腐秽当去之机。
心下温温欲吐者（心下即胃之部，与胃外膈膜之处），胃阳内郁而不能上达也；胸中痛者，膈
中聚气而不能外宣也；大便虽溏，而腹仍微满，知太阴虽开而阳明仍阖（肠热肠寒，皆足失
纳吸谷精之用）；加郁郁微烦，知病机悉热化，总由府阳内郁（此指胃府）中焦不治。胃气
逆冲而膈间壅塞，故欲吐而胸中痛烦；胃气下泄而传导阻滞，故便溏而腹中仍满。此膈
气实而胃热内结（初因膈气内实而胃阳不宣，后因胃热上壅而膈气益实），虽便溏必粪少不畅，
类肠垢滞下之候（其上必舌苔黄厚、口苦燥渴可知）。凡热泄之证，悉由荣气热浊，令脉络失
渗纳精微之用，尤以府阳郁结（此指胃府，但六府皆有阳，故只称府阳，如胆阳、心阳、肝阳之郁，
皆可成热利病因，连、芩，白头翁、秦皮之属，皆可治利）为其主病之因。本证脉当大而鼓滞。


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以太阳已罢，复无他经外证，既异太阴之藏寒自利，复非阳明之胃实便难，故仍系太阳
坏病。治用调胃通府之法，俾胃气下承而升降内复（承气者，使胃气下承也），腐秽去，膈
气宣，而中府和矣。经所谓通因通用者此也。下曰「若不尔者，不可与」，不尔，谓病
人不自极吐下；不可与，谓不可与调胃承气汤也。何以故，以无快欲吐下之病情，则温
温欲吐、胸痛、便溏腹满之证，当为脾肾两寒，法当温里，岂可误攻其胃。下更辨其与
柴胡证相似而实不同，曰「但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证」，明欲呕与少阳
之呕而发热不同，胸中痛与胸胁满痛不同（《内经》以胸中痛属心，盖心肺同主上焦之气），
微溏更与胆胃两实大柴胡汤证之便秘不同。假令属脾寒气陷，与小柴胡且有下重之虞；
若使为胃热气结，即大柴胡亦有升浊之误。故欲呕、胸中痛、便溏之候，无论或虚或实，
总非大、小柴胡主治之证（大柴胡汤主治为外有往来寒热，内则呕不止，心下急而郁烦，乃表里两
解之法，其证当大便秘而不溏，脉当弦急而大；今此证虚宜理中，实宜调胃，皆非柴胡汤可治）。下
更补论所以知自极吐下之故，曰：以呕故知极吐下也。呕者声多而物少，气逆有声而胃
中宿物不能尽去，虽呕已而仍欲得吐为快，虽便溏而仍苦腹满不除，故知病人之自极吐
下，欲令腐秽去而谷气空虚明矣。病机宜下行为顺，故又因势利导，以调胃承气与之，
若呕多则又不可攻矣（阳明病有呕多不可下之禁）。

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在
下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热
在里故也，抵当汤主之。

抵当汤方

水蛭熬虻虫三十个，去翅足，熬桃仁二十个，去皮尖大黄三两，酒洗

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。

上举火逆诸证，虽病及血分，但伤荣气流行之用，未至络血有形之结（论所谓加烧针
则血流不行者，盖伤荣气流行之用，血行虽涩而未至于瘀结有形；本条所举，则为血结少腹，已成有形
之聚。凡血结皆在于络，经气通流，不能结也），自此更续演瘀热在里，血结少腹之变。曰「太
阳病，六七日，表证仍在」者，示已历六经遍传之期，乃发热恶寒，证象不减。今不曰
不解，而曰仍在，以论病象似尚在表，论病因则已非表证。故脉微而沉，反不结胸，其
人复发狂者，平脉则与证相违，辨证又与脉不应，谓沉为在里，则表证依然，审微属气
衰，乃狂为阳盛；求之上既反不结胸，察其下复小便自利，惟少腹硬满一证，为下焦有
形之结，认为水蓄，则决渎仍通，断为血结，而外证不具（指大小便不下血也）。更反复以
求脉诊效象之源，应指既微而又沉，于法属阳衰气陷，但久切推寻，象势不变，于体微
沉按之中，见隔塞不通之象，于是精求经旨，审核病机，既有壮火食气之文，宜推血结
气陷之例，知血结令气不通，亦大实反见虚候，此乃热在下焦，血结少腹。所以然者，
以太阳随经，瘀热在里，因其人少腹素有蓄热故也。少腹为络脉之汇、血海之所，卫气
起于下焦，少腹硬满而血瘀，则卫气不得外行，故令表里气机不能相应，此时血并于阴，


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气并于阳，卫不能内交于荣，荣不能外和于卫，以致发狂而表证不解。此较桃核承气主
治之证见血自下者，尤为难辨，若误引发表攻里治有先后之义而先解其外，必致外不解
而荣阴内竭，脉由微沉转而数散，证由发狂转而躁扰，捻衣摸床，心气散而死矣。所谓
邪不空见者，示学者当求效象形容之故，非可舍脉从证，亦非舍证从脉，盖平脉本不可
尽以大小迟数决其虚实。有如此者，此证必下其瘀血，而后表里气通，濈然汗解，故曰
下血乃愈。抵当汤乃攻瘀血之峻剂，犹恐大黄、桃仁，泻热通血之力不足，更加水蛭、
虻虫之善于吮血者，以专破瘀消结之功。虻虫善飞，味苦微寒，功专破浮结之血；水蛭
善潜，味咸苦微寒，功专破沉积之血；飞动之性，自较草木功峻而速，但证谛不审，未
可妄用。若无表证而发狂者，又为转属阳明之证，宜从桃核承气治之。

太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，
其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之（用前方）。

此承上更明瘀血之外证与脉象，以示后学平辨之法。盖血结少腹瘀热在里之候，虽
外见太阳之表证仍在，其身色必黄，与伤寒大异。发黄之因不一，有血虚而黄者，则色
黄而兼微青，有脾虚而黄者，则色黄而兼淡白；有燥胜而黄者，则色黄似熏黑；有湿热
而黄者，则黄明如橘子（血虚黄，脉弦而涩；脾虚黄，脉濡而滞；燥黄，脉短而数；湿黄，脉滑而
滞；若兼他因，脉至便兼他象，且湿盛之黄，必溺色亦黄）；若瘀血发黄，则当黄晕如油，其色
微熏而溺色不变，其脉当见沉结。沉结者，沉按结塞不通，应指紧实之意，非迟而一止
之谓。合上条论之，则当脉微而按之沉结，微见于轻举，结见于沉按（本论言脉，每分条辨
析，应合而求之，乃得其全。如脉法举阳结之脉，先言浮而数者，名曰阳结，举分部察息之二，次乃补
述辨象曰蔼蔼如车盖者，名曰阳结，必合浮而数与车盖二条，始识阳结之脉，兹论血证，亦同此例。上
言微而沉，不言沉按之象云何，读本条之结，则血证之脉，昭然于心矣。论例之难明，有如此者）。
下更辨少腹硬之证亦有水停、血瘀之异，曰「小便不利者，为无血也；小便自利，其人
如狂者，血证谛也」。谛者审谛之义，精审其为何证而毫无疑似者，谓之证谛。论以身
黄、小便自利、少腹硬、发狂、脉微而沉结，为血证审谛之象，故曰血证谛也。既审谛
无疑，则有故无殒，且可用攻，非抵当之峻剂，无以破瘀热之内结；若庸工畏葸，病急
药缓，迁延贻误以致死者，其为杀人一也。

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可
余药，宜抵当丸。

抵当丸方

水蛭二十个，熬虻虫二十个，去翅足，熬桃仁二十个，去皮尖

上三味，捣分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不
下者更服。


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此承上更明少腹血结，复有轻重缓急之辨。曰「伤寒有热，少腹满」者，热而未至
于狂，满而未至硬，则证象较轻，病机自缓。有热即唇枯口燥，手掌烦热之类（唇口干燥，
手掌烦热，脉不见内实而多热者，大抵瘀血之证）。至于水血之辨，仍不外以小便自利与否决
之。其脉当沉而微结，又可知也。热结血瘀，法当直下其血，曰「不可余药，宜抵当丸」
者，明证殊缓急，当药分轻重，但剂可小而法不可乱，若此证泛用攻下之品，必重伤胃
气，不达病所，故曰不可余药；变汤为丸者，此峻剂缓投法也〔按《伤寒论》抵当丸为
四味，即抵当汤为丸。此书既变作三味，又复变汤为丸，系擅改。〕（凡血瘀之证，当身黄
屎黑，黑即血死之色，瘀血杂粪而下故黑，学者不可不知）。

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。

上既以小便利否，审水滀血结之分（此言先审其具少腹硬满，发狂血证之谛，然后再以小便利否
决其水血之辨，非泛论小便自利便为血证，小便不利便为水停，凡辨证之法，准此推之），兹更示邪
同行异（邪同而所行之道路不同，则治法亦异，释详《温病篇》），析病舍三焦之辨（脉法所谓「审
察表里，三焦别焉，知其所舍，消息诊看」者是也）。今推演水滀之变，冠以太阳病者，明恶寒
表不解为气郁化水之因，发热、小便少为水气停滀之本。盖谷入胃，脉道乃行，水入于
经，其血乃成，得中府谷消水化之后，必待手太阳司其济别（小肠主纳吸谷精之用，济者济
泌，别者别汁，即分析谷精，以灌溉各部也），而后五经并行，津液四布；其水精渗灌之余，
则化溺与汗，下输于膀胱，外泄于玄府（太阳之经气，外合皮毛，内根府本），若客邪外伤，
则溺色内变，一波之动，源流并及。故病在太阳而小便利者，知里无热而胃不燥，不当
渴暴多饮，乃其人饮水多者，必上焦有热（或心火迫金，或肝邪乘肺之类），发热而渴，可
知也。多饮而小便自利，斯水得分注，不至下停；饮多而胃不能消，知发热郁蒸，势必
上引，外不得泄越为汗，自返而内却，停滀于心肺之下，胃外空郭之所，郁冲上凌，心
为悸动，经所谓食少饮多，水停心下，甚者则悸是也。此水停上焦之证，而病因由胃阳
内弱（以上焦受中焦气，故中府阳衰，斯上焦乏散精之力），法当温运中府以散水津。若其人饮
水多而小使反少，无心下悸动之变，则知决渎不行，必致水积膀胱，令少腹里急而腹满，
亦随经内滀在里故也。此水停下焦之证，法当渗利水道以通癃闭。夫同一太阳水滀为病，
复有邪行高下之异，审心下悸动、小使利否决之，假令由心下水停，病机再转，或肺虚
而上射为咳，或脾弱而内渍为利（《厥阴篇》：厥而心下悸，宜先治水，不尔，水渍入胃，必作
利也），斯皆邪有干移，病缘体变，脂膏膈膜之间，处处皆可停滀。凡病邪深陷者，脉诊
或分部不同，病邪轻微者，仍赖消息外候，以资审察，此决病所以当参合四诊也。


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伤寒杂病论义疏卷八上

辨太阳病脉证并治下

问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，
名曰结胸也。

此设问辨结胸、藏结之证，因以示病有外感、内伤之分。曰病有结胸、藏结者，知
二者病名，皆沿古说。结胸者，邪由外致，有形结聚于胸腹之郭，其变多为有余；藏结
者，病自内生，荣卫痺着于经合之界，其变多为不足。兹首问其状何如，乃答曰但举按
之痛之病情与寸浮关沉之脉象为喻者，盖以病状外形，多为共相（如同一发热，既有表里之
殊；同一痛满，复分虚实之治），内伤外感之分，邪正虚实之辨，惟在审病人苦喜之情（如身
大热反欲近衣，身大寒反不欲近衣之类），察