伤寒杂病论义疏-第72部分

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里实宜下，每审慎以周详；邪热应攻，即当机而立断，如与汤而腹不转气，辄更迟回，
待翌日而脉反微涩，便虑难治。既开补虚滋液之门（如人参麻仁白蜜煎是也），复立外导润
肠之法。热而不实，虽潮热而大便仍溏；实而不热，虽便闭而中无苦满（热实者必满痛不减），
或和津液以通上焦（潮热而大便溏者，治从少阳，用小柴胡法通上焦、和津液而大便自凋），或运
脾阳而转中府（胃虚之便秘，当转运中气）。有若邪热既实，势同救焚，潮热而大便微硬者
可下；病人无表里证，大便难而身微热者可下（目不了了，睛不和，病人无表里证，身微热，
大便难者可下）；乃至小便不利而大便乍难乍易者，亦复可下（此证必喘冒不得卧）。明乎此而热实
缓急之义，盖可知已。复若三阳合病，热虽实而在经，二阳（阳明为二阳）中风，邪客肤
以非表（三阳合病，皆热邪在经，不可下实；阳明中风，邪在肌里，治当从少阳），或下早而实去
热在，郁邪于膈膜包络之间（下早胃中空虚，客气动膈，胃热外泄，留邪膈膜包络之间，成栀子汤
证治），或病久而正却邪俘（脉法正气却结于藏，邪气浮之与皮毛相得是也）。诊候有证内脉外
之例（如病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者可下是也），有壮火气衰之脉弱可攻（如脉弱而
烦躁，心下硬，无太阳少阳证，此为壮火食气，故证实脉衰，下之则邪去而正自复），有瘀热陷血之
脉数当下（瘀血便秘，令脉数不解，或证变协热便脓血也）。初硬后溏者为虚，初溏后硬者为
实。凡兹条理万端，大抵例随文见。中寒则治从太阴，中风则治从少阳。土胜木负，斯
为微邪。木胜土负，便相克贼（凡阳明少阳合病，其脉不负者为顺，负者为失，释详后条）。学
者苟能明著论之旨（平脉辨证、见病知源是也），以求通作者之愈，虽读之万遍，其义莫穷，
然下学上达，自有温故日新者矣。

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳
阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，
胃中燥烦实，大便难是也。

此设问以明阳明为病有自病与二阳转属之异，其归于胃家之实则一也。问曰：“病
有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？”盖古医经有三阳阳明之称，因设问
以论辨之。胃司消融水谷，肠司分利渣滓（大肠是也）；肠为传导之官，胃主消化之器。
所谓府实而不满者，食入，胃实而肠虚，食下，肠实而胃虚，更虚更实，传化不停是也。
阳明病胃家实者，实而且满，中气壅塞之谓。所以致实之因不一，故有三阳阳明之异，
亦病由体变之例也。答曰“太阳阳明者，脾约是也”，此言太阳阳明者，谓初病太阳，
已兼内实之因，故汗后或吐下，即转阳明府证；非病邪之有途径，必始太阳次传阳明，
为伤寒一定之轨。盖病由体异，或传或不传，即误汗亡津，亦不必悉转内实，所以转阳
明者，以其人脾约故也。脾居胃下，体绵软而含脂膏，胃气热则脾精消灼，藏气约而肠
液枯燥，必素大便难，故易转阳明内证（经曰：脾气热则胃干而渴）。脾约本非急证，乃体
秉藏气之偏。论曰：太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦小便数，大便因硬者是也（例
不止此，后当分释）。曰“正阳阳明者，胃家实是也”，此言正阳阳明者，谓其人胃家素热，


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府阳独盛，初病太阳，不必误治转坏，即恶寒自罢，续自汗出恶热而转内实，以胃家正
阳素盛，非由治逆，所谓胃家本实是也。曰“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，
大便难是也”，此言少阳阳明者，盖谓三焦主津液之运化（三焦为孤府，六府之所与合），
胆阳属相火之寄位，胃津之外濡腠理、内润燥热者，实以三焦为之枢转；若其人胆气素
盛，三焦液少，误汗则津液外亡，利尿而水精下泄，稚阳之体，津液本竭，误治即津枯
胃燥，易转内实之证。曰胃中燥烦实、大便难者，明少阳之转阳明，亦非一例，必素有
胃实之因，乃为此变；若寒中者，即发汗利小便，亦不成实，故必以燥烦实合释（燥烦而
兼内实），方为胃热之候。大便难较不大便为缓，但加燥烦实，即已转阳明，毫无疑义；
若仅不更衣，而无燥烦内实之象，则十日无所苦，尚不可下，或阳气微结，亦当以小柴
胡法和之，皆非本证之谓。论曰“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，
发汗则谵语，此属胃”者，少阳阳明是也（本体气热灼血者病太阳阳明，血热气盛者病正阳阳明，
血热灼气者病少阳阳明，皆病由体异之义）。

阳明之为病，胃家实也。

上虽举三阳阳明之异，其病因转归胃家之实则同。何谓胃实，热盛灼津，津亡而糟
粕内结，燥实痞满，传导失职是也（由胃热而肠液灼干，屎结不得大便或大便难者，皆是也）。
胃不自实，由于津液之亡，津不自亡，由于府阳之盛（寒中而府阳不盛，即津枯亦不成胃实）。
府阳奈何独盛，由于体秉之偏，故汗下诸逆（赅吐言之）虽皆可伤津，而亡阳亡阴当病随
体异，所以得阳明病者，以其人多气多血故尔（但热而不实，虽自汗恶热而肠虚下利，不得为
阳明病；假令腹满内实，不更衣，虽中寒亦得属之阳明者，以阳明主阖，太阴主开故尔）。病在阳明，
亡脉外之津液而糟粕内结，与少阴之病在脉中者证有外内阴阳之异，其急下之治虽同而
病因不同，又学者所当辨也。

问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，发汗，若下，若利小便，此亡津
液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。

此设问以明由太阳转属阳明之例，所谓太阳阳明者是也。问曰：以何因缘得阳明病
（缘者致此之故）。答曰：太阳病，发汗，若下，若利小便，此亡津液，谓病在太阳，汗
下利小便，皆可使津液内亡，津亡则胃中干而燥化（胃燥因转属阳明），转阳明则燥气内阖，
必肠结而糟粕不下。不更衣，即不大便之谓。凡胃干内实而大便难者，此皆名阳明为病。
所以由太阳亡津而转实者，以其人胃家本燥，故曰太阳阳明也（由此知津竭而不属胃中干燥，
便秘而不系胃气内实者，皆不得曰阳明病。本条言治不及时而转属，但不如传经病之剧也）。

问曰：阳明病，外证云何？答日：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

六经为病，各有在经在府之分，兹所谓外证者，经证是也。问曰：“阳明病，外证
云何？”外证谓证象外见，非客邪在表之义。答曰：“身热，汗白出，不恶寒反恶热也？”
此言阳明之经，外合于肌；身热与发热稍异，发热指阳邪外发，翕翕居皮毛之分（客邪外
感，虽有伤寒、中风之殊，有汗、无汗之别，其发热而仍恶风寒则一也），身热谓热气内盛，熇熇


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在分肉之间（以手按之，热蒸在肌腠之里）。阳明虽有外证，而病因实自里达表，盖胃热外
蒸之象，当身热汗出，不恶风寒，反恶热不近衣被，似身苦皓日之状，非胃实决无此候。
上虽举三阳阳明之辨，假令邪已过经（过太阳之经也）转属阳明，则外证皆汗出，身热恶
热，脉象大而胜按，此正阳阳明之正象也（若由二阳转属，但汗出不恶寒，已为过经，不必恶热
甚，始为阳明外证）。温病外证，虽发热不恶风寒，但不至阳明身热恶热之甚，且不必悉汗
出漐漐（漐漐言汗出续自不止，且非微微之汗），脉象亦自有辨，学者当比类以审明之。

问曰：病得之一日，不发热而恶寒者何也？答曰：虽得之一日，恶寒将
自罢，即自汗出而恶热也。

此承上更设问以明旧明为病必始太阳之义，非如温病之发自伏气，始证即发热不恶
寒也。问曰：“病得之一日，不发热而恶寒者何也？”所谓病得之一日者，言初病已见
胃实之象，而外不发热，反见恶寒，故疑而问之；若本无胃实之机，则一日病在太阳，
发阳发阴（释见《太阳上篇》），恶寒皆其正象，何疑之有。答曰：“虽得之一日，恶寒将
自罢，即自汗出而恶热”者，意谓假令属正阳阳明之候，胃家本燥，虽得之一日，乍感
恶寒，当续见胃热外蒸，恶寒自罢，不必待医发其汗，即转自汗出、反恶热也。以阳明
胃实，必起自太阳，初以外寒为引发之缘，乃得为病，不论传经与否，决无直中阳明府
证，故师更设问以辨之。

问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，
始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

此更设问以明恶寒自罢之故。问曰：“恶寒何故二日自罢？”答曰：“阳明居中主
土也，万物所归，无所复传”者，此设譬以期开悟之义，明六经之化源（此指后天）悉秉
于胃，犹万类之资生，皆依于土，故以胃属阳明，见居中主土之义。凡热实可攻之证，
无不以胃实乃为真实，各经果热化有余，亦无不薰蒸于胃。胃之为府，譬若洪炉，邪入
肌肤，如土涵热，故以喻万物所归，无所复传之旨。土热而地气上升，胃热则津液外泄，
故胃家本实者，始虽恶寒，二日即续自汗出，恶寒自止，此正阳阳明之为病也。凡传经
之证，邪既入胃，府实便不更传，义详序例。

本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，
呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。

此示转属阳明，有由发汗不彻与自呕汗出之异。曰“本太阳初得病时，发其汗，汗
先出不彻，因转属阳明”者，此指太阳阳明，胃家本燥，若发汗如法，适中机宜，表解
而津液不伤，即肠结便难，亦但成脾约之候，不转阳明汗出恶热也；若先汗出不彻，令
表热内郁，热气内郁则胃津枯竭，复发其汗，津液再伤，与胃燥相合，误治遂致转属之
变。由此知汗多固可亡津，汗出不彻而邪留于表，亦可与内热合并，助阳明府气之实，
但不假外寒引发，无由径成府证（即内实糟粕不传，亦但为便秘而已），此阳明之所以多起太
阳乃转属也。次举伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也，此指


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少阳阳明病机之变。盖伤寒发热无汗，当证为表实，加呕不能食，则证象胃寒，虽呕中
有发散之机，而寒胜少自解之例，乃其人反濈然汗出、恶寒自罢者，必由胃气既强，胆
阳又盛，火为寒郁，气以逆升，因呕而郁热外宣，得汗而津随气越，本以胆胃两实，故
能热迫腠疏，转濈濈汗出不止，便属阳明外证，故曰是转属阳明也。但虽转属阳明，仍
有虚实之辨：伤寒见呕不能食，虽曰邪气入胃，若反汗出时其热不除，是属阳明有馀之
证（濈然汗出有虚有实，实则汗出时发热，虚则汗出时无热或恶寒）；若反汗出时热除，仍呕不
能食，当知郁热既泄，今转胃寒，是属阳明不足之证（凡病机变化，悉缘体异，且阳明病以多
呕者禁攻），非转属阳明者便可攻也。

伤寒三日，阳明脉大。

阳明为水谷之海，五藏六府之所秉气（经曰：阳明主胃，大富于谷气），胃气实则脉为
之大，其象当大而充实，位在中部。兹云伤寒三日而不云二日者，以二日既传阳明，胃
气当实，脉气自必内充，证在则脉在，入阳明无所复传，故至三日而脉大可验，脉不大
者不得为阳明病也。阳明为多气多血之经，三阳以气为用，凡病在阳明，虽云气血俱盛，
尤必气分偏实，经云：大者，多气少血是也（若气血俱盛，必大而洪）。

伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小
便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也。

上既示三阳阳明之分，此更举太阴阳明之辨，脉法所谓料度府藏者是也。阳明、太
阴俱主中府而合肌肉。阴之与阳，异名同类，三阳以气为用，三阴以血为宗；病在三阳
者，邪在脉外，病入三阴者，邪及脉内。阳明、太阴，居气血之中，阳明司气，太阴统
血，语阖则用系乎阳明，语开则职司乎太阴（开者布散之谓，阖者收束之谓，阖即合也。阳明则
出气而阖津，太阴则散津而纳气）。太阴为自阳入阴之界，其为病初入脉中，未伤血分（太阴
脾络，今生理家称淋巴系，属循环系统）。曰伤寒脉浮而缓者，举浮为客邪在表，按缓为胃气
有余。手足自温者（脾主四肢，当手足掌热，不在手背），胃阳内合于脾，以外布四末也。阳
明当身热有汗（胃阳外蒸），入阴则身必无汗（胃气内陷）。是为系在太阴者，谓得浮而按
缓之脉，手足自温之候，为阳明太阴表里俱病之象，假令不属阳明，便当系之太阴。系
在者，关系之义，非指太阴自病（如《太阳篇》之柴胡诸证，亦可谓系在少阳，非少阳自病，故
脉象弦浮。必独弦不浮者，乃少阳自病也）。盖脾气热则胃干而渴，胃气燥则脾约而闭（闭谓不
大便，痛而闭者是也），胃阳内迸，脾实而热蒸不得外越，必湿热相搏，郁于肌里，身当发
黄。发黄者，脾热之外见也（亦有虚黄，不在此例）。湿热交蒸，内外无泄越之路，四末为
阴阳之会，气之大络，故令手足温而发黄。若小便自利者，则水道下通，湿气不注于脾，
虽化热亦不为发黄之证，故曰不能发黄，若热邪不干脾络（脾之大络，今生理家所谓淋巴系是
也），但在胃中，热盛津干，至七八日转大便硬者，此糟粕不传，胃气内实，证属阳明病
也。盖阳明、太阴相为表里，太阴实则外出阳明，阳明虚亦内陷太阴，故病机之变，随
体秉之偏，可阴可阳，可内可外。太阳伤寒，当四末寒，脉浮紧，今手足温，脉浮而缓，
故知非太阳也。


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伤寒转系阳明者，其人濈�