伤寒杂病论义疏-第77部分

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上诸证，复加潮热、哕逆、耳前后肿三证。论阳明证转潮热，当为府气外通，法宜虚用
白虎，实则承气，但时时作哕则经热而府寒，耳前后肿乃经虚而络满，凡荣郁气陷之证，
即邪属外毒，亦忌凉泻（此即方书所谓发颐之候，阳明经脉虽出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，
但少阳经行身侧，手足少阳经，皆绕耳前后，故当以此证属之少阳，不属阳明），故当刺之以泄经
热。刺之小差者，谓耳前后肿小愈。此证必先用刺法者，以论潮热则当用白虎，但兼耳
前后肿，恐清凉陷邪，外毒转成内毒。此时若不用刺法，可以小柴胡法加清解热毒之品
（如银花、败酱、蒲公英之属）。外不解者，谓刺后耳肿渐消而身热不去，以上证变皆迁延
郁热致，故曰“病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。脉兼浮则日久邪仍在表，与小柴
胡者，正阳明中风治从少阳例也。

脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

麻黄汤方

麻黄三两，去节桂枝二两，去皮甘草一两，炙杏仁七十个，去皮尖

上四味，以水九升，煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取二升半，

去滓，温服八合，覆取微似汗。

此承上推演之辞。脉但浮，谓不兼他象，如上举弦大之类。无余证，谓无潮热时哕
及耳前后肿诸证，则病象但为短气腹都满、胁下及心痛久按之气不通、鼻干不得汗、嗜
卧、一身及目悉黄、小便难者是也。以脉浮审无汗短气之因，嗜卧合身目悉黄之象，是
知湿与热搏，卫为邪陷，浊气内郁于络（浊气即卫气，西学所谓炭气是也）则胁痛及心，经气
逆陷于府（此指太阳经气）则小便难出。与麻黄汤者，取外开卫闭之意，发其内陷之邪（发
即蒸发之意，如大青龙汤发之是也），此盖六经之通治也。若上证悉具，不但小便难，且至于


伤寒杂病论义疏　
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不得尿，不但腹满不减，乃哕逆加甚者，此言手阳明大肠气寒（大肠秉金性而气寒），令膀
胱无阳不化。水府气陷则尿闭不通，腹满甚者，肠寒故也（肠寒令腹满尿闭，乃本条之病理，
非统论腹满不尿之因）。初见腹气都满而证非胃实，合身黄嗜卧，邪有入阴之机，病气留连，
反从寒化，加哕则府邪乘藏（大肠邪上攻肺），真气逆冲，病深声哕，胃阳内绝，故为不
治。脉象当毛浮虚数，乍大乍小。盖胃寒肠寒，皆有腹满之证（胃热胃实亦有腹满，此但就
寒令中满者言之，当有肠胃之异。），胃寒则脐以上皮寒，肠寒则脐以下皮寒（胃热则脐以上皮
热，肠热则脐以下皮热，可以类推），若当脐握＇“握”疑作“窝”＇热者，则又脾阳之内陷也。

动作头痛重，热气潮者，属阳明（通行本佚）。

阳明之经起于头维，阳明头痛由胃阳上冲于脑，必热汗出，头更甚，口渴而胀重如
破，动作益剧，位在额前，脉大而数。热气潮者，谓热汗皮肤潮润，即蒸蒸发热之象，
与太阳之头项强痛，少阳之头角掣疼者不侔矣。

阳明病，津液竭者，虽不大便，不可下，人参干地黄麻仁白蜜煎与之。
腹中痛者，汤中加厚朴与之（通行本佚）。

人参干地黄麻仁白蜜汤方

人参一两干地黄六两麻仁一升白蜜八合

上四味，先煎三味，以水一斗，煎取五升，去滓，纳蜜，微火＇“火”原作　
“水”，据文义改＇煎十余沸，待小冷，每服一升，日三服。腹中痛者，加厚朴
二两，先煎。

此示阳明病津竭化燥之治例也。阳明病津液竭者，盖燥胜而非热实，经云：操以干
之。胃燥则肠液内枯，便难不下，虽不更衣，不可荡实，故曰不可下也，宜人参干地黄
麻黄仁白蜜煎与之。人参益气以生精，地黄养阴而滋液，麻仁、白蜜润燥滑肠，津液内
濡，便秘自畅。凡大便不通，脉虚大而微涩者，皆为合剂。若腹中痛者，此气结也，汤
中加厚朴以降气。但津亡有在肺在胃之异，肺津竭者，脉象当短而涩；胃津枯者，脉象
必大而短，随其虚而润之，津液复则燥结解矣。

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，
当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

蜜煎方

食蜜七合


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上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，
并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道
中，以手急抱，欲大便时乃去之。

又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出
宿食恶物，甚效。

此更示津液内竭，直肠干燥，粪硬不下，有润导外通之法。曰“阳明病，自汗出，
若发汗，小便自利者”，津液外越而复下渗，故知便秘为内竭之候。脉象当短涩在下。
蜜可润肠，煎凝作挺纳谷道中，得暖气消融，硬屎软化（今西学谓大肠亦有吸收之用，有胃不
能纳者，可以食料如牛乳之类灌肠，大肠吸水，亦燥化之见也）。土瓜根，味苦微寒，能解经脉
血热，兼润大肠枯燥（用根取汁，灌入谷道）。猪胆汁亦苦寒（专入胆经），功可兼利二便。
三者皆可为外灌谷道之用，传导通则浊气下溜，胃气因和，阳明病燥而不实者宜之。

阳阳病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

桂枝汤方

桂枝三两，去皮芍药三两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜稀粥一升，
以助药力取汗。

此示脉随证异，证随经异之例。阳明为气盛热壮之经，以脉大且数为其本位，今反
迟者（迟必兼大，不甚浮，迟即迟滞之意），乃分肉不解，卫气行徐。阳明病法当多汗，津越
则邪应过经（过太阳之经），今汗出多仍微恶寒者，此寒中于肤，邪在阳明之表（就太阳而
论则有在表在外之分，就阳明而言则外合即表），故曰表未解也。曰“可发汗，宜桂枝汤”者，
明开卫达荣，为六经通治之法。但有汗反责其在表，解肌而谓之发汗者，此证随经异之
义。太阳以气布其血，故寒伤荣则卫闭不开；阳明以津阖其气，故寒中卫则荣泄不秘。
太阳主开，故风袭气门则玄府自开；阳明主阖，故风入分腠而皮毛反阖。此由荣郁必外
束其卫，卫郁则反泄于荣，理随经气而不同，知见病源则一贯（未可以太阳在表在外、有汗
无汗之理以例阳明）。桂枝法温达荣郁，助正汗以止邪汗，故解肌发汗，本可随文互用（《太
阳篇》不乏先例）。今阳明病汗多恶寒，脉仍迟滞不畅（迟滞与迟涩之意相近），知邪气内郁，
尚有未解之表，与《太阳篇》以脉涩决汗出不彻同一义例（以无头痛、身体诸痛，故知不在太
阳）。又脉迟汗多之证，假令经属太阳，便为表虚漏汗（脉象必浮虚而急），治当从桂枝加
附子法，或入人参以益气生津，或参五味而敛肺实表。脉证随经异断，推演其例无穷，
凡此皆举一以开隅反之门，故知平辨两法，如车轮鸟翼之不可分也。


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伤寒杂病论义疏卷九下

辨阳明病脉证并治

阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤（方见前）。

上条用桂枝法本为太阳中风之治，本条用麻黄法本为太阳伤寒之治，今不冠风寒之
别，复统称发汗云者，盖以阳明为病，当以能食、不能食辨在里之风寒，不可以有汗无
汗分在表之虚实（其汗出当用桂枝法达荣，无汗宜用麻黄法开卫，又为六经通治之法）。本条曰“阳
明病，脉浮无汗而喘，发汗则愈，宜麻黄汤”者（六经虽皆有表邪，不可名曰表证），明脉浮
无汗而喘为肺气外郁皮毛之象，以风邪入肌则气门乃闭，其证必身热微恶风寒（亦有不恶
风寒而但觉喘息闭塞者），故宜与麻黄法径发其汗（若阳明表虚之无汗身痒或身热不属在表，则发
汗所当禁用）。是知皮腠开闭，万病所同；荣卫中伤，六经一例（必脉浮大或兼腹满，且无头
项身体诸痛，乃为外证），知其一则万事毕矣。

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂
颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿六两栀子十四枚，擘大黄二两，去皮

上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，
分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

此推演发黄之变，由于瘀热在里。曰“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄
也”，热越谓热随津越，汗出则荣气自和。凡发黄皆血盛得湿，热不得泄，有汗则热与
汗并，邪自外解。若但头汗出，身反无汗，剂颈而还，此热虽上泄，不得外达，加小便
不利，使浊溜经脉肌腠之间，更渴饮水浆，助湿郁中焦如沤之化，胃热搏湿，流于经合，
内不得通，外不得越，陷于肌里，故成瘀热发黄之变。此所谓在里者，指热在肌腠之里，
其气内根肠胃，非以入阴为里也。脉当沉滞而大数。宜茵陈蒿汤主之，茵陈苦寒体轻，
泻经络之湿热（兼利小便），故以为君；栀子清血中气热，大黄荡气中血热（栀子走下焦，


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大黄泻中焦），瘀热解则黄从小便去，当溺色如皂荚汁（知未服方前，必小便数而赤）。本方
大黄分量＇“分量”原作“等分”，据文义改。＇独轻，且茵陈先煮，知其意固不在荡实也。

阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。
屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

抵当汤方

水蛭熬虻虫去翅足，熬，各三十个大黄三两，酒洗桃仁三十个，去皮尖及两
仁者

上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升，不下更服。

此示阳明蓄血在经，有屎黑喜忘之证。曰“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以
然者，本有久瘀血，故令喜忘”，盖阳明胃家实热，可为燥屎，可为发黄，不必定成蓄
血之证，所以成蓄血者，以本有久瘀血，病随体变故也。冠以阳明证者脉象必大涩而坚，
不似太阳蓄血脉见沉结之象。所以决其蓄血者，以喜忘屎黑、便硬反易知之。经云：血
并于上，气并于下，心烦惋善怒；血并于下，气并于上，乱而喜忘。阳明为气盛热壮之
府，其经内多脂分，经热与瘀血并，令脉道失渗荣之力，血瘀则浊流经隧，故上干神藏
而喜忘；经热则脂败肠间（由于脉不纳脂），故下化涎沃而粪滑。黑者败血之色（凡动物之
血离体则败，败则色黑），因热迫络血内溢，杂和粪便，故令粪黑。以热灼肠失济泌，津液
内干，故令粪硬。色黑粪硬而大便反易者，涎脂裹硬屎而下，以阳明瘀血在经故也（瘀血
在里，又令不大便，义详后条）。此证外无谵狂，内无满痛，最为庸工难辨；下热攻实，两
皆不达病所。脉象当涩大而数，宜抵当汤下其瘀血。凡攻瘀与泻胃不同，故不取硝、黄
荡实之品。若大便已见瘀块者，此结血已动，则桃核承气法可中病，不必用抵当之峻剂
也。

阳明病下之，心中懊恼而烦，胃中有屎燥者，可攻。腹微满，初头硬，
后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤（方见前）。

此示阳明病有下后胃中更实之证，于法仍当再下。曰“阳明病下之，心中懊恼而烦”，
既下则糟粕当去，心复懊烦，见热留胸中之象，宜栀子豉法清解上焦郁热。若心中懊烦
而复见胃中燥屎之证者，此下少而荡实未尽，糟粕更结，胃浊不降，亦可上干见懊恼烦
热之变（故知懊烦当有在上、在中之异）。脉转沉实者，法当再以大承气汤攻之。知前虽用
下，必小承、调胃之类，剂轻病重，不为衰减故也。今燥屎复结，自当腹中满痛，故知
懊恼之非虚烦。若腹微满而未至大实，虽不大便，此肠燥胃寒之证，攻之必初头粪硬，
其后必溏。初硬后溏者为虚，则攻为误下。曰不可攻之，教学者审慎迟回之义。曰“若
有燥屎者，宜大承气扬”，辞旨直贯上文，则又示学者以审谛既决，复不可养痈遗患。
善哉！思邈之言医贵乎胆大而心细也。


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病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大
便也。

此承上演示燥屎证谛。曰病人不大便五六日，不言误治之逆，此属正阳阳明，由胃
燥渐转内实之象，若燥屎已成者，当绕脐痛胀，烦躁发作有时。以燥屎内结，胃气不得
下通，燥屎必在大肠，大肠绕腹上下一周，故证见绕脐而痛。糟粕既结，则血行亦阻，
胃热上干于心，故为烦躁。胃气于下降不通之际，气至相搏，病邪发作，故为烦躁发作
有时。知烦躁之发作有时，则知绕脐痛胀当亦有休止缓急之变，惟内实必腹满不减，即
痛有缓时亦当拒按，不似虚寒之痛有时乍止而病若失也。燥屎之候既审，则必以大承峻
攻毫无疑义。惟屡经误治之变而转成内实者，既有燥屎，痛处亦不限绕脐，以糟粕所结
不多，则邪著有处，痛无定所（但必有腹满拒按可凭）。他如杂病内有风冷，谷气不行，亦
有绕脐痛见之证，当为疠痛而非胀痛，下之则其气必冲，不冲者，心下则痞。要当平脉
为断，未可以绕脐痛便指为里实也。

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，
宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤（大承气汤、桂枝汤
方见前）。

此示日晡为阳明王时，不但胃实潮热甚于日晡，即发热当此时剧者亦多属阳明之证。
曰“病人烦热，汗出则解，又如疟状”，则一日数发可知。发热有时，本似风疟之证（如
疟疾状，谓热退复发，非指寒热往来）；若独至日晡得燥金王时而烦热加甚，此属阳明之为