伤寒杂病论义疏-第90部分

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者温温常在于肌腠之间，发热者翕翕外发于皮毛之表，发热见病情之机（自觉证候为主），
身热为抚摩之象（他觉证候为主。外感之发热，固亦身热，其他如热病、温病、暑病及杂病湿热久蓄
胃中，与夫阴虚血竭孤阳飞越，皆有身热之候，要当平脉证，乃见病源）。今云“少阴病，八九日，
一身手足尽热”者，乃少阴化热之邪渐灼血分，内无躁烦而外见身热，知邪实自阴出阳，
由藏移府。膀胱经属太阳，与少阴肾相表里，故曰热在膀胱。膀胱者，肾之府也。何以
知邪移膀胱，以必便血而知之。膀胱热而便血，指小便溲血，与膀胱蓄血证之不同。脉
象当细数而尺中大涩，宜猪苓汤加黄柏、丹皮治之。虽化热而仍为虚证，以少阴多气少
血故也（太阳多血少气，故膀胱蓄者可攻）。更有水结膀胱之证，身热甚壮，惟少腹冷而胫寒
（或下肢皆失温），不得小便，热气上而不下，寒气下而不上，甚则尸厥，脉闭不出，宜
刺少商，以附子、芒硝合并治之（附子倍于芒硝），溺通则脉出而病愈。此奇恒之证也（尸
厥之证，当属少阴，其证寒厥为常，其变则亦有热厥。昔年昆湘曾治一杨氏妇，病六七日，初发热，大
便秘，潮热，后转体僵身冷，无汗，脉尺中微动而寸关俱无，昆湘用师传治尸厥中热厥之法，以附子一
两，半夏一两，麻黄二钱，细辛八分，葱白二十茎，煎汤与服，得汤后微汗出，声开壮热，脉转洪大，
继以白虎汤加附子而瘳。少阴热厥，惟尸厥中有之，亦奇恒之治例也）。

少阴病，但厥无汗而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或
从目出者，是名下厥上竭，为难治。

此示少阴病经气内陷（在阴不得有汗），发汗必致气动血溢之变。又阳亡阴动之一例
也（与上阴亡阳动之例，一正一反）。曰“少阴病，但厥无汗”，厥者，手足逆冷是也，外
证必见恶寒，脉象当沉细而数，故庸工每致妄发其汗。盖在阴不得有汗之义，乃邪气入
脉，荣阴内陷，心气不能外合太阳，当外无发热而但厥，若强发之，必致荣气内竭，卫
气孤行，血枯不能涵气，反令气动迫血。所谓必动其血者，因汗发其阳（发汗令阳气内动，
气动乃迫血妄行），血气妄动则不得循其常道，故曰“未知从何道出”。或从口出而为吐
血，或从鼻出而为衄血，或从目出而为目衄，邪乘经虚而凑其所，迫胃则血出口，迫肺
则血出于鼻，迫肝则血出于目，各从出于上阅之窍。是名下厥上竭，为难治者，厥者，
逆也，阳当下秘而反上动，自下逆上，故曰下厥；因阳动迫血上溢，血溢而阴精上奉者
为阳灼而内竭，故曰上竭；因阳气误汗而逆厥，致令血溢阴竭于上，故曰下厥上竭。证
成气伤血损，邪胜正虚，故为难治。但难治亦非不治，救逆之法，仍不外平脉辨证。大
抵血从口出，治当责胃，脉必细数而关上滑鼓，宜阿胶、柏叶、半夏、知母、茯苓、牡
蛎之属进退。血从鼻出，治当责肺，脉必毛而按之细数，宜麦冬、阿胶、柏叶、五味、


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茯苓、牡蛎之属进退。血从目出，治当责肝，脉必细数而弦劲，宜干地黄、阿胶、白芍、
丹皮、山茱萸、茯苓之属进退。凡少阴厥，法当无汗，厥阴为阴中之阳，虽厥必有微汗，
此又少厥二经之辨也。

少阴病，恶寒身踡而利，手足逆冷者，不治。

此示心肾之阳两亡，阳气内绝不治之证。曰少阴病，当脉微欲寐，阳气已见内陷之
象。加恶寒身踡而利，恶寒则阳不卫外，身踡则阳不养筋（经曰：阳气者，精则养神，柔则养
筋，养筋当属之肝阳也），下利则阳不消谷，表里之阳气皆馁。复见手足逆冷，阳不至于四
末，盖真气已几乎熄灭矣。阳根内竭，如灯焰已尽，即加膏亦无回光之效，故曰不治。
凡阳气内绝之证，其死也静，经所谓重竭者是也（经曰：五藏之气，已绝于内，而用针者反实
其外，是谓重竭。重竭者必死，其死也静。即指阳气内绝之证）。身踡，谓卧则踡缩，病者怯冷
之状，非筋脉之拘急不能伸也。手足逆冷共含二义：四末为阴阳之会，当温而反冷，故
曰逆冷；又冷气自手足逆而上行，故亦谓之逆冷。此又审证者所当明辨也。

少阴病，吐利，躁烦四逆者死。

此示心肾不交，阴阳离决之证，盖阳气外绝之为变也（吐利则太阴不能纳精，失其内开之
用；中焦不能取汁奉心，因令少阴失其枢转而心肾水火分离，故见吐利、四逆、烦躁并至）。吐利四
逆（四逆者四肢俱冷是也）则胃阳与肾阳俱亡。加躁烦则心肾水火已离（脾精不奉心，即水火
两离），阳亡而阴精亦绝（因脾精不入心，心血枯则阳亡而外绝）。脉象必转数散，或乍大乍
小。阳飞明尽，故知必死。凡阳气外绝之证，其死也躁，经所谓逆厥者是也（经曰：五藏
之气，己绝于外，而用针者反实其内，是谓逆厥。逆厥者必死，其死也躁。即指阳气外绝之证）。勉
欲救于万一，宜四逆汤加枣仁、龙骨、牡蛎之属，大剂急进。若阳已绝则肢厥不回，阴
已尽必神昏躁扰，盖全十一于千百而已。

少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。

此示肺肾不交，液竭而气浮无依之证。此所谓下利止者，非胃阳内复之自止，乃胃
津内竭而阴尽，液竭则无利可下，与吐下已断者同例，非下焦之内阖也。盖气无液则气
无所涵（质以生气是也），液无气则液无所用（气以使质是也）。故五气入鼻，藏于心肺，以
华五色；五味入口，藏于肠胃，以养五气，气液相成，神乃自生，液竭则气立孤危，气
浮则神机散乱。胃津尽则肺气不能下纳，致客气上浮于脑，头目眩运，时时见昏冒之证。
经曰：五阴气俱绝，则目系转，转则目运，目运则志先死。即此气浮神散之候。脉象必
如羽毛之中肤，病人微兼息高之象，胃阳内绝于里（阳即胃津）而肺肾之交离矣（冒者神不
言主，气不司神之变）。此阳随阴尽之变，当内无躁烦，外无四逆，真气已漓，故死不治。
勉欲挽于万一，宜四逆汤加龙骨、牡蛎、五味救之。


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少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者死（一作吐利而躁逆者死）。

此示心肾不交，精竭而神乱无主之证（此指肾精内竭），荣阴尽而肾阳飞越故也。盖
气为血涵，血资气运，神由精化，阳自阴生。四逆恶寒身踡，知真阳将尽。加脉不至，
则心气濒绝。不烦而但见躁扰，此阴随阳越，动气外散，神机无主之象。于时水火已离，
救阳必转增躁扰而脉仍不还，救阴则客阳立去而真气垂绝，故知为必死之候（经曰：五藏
之气已绝于内，而用针者反实其外，是谓重竭，重竭者，其死也静。五藏之气已绝于外，而用针者反实
其内，是谓逆厥，逆厥者，其死也躁。观死时之躁静，而阴阳外内之绝，了若指掌。于是知阴竭反误实
其阳，下虚竟峻补其上，或阳亡而重滋其阴，或气散乃转救其血者，皆可致重竭、逆厥之变，临病之工
可不慎乎）。夫阳烦出心，阴躁出肾，假令不躁而微烦，虽脉绝不至，尚可有回阳救脱之
望（此神不御气之变，故躁扰而不自知。凡病深垂绝之际，诊脉而病人手自转捩者，皆此类也），宜
灸丹田，以大剂四逆汤救之（用人参、天生磺、肉桂、鹿茸尤佳）。

少阴病，六七日，息高者死。

此示肺肾不交，宗气离根之证。所谓少阴病六七日者，言病以渐而变逆，非传经之
计日也。六七日间，必数经误治，乃转息高之象。息高者，谓病人胸中多气，出多入少，
而不自觉其喘息之急。此为肺精内竭，宗气离根，液不涵气，呼吸不能下至丹田，往来
仅至胸而止，故曰高。高者气浮无依，上而不下，出而不入是也。交通肺肾，其枢在胃，
故知息高由胃气之内绝。脉象当浮散参差不匀，宜人参、白术、半夏、附子、五味、龙
骨、牡蛎之属救之。若应指如羽毛之中肤，则肺已绝矣。

少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦
躁不得卧寐者死。

此示初由阳微气泄，次转阴亡阳陷之证。曰“少阴病，脉微细沉，但欲寐”，微为
阳衰，细为阴弱，沉为气血内陷，但欲寐知阳气下抑，论脉证病悉入阴，不当有汗，乃
反汗出不烦，自欲吐者，汗出为阳浮而心荣外泄（营气不秘则汗出），欲吐为阴盛而胃气内
寒，此不但真阳下衰，且复不能内秘。医见无吐利四逆之急，以为证象颇缓，迁延失治，
至五六日之久，阳气外愈泄而内愈微，致令气不统液而为自利，血不纳气而见躁烦，中
宫失守而心不交，则烦躁不得卧寐。盖初见阴随阳泄（阴随阳泄故汗出），转而阳偕阴陷，
水火分离，自利烦躁并至。脉象当数散参差不匀。已成虚不受补之象，故知死不可治。
本证当于未自利时，以四逆加龙骨、牡蛎、枣仁、五味之属，大剂急进，使阳气下秘，
则汗出虚烦自解，非纯阳温燥之品所宜与也。

少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。


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麻黄细辛附子汤方

麻黄二两，去节细辛二两附子一枚，炮，去皮，破八片

上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，
去滓，温服一升，日三服。

此示客寒外中少阴之候。所谓少阴病始得之者，明非传经之邪，亦非转系之证，乃
其人荣卫惵卑，客邪深入，直伤君火温养之化，后贤所谓直中阴经者是也。何以辨经属
少阴？必其人无太阳头项强痛、身体疼痛诸证（少阴但有骨节疼痛之证），乃病情则但欲沉
睡，实又不得安眠。曰反发热者，以阳气内抑，不当发热，故谓之反，经所谓无热恶寒
发于阴者是也。今曰：反发热而不言恶寒者，以少阴发热，虽同为心阳外拒，但脉既内
沉，则血气皆陷，力难御邪于皮毛之表，不当外见发热；反发热则阳气虚浮，虽非外散，
已少内秘之力，故少阴之证，虽身热欲近衣被，必不似太阳恶寒啬啬之甚，但感衣被不
温或背微恶寒而已。经所谓“身热欲得衣，为热在皮肤，寒在骨髓”者，少阴其一例也。
少阴脉沉，当沉紧而脉体束敛（不言微与细者，以沉紧而微则阳衰，沉紧而细则阴弱，皆非平人邪
中少阴之象。但邪既中于少阴，心肾之气俱陷，则脉体必不能大如其故，当较不病时为小，故以束敛二
字形容，较免语病）。此虽里寒为重，而论因实为表邪，故治法宜从外解，方用麻黄细辛附
子汤主之。麻黄开皮毛以散外寒，细辛祛里寒而展脉道（助荣气旁充之力，故可以展脉道），
加附子以温固阳根，则麻黄无发阳之弊。化裁之巧，至庸且至奇也。少阴为精气之府（府
者舍也，犹气府中府之称），性命之源，寒中少阴，虽当汗解，但审辨稍疏，即有下厥上竭
之变，故本篇未举证治之详，先示顺逆之辨，医律之垂戒精且密矣。学者必先明不治之
候与夫汗下火劫之逆，乃得权衡毫发，悉中机宜。假令证无逆象，乃转坏而卒以不起，
此则医杀之尔。

少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微
发汗也。

麻黄附子甘草汤方

麻黄二两，去节附子一枚，炮，去皮，破八片甘草二两，炙

上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去
滓，温服一升，日三服。

此亦少阴直中之证。得之二三日，病情无大变化（二三日无变化，则病势自较轻缓），邪
仍在表而无里证，故可微发其汗。用麻黄附子甘草汤，即前方去细辛加甘草，药力较为
轻缓。盖前证里寒甚重，脉象当沉紧束敛，故用细辛助荣气之旁充以散里寒；本证里寒


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较轻，脉象必沉细微紧，故去细辛，加甘草以缓药力。所谓无里证者，指无吐利四逆、
躁烦不寐诸证。里急则当先救里，非麻黄细辛所宜与矣。

少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

黄连阿胶汤方

黄连四两黄芩二两芍药二两鸡子黄二枚阿胶三两，一云三挺

上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡
子黄，搅令相得，温服七合，日三服。

此示心阴虚而化热之候（五藏各有气血阴阳，非心属火便无阴。阴者赅诸液言之），证属手
少阴经为病。病由体变，必其人心气偏盛，心血素虚，加外寒引发为缘，故曰得之二三
日以上。气盛则多阳，血虚则化热，心中烦不得卧，脉象当沉而数（心气盛则脉必不甚细），
宜黄连阿胶汤主之。黄连泻心，黄芩泻胆，阿胶滋心液之枯，芍药通血脉之壅，鸡子黄
补脾精以养营气（鸡子白引药力入气分而上升，鸡子黄引药力入血分而下降）。盖心气热则胆阳
上犯，故泻心必兼泻胆。又心为生血之藏，故治心必兼补血。凡少阴手经之证多从热化，
足经之证多从寒化，本条乃少阴热化之一例也。

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

附子汤方

附子二枚，炮，去皮，破八片茯苓三两人参二两白术四两芍药三两

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

此示肾阳虚而化寒之候，证属足少阴经为病，亦客寒直中之一例也。得之一二日，
口中和，知里寒而津液未伤。背恶寒，知阳衰而寒中于里，以背为阳而反为寒侵，故知
为阳气衰也。口中和，即不苦不燥之谓。以外无发热，知寒悉在里。当灸丹田以壮动气，
与附子汤以温肾水。附子温肾以散寒，苓、术运脾而化水，人参益气生津，芍药和荣通
脉。脉象当沉而弱，时一弦。盖心病多化热，肾病多化寒者，又其常也。

少阴病，脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，则疼痛如掣，