郑钦安医书阐释-第30部分
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一般皆谓肾虚为阴虚，法当滋阴降火，而讳言育肾阳虚，不知甘温益火，大扶元阳，畏附子、干姜有如砒毒而不敢用，故肾阳虚咳嗽者，终不愈矣。郑氏更指出心肺阳衰内寒自生之咳嗽，不可以搜陈寒之常法施治；真气衰极及元阳将脱之咳嗽，只宜急用大剂回阳挽救。膀胱气机不降而返上之咳嗽，则须上病治下，用五苓散倍桂施治，可一剂而诸症立失，皆系重要经验。笔者在《咳嗽之辨证论治》一书中，对此证有详细论述，兹不赘述。
肺痿肺痈
按痈、痿二证（痿症，咳吐浊沫，或脓血，口臭，不渴，小便利。痈症，咳吐脓血，胸中隐隐作痛，将成时，坐卧不安），名异而源同（同者，同在肺也）。痿虚（由肺阳不足，而津液失运）。而痈实（由肺阴不足，而燥邪日生，蕴酿日久）。痿宜温肺，金匮之甘草干姜汤42是也（姜性辛温，能宣肺中之寒，甘草能缓姜性之散，又能温中，补中又足生气，故见功实速，余曾经验多人）。痈宜开壅，金匮之皂荚丸86是也（皂荚功专开壅去垢，又得蜜、枣以安中，邪去而正气无伤，妙法也）。予细维金匮治痿证，首列甘草干姜汤，明是辛甘化阳（一）之法，必是肺冷无疑。再以痿字义考之，委者谢也（二）。如花木之叶，萎败而无润泽，其源定属坎中真气不上薰蒸，若坎中既有真气上腾，肺何由而得萎也。而治痈以皂荚丸8686（皂荚辛咸，枣、蜜味甘），明是甘咸养阴之法，必是肺热无疑。更以痈字义考之，痈者壅也。壅则聚而不通，热伏不溃之象，其源定属水衰火旺。然痈之将成未成，其中尚有许多治法，果系胸中隐痛，脉数滑，口中辟辟燥，唾脓血，坐卧难安，此际乃痈的候，否则照常治嗽法投之。余意当以肺阳不足而痿证生，肺阴不足而痈证起（三），以定此二案，后学始有把握，庶不致错乱无据也。
敬评：（一）辛甘化阳，甘咸养阴，学者功力深到，便识得此义玄妙，医中之能事毕矣。（二）委谢痈壅，晰义精确，一虚一实，判若列眉。（三）阴阳案定，人有遵循。
【阐 释】肺痿肺痈二症，首见于《金匮》，郑氏认为痿由肺阳不足而津液失运，痈由肺阴不足而燥邪日生，基本上是正确的。有由于寒湿致痿者，有由热燥致痿者，有由于寒燥致痿者。寒湿致痿者。《金匮》肺痿原文已言肺中冷，故治以辛甘化阳之甘草干姜汤，郑氏自言曾经验多人，见功甚速。热燥致痿者，治宜清热、润燥、生津，轻则甘草汤，热甚燥甚，则以麦门冬汤为主治方剂。寒燥致痿者，治宜温润行气，生津化燥，轻则生姜甘草汤，重则用炙甘草汤治之。至于痈之起因，《金匮》原文认为系由于风热，初起邪实未成脓，以葶苈大枣泻肺汤主之，及脓成毒甚，则以桔梗汤主之。以后《千金方》有黄芪汤、苇茎汤。《外台秘要》有桔梗白散。宋、明以后，立方益多。故郑氏谓痈之将成未成其中有许多治法，至于皂荚丸方，《金匮》系以治“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠”之症，郑氏认为痈痛宜开壅班，皂荚丸功专开壅班去垢，又得蜜、枣以安中，邪去而正无伤，是治痈之妙法，当系因痈既由风热郁积，热甚则伤阴，故可以甘寒养阴之法治之，亦善用成方之一例。现代医学所称之肺脓肿，与肺痈近似，多继发于肺部化脓性易感染后，其致病原因，多由于肺受外感、内伤，失治、误治，逐渐瘀热而成。笔者对于此病常分三期治疗：初期热甚、痰多，胸痛而闷，咳则痛尤甚，呼吸不利，治宜清热解毒，用银翘散加地丁、土茯苓，夏枯花、贝母治之；如浮肿喘促，咳逆甚，宜葶苈大枣泻肺汤，或桔梗白散治之。中期痈脓已成，吐臭痰如米粥，甚或咳吐脓血，胸剧痛，不得卧，宜桔梗甘草汤排脓解毒，苇茎汤去瘀生新，并随症加入银花、连翘、败酱、鱼腥草清热解毒排脓之品治之。如病势较重，正气巳已伤，则用三才汤加桑叶、冬瓜仁、苇根、藕节治之。末期脓尽痛止，病势好转，尚须清敛其肺穴空洞，补养其气血亏耗，宜用新订参芪甘桔汤治之。
胃病不食
按不食一症（一），有因外邪伏而不宣，逆于胃口者；有因饮食生冷，停滞胃口者；有因七情过度，损伤胃气者；有因阳虚者；有因阴虚者。因外邪所致而不食者，定有发热、头疼、身痛，与夫乎恶寒、恶风、恶热，口苦便赤、四肢酸痛等情，按定六气节令，六经提纲病情治之，外邪去而食自进矣。因饮食生冷而致不食者，定见饱闷吞酸，胸膈胀痛等情，照温中行气消导之法治之，生冷去而食自其进矣。因七情过度而致不食者，审其所感，或忧思、或悲哀衰、或恐惧、或用心劳力、或抑郁、或房劳，按其所感所伤而调之，则饮食自进矣。因阳虚者，阳衰则阴盛（阳虚二字，包括七情在内，论阳虚，是总其名也），阴主闭藏，故不食（此等病人，必无外感饮食病情为准），。法宜扶阳（扶阳二字，须按定上中下部位）。阳旺阴消，而食自进矣。因阴虚者，阴虚则火旺（阴虚二字，有外感客邪随阳经而化为热邪伤血，按其所感经络治之。若系真阴虚极，则又非苦寒可用），火伏于中，其人烦热；口渴饮冷，甚有呃逆不休，咳嗽不已，反胃而食不下诸症。轻则人参白虎5，重则大、小承气18、21之类（是泻其亢盛之火邪，以复阴血）。若由真阳虚极，不能化生真阴，阴液（巴）〔已〕枯，其人定然少神气短，肌肤全无润泽，若火炙然，亦常思（泊）〔油〕润凉物。病至此际，十少一生，苟欲挽回，只宜大甘大温以复阳，阳回则津液自生。即苦甘化阴，甘淡养阴，皆其次也。昧者不知此中消息，妄以苦寒大凉治之，鲜不速毙。果能投治无差，则阴长阳生，而食自进矣。以上内外诸法俱备，学者务要下细理会，不可因其不食，而即以消食行气破滞之品杂乱投之，病人莫不阴受其害。查近日市习，一见不食，便以平胃散37加丑牛、槟榔、山楂、麦芽、香附、三棱、莪术之类投之。内外莫分，阴阳莫辩辨（二），诚可慨也。今特略陈大意，至于变化圆通，存乎其人，又安可执一说而谓尽括无遗。
敬评：（一）饮食为人之大源，其所以能饮食之故，尤重在精气。不食一证症，所因最为繁多，无论内外各病皆能致之。此按扼定病机病情，指出治法，大具手眼，至活至妙。学者苟知精气为饮食之本，从精气上消息不食之故，便合钦安之法，而得不食之源，于治胃病乎何难！（二）八字要紧。
【阐 释】胃病不食，虽系普通常见病，亦不可以消食、行气、破滞之品杂投，或单纯认为脾胃弱而不食或食少，补之自然能愈；使病者深受其害。郑氏分辨其内外阴阳，细析为外邪伏逆，生冷停滞，七情损伤，阳虚、阴虚五种，各指陈其病象及治则大意。嘱医者要下细理会，变化圆通，不可执一。重要的是指阴虚不食有外感客邪，随阳经化为热邪伤血者，须用人参白虎、大、小承气之类，泻其亢盛之火邪以复阴血，而真阴虚者，则不可妄用苦寒。至于真阳虚极，不能化生真阴，阴液已枯者，即苦甘化阴，甘淡养阴亦难挽救，只宜大甘大温以复阳，阳回则津液自生，阴长阳生而食自进，若治以苦寒大凉之剂，鲜不立毙。这几点是需要特别注意的，其他四种不食中，外感不食须按六气及六经病情用药去其外邪；七情所伤须看伤在何处而用药调治，均不能专指某方。若生冷积滞，一般多用平胃散、神术散、保和丸、枳术丸等治之。阳虚不食者须按上、中、下三部扶阳。虚在上宜用平胃散加人参、黄芪；虚在中宜平胃散加干姜、甘草，或用理中汤加减；虚在下宜用平胃散加桂、附，或用茯苓四逆汤加减治之，使其阳旺阴消而食自进。严用和云：“房劳过度，真阳衰弱，不能上蒸脾土，中州不运，以致饮食不进。或胀满痞塞，或滞痛不消，须知补肾。肾气若壮，丹田火盛，上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食矣。”其所订补真丸，为对症良方。笔者则用附子理中汤而倍附子加上桂、砂仁治之，。效如桴鼓。患者朱某，面色萎黄无神，恶寒，胸膈饱闷，不能饮食，日渐羸瘦，年未五十而有阳痿之病。前医治以消食、行气、开郁之药不效，用附子理中汤加上桂、砂仁治之，连服数剂而食自进矣，阳痿亦有所好转，续服四逆汤加补肾药如蛤蚧、肉苁蓉、仙茅、益智仁等十剂，阳痿亦随之而愈。
脾病呕吐泄泻
按呕吐泄泻一证（一），有只呕吐而不泄泻者，有只泄泻而不呕吐者，有呕吐、泄泻并行者。呕吐而不泄泻者，邪乘于上也（上指胃）。泄泻而不呕吐者，邪乘于下也（下指脾）。呕吐与泄泻并行者，邪隔于中，上下俱病也（二）（中指脾胃交会处也）。论外因，则有风、寒、暑、湿、燥、火，与夫痘、麻、斑诊发泄之异；论内因，则有饮食停滞、阳虚、阴虚之别。余推究太阴一经，在三阳之底面，外邪初入，必不能致呕吐泄泻，即有吐泻，定是失于表散，邪壅于阳明，则有干呕之条。邪伏于少阳，则有喜呕之列，不得即直入于内，而至吐泻也。其所以致吐泻者，由其表邪未解，妄行攻下，引邪入内，邪陷于中，方能致此，治法仍宜升举其所陷之邪，如桂枝汤118加葛根之法是也。亦有外邪未解，传经而至太阴者，邪至此地，不问何邪传至，但以本经为主，即在本经之标、本、中三气上求之。湿为太阴之本气，湿为阴邪，一切外邪至此，即从本气而化为病者俱多，亦有不从本气而从中化为病者亦多（中指胃，胃与脾为表里也）；亦有不从本、中所化，而从标化为病，标即太阴经也。太阴为阴经，邪从经为病，亦阴也。盖从本化者为湿邪，泄泻居多。从中化者为热邪，皮黄便赤呕吐者众；从标化者为阴邪，腹痛不食屡生。如此而求，便得邪之所从所化也。故前贤云：吐泻病，求太阴。是叫人在太阴经之标、本、中三气上求之也。治之之法，湿、热、阴三字定之矣。从阴湿者，其人吐泻甚而肢冷唇青，仲景之理中149、吴茱萸汤84之类是也。从热化者，其人即吐泻而思水饮，如仲景之五苓24、四苓47、或黄连吴萸汤142之类是也。更有吐泻甚而兼腹痛剧者，前贤称为霍乱，称为发痧，学者不必多求，即在本经之标、本、中三法求之。亦间有卒闭而即四肢冷者，腹痛吐泻甚者，由其内本先虚，外邪卒入，闭其清道，邪正相攻，腹痛吐泻并作，法宜宣之，散之、开之、刺之、刮之等例，亦不可不知。至于饮食停滞而致吐泻者，盖以饮食伤中也，其人多饱闷吞酸嗳臭，治以温中消食便了。至于痘麻，毒初出时，吐者居多，泄泻者少。诚以痘出于脏，从太阳而发泄于外，外者皮肤肌肉之属也，肌肉属阳明，毒邪将出未出之候，从太阳鼓舞，尽壅于阳明，故呕吐者多（要吐则毒气方能发泄得透），医者当迎其机而导之。考古方首用桂枝汤118，初发热时也；次用升麻葛根汤32，初现点时也。皆是顺其气机以发透为妙也。麻出于腑，感天行者多，当将出未出之际，治法初与痘同，但痘出透时，以养浆结疤，收回阳气为重。麻证出透时，以清解毒尽为先。至于癍疹之邪，由外感不正之时气，伏于肌肉之间，不能深入，当经气旺时，邪不能久藏，随气机而发泄于外（若用苦寒遏郁其外泄之气机，其害最速），亦多发吐。学者于此数证，先告以服药后，吐亦无妨，切不可妄行温中降逆止呕之法，务要果真胃寒发吐，方可温中。更有阳虚之人，俨若平常好人，却不能劳心用力、多言，但劳神一刻，即有发呕发吐者，稍食猪肉，即大泻者，法只宜温中，或补命门相火。亦有阴虚之人，血液枯极，贲门不展，有干呕吐而食不得下者。更有朝食暮吐，食而即吐，种种情形，治法不必细分。总之，呕吐与反胃、咳嗽、呃逆、吐血诸证，皆是一个逆字，拿定阴阳实据治之，发无不中。要知各经受寒闭塞，皆能致逆，逆则呕吐泄泻必作。各经受热传变，皆能致逆，逆则呕吐泄泻亦作，不可不知。近阅市习，一见呕吐泄泻，多用藿香正气散170、胃苓汤107、柴苓132、四神19、肉蔻散69等方，治非不善，总不若辩明阴阳之为当也。
敬评：（一）此证钦安合三证而并论，吐本从阳，泻本从阴，一时吐泻并作，中宫失运，此三证也。吐从阳宜温降，泻从阴宜温升，吐泻并作，必兼头痛发热身疼，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不饮水者，理中丸主之。其证小便不利者多，若小便复利而大汗出脉微者，四逆汤主之。此外如内因、外因，阳虚、阴虚。饮安论法大备，学者留心参究，临证自有把握。（二）知非氏曰：定吐泻为脾病，大有妙义。再细论其理，脾与胃为夫妻，同处中州，一脏一腑，合为一家，一阴一阳，共同转运之权，日奉君火之令而行。自能燮理阴阳，分清别浊，何得灾害并至。今令肠中溏泻，以干易湿，明明脾不行水，水不归经，并入肠中，水主润下，焉能久停，故大泻作。又令人吐，亦明明是水不运行，脾阴把持君火之令，火性炎上，令不行之水，冒出食管，故大吐作。皆由妻失运化，致令其夫不能正位，又安望其输精皮毛，润溉骨髓，柔及筋膜，将子女臣妾，悉受俱害。加以日久浸淫，变证蜂起。若扰及君主，恐更有祸生不测者，噫！可畏也。昔贤云：“吐泻病，求太阴。”允推卓见。但其中至理，不为发明，学者焉能了了，直捣中坚，抑或旁取逆取以出奇而制胜。饮安无奈何，又不能直吐心肺，只得多方指陈，旁引曲证，广立法门，亦犹王良之诡遇以期，嬖奚幸而获禽，其心实良苦矣。知非从旁不忿，直抒胸臆，为饮安畅言之。试问吐泻之证，本属脾胃，孰敢定为脾病孚？此有功医林之按，学者不宜轻视。
【阐释】呕吐是饮食入胃而复逆出，细分则有声有物为呕，有物无声为吐，有声无物为哕，欲吐不吐、欲呕不呕为恶心，都属于呕吐的范畴。泄泻或称下利，�
