伤寒杂病论义疏-第99部分

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犹未明夫阴阳之真谛也。

伤寒，发热，下利厥逆，躁不得卧者死。

此示厥阴病阳外阴内，水火分离之变。厥阴经气，以阴外阳内者为常，阳外阴内者
为变。今初见伤寒发热，乃阳气拒邪于表，转而下利厥逆，则阴盛内陷于里。躁不得卧，
知水寒胜火，心阳伏抑，而肾间动气，亦散而外扰，心君失其号令之常，故肢体躁动，
不能自制。此君相之火俱飞，虽认压系厥阴，亦少厥两经之并病也。盖初由邪与正争，
转而正负邪胜，始虽发热者，阴逼阳以外浮，继以厥利者，阳随阴而内陷，终主阴乘阳
位（此指阴邪内乘君火之位，逼阳气仍从外散），迫阳气以外亡，阳外绝故躁不得卧而死（若阳
气内绝者，其死也静）。虽由本原阳气不秘，亦必伤寒外感得邪乘乃起正争之变。脉象当发
热时，必弦微而乍一虚浮，沉按欲绝，转厥利躁不得卧，则疏数强弱不匀，时而沉微，
时而浮散。阴阳异位，无复顺接之机，故知必死。宜大剂人参、附子、吴茱萸、五味子、
茯苓、酸枣仁之属，作汤救之，殆亦全十一于千百而已。本证若微躁而烦，脉弦微而久
按不变，见厥利而仍欲得食者，又虽危而可生也。

伤寒，发热，下利至甚，厥不止者死。

此邪与正争，转而正负，阳陷内绝之例，盖君相之火两俱亡也。厥阴为阴外阳内之
经，凡亡阳之变，阴乘阳陷，则外厥而内躁，阴逼阳泄，必外热而内厥。本条曰伤寒发
热，下利至甚，厥不止者死，与上条之发热，下利，厥逆，同一阴阳异位，但前条加躁
不得卧，知相火余烬之上乘，本条不躁不烦，而一厥不止，知客阳外散，而真火亦内熄
矣。阳内绝者，其死也必静。脉象于伤寒发热之初，当弦微而乍沉乍浮，疏数时变；下
利甚而厥不止，则脉亦渐转沉绝，宜人参、附子、干姜、五味、乌梅、茯苓、肉桂之属
救之，亦但可十全一二而已。

伤寒，六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者死，有阴无阳故也。

此亦厥阴病邪胜正负之变。曰“伤寒，六七日不利”，知初感虽阴乘阳陷，尚未至
气液下泄。冠以伤寒者，明邪由外致。当六七日不利时，其证必恶寒欲厥，间有微热而
小汗出，迁延失治，至六七日后，阳陷必郁而求伸，阴虚复不足维阳，便见发热而利，
似有阳复外布，腐秽自去之象。但阴失阳维，一去不返，转而阴随阳越，精气外散，故
发热之后，遂继以汗出不止。汗为心液，液者阴精，此时利甚于中，液脱于外，汗出而
发热不除，发热而下利不止，液随气散，水火已离，阳亡于表，阴竭于里，阴阳离决，
故知必死。凡汗出阳散之证，皆为府阳外绝，经曰六阳气俱绝，则阴与阳相离，离则腠
理发泄，绝汗乃出，旦占夕死，夕占旦死是也。少厥两经，皆有汗出亡阳之变，但经气
之性情不同，少阴以血敛其气，则阳外而阴内，即阳亡外散之证，必身仅微热，或汗出
肤冷，每内见息高，而外证并无大汗，脉来浮散，汗出如珠粘手而已。厥阴以阴阖其阳，
阳亡阖折，必发热大汗不止，脉象乍沉乍浮，时虚时大，忽缓忽急，曰有阴无阳故也。


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谓此时但死阴在里，生阳之气外绝，阴逼阳散，是以发热汗出不止，故曰有阴无阳。由
此知无论亡阳亡阴，其濒危之候，无不归于阴竭阳散而死。本证当于发热下利汗出之初，
脉尚沉弦而微之际，大剂附子、吴茱萸、人参、龙骨、牡蛎、五味子、茯苓之属，作汤
急救，汗止必发热自退，脉转沉弱。假令得汤而脉至虚弦大散，疏数不匀，知客阳已无
内返之望。若神色已夺，即脉转沉微，亦为真气内脱之象，虽汗止而精气已竭，又未可
妄许以能生也。

伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下。此亡血，下之死。

此示厥阴病有亡血外厥之例。盖水火阴阳与气血阴阳，不得并论。血虚则气陷，故
大脱血者，当以益气为先；阴虚则阳越，故亡其阴者，必以滋水为急。亡血当脉虚而濡，
亡阴必尺浮而孤。假令细加明辨，则五藏各有气血水火阴阳之异（今医家多不辨血虚、阴虚
之义，遇病机汗下而热不除者，辄用六味滋阴，痼邪伤胃，其弊不可胜数）。本条所谓伤寒五六日
者，以传经计日，当已内至厥阴，但无论传经与否，既迁延五六日不愈，其肠胃空虚，
故令腹满。既血虚而气陷，则气不上逆而下陷，故不结胸。受病五六日，尚未得愈，真
气必因之而愈衰，气血衰故令脉至虚濡，气衰则阳微，血虚则阴弱，阳微而寒邪乘之，
故令复厥。血弱而气复内陷，必为内烦。斯时其人必烦甚不可耐，庸工若见外厥内烦，
误拟厥深热深之例，而反下之，下令真气愈陷，则血随气陷而下，必大脱血，大下则血
亡而气亦散矣。盖血虚气陷之候，虽烦甚必脉虚可验，法当补血益气。今受病五六日，
于真气已衰之后，加误下又令亡血，其死必矣。举凡亡血之病，未必尽不可治，此乃气
血俱虚，而复亡其血，血亡则气亦因之外散，故知必死。但同一亡血之证，其体秉于气
血阴阳虚实之外，仍有水火阴阳偏盛之分。若阳偏虚者，宜四逆加人参汤，稍佐补血之
品；阴偏虚者，宜当归、阿胶、干地黄、酸枣仁、山茱萸、人参、牡蛎之属，消息进退。
阳虚者脉必虚涩而濡，阴虚者脉必涩弦而细。经所谓虚者重下，真气乃绝者，此之谓也
（昆湘曰：余细玩经旨，不禁恍然，悟平日病后正气衰，加亡血证必死。余昔年屡诊此病，或下血，或
吐血，或衄血，重病后遇此必死，脉虽未呈危象亦死。所以然者，未亡血前，脉不过虚弱，亡血后，脉
随亡血而真藏见矣）。

发热而厥，七日下利者，为难治。

此示厥阴病水火分离之变。盖厥者阴也，热者阳也。阳中有阴，则温而不热，阴中
有阳，则清而不寒。水火以胜衰而相乘，阴阳由偏并以易位。热虽属阳，而阴中有伏热
之诊；厥虽属阴，而阳中有逆冷之候。阴乘阳郁，必外厥而内烦；阴逼阳浮，当外热而
内厥。兹乃曰“发热而厥”者，此阴阳并而厥热并呈于外，水火分离之象见矣。发热者，
心阳之外浮也；厥冷者，肾气之内陷也。心气浮而肾阳陷，则阴阳逆格，水火不交，故
谓之并。厥热之原，本乎水火，故发热而厥之证，当属少阴（发热而厥者，谓身发热而手足
厥冷也）。过五日，值少阴经气传行之期，病当自愈。今至七日不愈，复加下利者，邪胜
正夺，无阳生阴长之机，故为难治。证见发热而厥，脉象当弦微而沉，时一虚浮微急，
若久按无疏数强弱之变者，可急救之，宜四逆汤加黄连主之（黄连较附子之轻重，宜以十一


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为准，当平脉以权衡进退）。若呕者，去黄连加吴茱萸主之。本证以内见微烦者为顺。身乍
有微汗者，经系厥阴。脉时紧而无汗者，治属少阴。得汤脉转沉静，热敛厥回利止者生。
假令得汤反躁不得卧，必利不止而躁烦四逆，脉亦转躁疾数散死矣。若下利至甚，复内
无虚烦，脉微欲绝，则孤阴独胜，客阳将去，亦为难治，经所谓治五藏而半死半生者此
也。

伤寒，脉促，手足厥逆，可灸之（促，一作纵）。

此阴虚阳越，下虚致厥之例。夫血以养气（血属有形之质，经曰：味有所藏，以养五气是
也），血虚则气陷而不充。阴以维阳，阴虚必阳越而不固。盖由体秉下虚，因见上盛，加
客寒之因侵，引真气以外拒，热为寒召（热者本体之阳，寒者外来之寒邪也），因从出以偏升
（凡气机出则偏升，入则偏降），阴不维阳，遂一上而不下，由气机乱升降之常，致脉络失
承接之度，阴阳不相顺接，而手足厥冷起矣。兹冠以伤寒者，明本原虽有偏盛，不假外
邪之干，无由自病。阳越上盛，故脉来促上击手。虽上盛而实本下虚，则其势虽促，其
象必衰。伤寒脉促，手足厥逆，所以经系厥阴者，盖由络血寒凝（络指静脉），回流中阻。
今经气强力以通（经指动脉）欲复脉络顺接之度，心气竭蹶奔赴，故脉道为之促迫。促为
奔赴，而非心气有余，故其势上击而其象衰也（阳气不固，故而上迫），甚则动中一止，轻
则强弱不匀，当补之、温之、敛之，养心荣以纳肾气，宜附子、人参、当归、半夏、阿
胶、茯苓、肉桂之属，作汤治之（脉虚促而其至无急躁之象者，此阳虚偏胜，宜附子、干姜、人
参、当归，阿胶作汤主之）。若泻之，必吐血不止而死矣。灸法所以通阳，宜取关元以壮肾
间动气，暖命门而浮阳自敛，回阳急救之治，又以灸法为良也（上举亡血脉虚之厥，气机关
乎开阖，本条下虚上盛，气机关乎升降，学者宜加明辨）。

伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。

白虎汤方

知母六合石膏一斤，碎，绵裹甘草二两，炙粳米六合

上四味，以水一斗，煮取米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

此示阳逼阴浮，外厥内热之例，乃阴经之阳厥也。冠以伤寒者，明邪由外致。此乃
三阳之邪，乘于三阴，阳乘于里，内据阴位，阴为阳迫，浮而外行，其证虽外厥内热，
必热多厥少，热中时见微厥，旋即复热。但三阳之邪，亦当明辨。今脉滑而厥，乃阳明
移热厥阴之证，脉当沉滑，而按之自兼弦象，所以应厥阴之受邪也。曰里有热者，明此
为热邪内迸，有异夫阴乘阳陷之变，舌上苔而乍有微汗者，当以白虎汤清阳明之经热。
更有阴中伏阳之厥，外厥内热，阳伏则热伏而脉亦伏，热伏多舌上无苔，或赤或绛，其
证最为难辨。但热伏则脉之伏必伏而实，或其象虽涩数模糊，必久按不衰不减，明堂阙
庭之间，推之则隐隐内见紫赤，便秘溺赤，口渴气盛，断无脉微欲绝，神夺色惨，口和


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苔滑，而证为阳厥者也。伏阳之厥，虽热伏宜下，要当权衡轻重，相体消息。假令诛罚
过当，热退寒生，阳厥大下，卒至阴胜以不起者，此则医杀之尔。

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

当归四逆汤方（通行本方缺人参、附子）

当归三两桂枝三两，去皮芍药三两人参四两细辛三两甘草二两，炙通
草二两附子一枚大枣二十五枚，擘。一法十二枚

上九味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

此示阴乘阳陷，营寒卫郁之例，乃阴经之阴厥也。不冠以伤寒者，明病机半由本原
之变。手足厥寒，较厥冷四逆之证为轻，但厥至手足而止，谓病人手足冷，而自感四末
寒侵者是也。此由三阴之邪，外乘三阳，阴束阳郁，致表里失其顺接。今阳为阴阖，入
而不出，故为手足厥冷之变。所以经系厥阴者，由络寒而经气始陷，亦厥阴病机内合少
阴者也。脉细为荣气内束（细为内束，沉为下陷，有一纵一横之辨），细而欲绝，乃形容应指
萦萦如丝，而三部显然，举按皆有之象（欲绝谓其形体细小之极），非应指乍见绝而不至之
谓。以证为邪乘，而非正夺，故宜当归四逆法主之。桂、芍、当归，和荣疏络（桂枝、当
归并用，即入厥阴）；人参、附子，温肾生精；细辛助荣气旁充，而散脉内之寒；通草疏血
脉阻滞，且行经络之水（水行经通，经有明训，通草行湿，即可利水，入心肝两经）；加草、枣
和中，具通散寒之用，故亦以四逆名汤。通行本阙人参、附子，则散多补少，非脉细欲
绝者所宜与矣。

若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方

当归三两芍药三两甘草二两，炙人参四两通草二两桂枝三两，去皮细
辛三两附子一枚吴茱萸二升生姜半斤，切大枣二十五枚，擘

上十一味，以水六升，清酒六升和煮，取五升，去滓，温分五服（一方水酒
各四升）。

内有久寒，知病因已久，病机偏乎本气之变，或问其人素为寒中，或平其脉一部独
陷，或见少腹关元冷结之类，皆为内有久寒。内有久寒，脉象当细紧而迟，加吴茱萸以
暖肝气，重生姜以宣胃阳。以证系厥阴，故知寒在肝络，此示学者料度府藏之义，非可
以泛论久寒，而杂进温补之品。用清酒和水煎服者，所以助药气之流转，此又法中法也。


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大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

四逆汤方

人参二两甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用去皮，破八片

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。若强人可用大附
子一枚，干姜三两。

此示厥阴病外热内厥，邪胜正夺之例。盖初由寒入厥阴，循络内陷，三阳之邪，内
乘三阴，待藏气郁而求伸，拒邪外布，乃其人阳气素虚，阴弱不固，阴不维阳，则阳气
一出，旋即外泄，始以阴乘阳陷，转而阴逼阳浮。阳既外泄，遂令液随气脱，见大汗淋
漓之变。若汗出不止，则阴随阳越，成前例不治之证（伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗
出不止者死是也）。今幸阴阖未折（阳明主阳之阖，厥阴主阴之阖），阳根犹在，但客浮在表，
不能内返，故汗出旋止，身热不去，斯时阳浮于表，阴据于里，三阴之邪，转而外乘三
阳，因成外热内厥之候，而阴阳经气顺接之度，失其常矣。阳气者，精则养神，柔则养
筋。筋脉者，逢寒则急，逢热则纵。今阴气独治于里，故令腹中筋急，转捩而痛，拘急
在里，故曰内拘急也。四肢疼者，疼即掣痛之谓，以阳泄于表，虽外为身热，而阳和之
化实微，不能使气周四末，筋脉失养，故外为疼痛，非客寒在表之证。凡三阴之邪乘于
三阳，其为热必内厥，或热后复厥，或热多而厥少者，缘阴盛逼阳外行，稍迟未有不阳
随阴陷。故本证大汗出，热不去，内拘急，四肢疼之后，乃继以下利厥逆，而外更恶寒，