郑钦安医书阐释-第66部分

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脉来动而中止，不能自还，因而复动〔者〕，名曰代，阴也，得此脉者，（为）〔必〕难治。原文177、178
　　郑论 据脉而论，结促之止，止无常数，代脉之止，止有常数。结促之脉，病尚可治者多，而代脉之见者，十难九痊，仲景以复脉汤主之，亦是尽治病之道而已。
　　【阐释】心血不足，心阳不振，则脉见结代。两脉的特征，都是脉的搏动间有歇止。结脉之止无常数，或三五至一止，旋又八九至一止，旋二三十至一止，前后参差，无一定之止也。代脉止有定规，如十五至处歇止，其第二候亦在十五至歇止，第三候仍在十五歇止，谓之止有定数。这两种脉都为气血虚惫，而脉之搏动正常，都是阴阳营卫调协之功。倘阴阳失调，气血因虚不能正常运行，皆属难治。笔者在临症中，脉见结者，除用炙甘草汤外，并用大剂回阳饮扶阳驱阴治之而愈。至代脉者，甚属罕见，虽用大剂四逆、炙甘草汤之类，收效甚微。诚如郑氏所说：“结促之脉，病尚可治者多，而代脉之见者，十难九痊”。非虚语矣。
　　炙甘草汤方（校补）
　　甘草四两（炙） 生姜三两（切） 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两（去皮） 阿胶二两 麦门冬半升（去心） 麻仁半升 大枣三十枚（掰）
　　上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣，内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。
　　【方解及其应用范围】
　　本方以炙甘草为君，养胃益气，人参补气，桂枝通阳，生地、麦冬、麻仁、阿胶养阴补血，姜、枣调和营卫，又加清酒通经隧，则脉复而悸自宁矣。据现代药物之研究，甘草有强心的作用，故以为主药。其方具有滋阴生血，补气复脉之功。后世滋补方剂，多从此方化裁而出。本方气血双补，阴阳两调，为治心动悸、脉结代首选方。现推广用来治心血管疾病，如各种原因引起的心律失常，凡心肌炎、冠心病、风心病，肺心肺、以及冠状动脉硬化、主动脉硬化等，只须见脉结代、心动悸者，均可采用。而在应用时，当根据病证偏阳虚或偏阴虚进行加减，如偏于阳虚者，可加附片、黄芪、肉桂；偏于阴虚者，可加枸杞、山药。
　　四十四、伤寒，医下之，续得下利，清谷65不止，身疼痛者，急当救里；（复）〔后〕身疼痛，清便66自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。原文91
　　郑论 救表救里两法，颇与病符，不再赘。
　　【阐释】表证误下后，里气大虚，此指肠胃虚寒，竟至完谷不化，其严重程度可知，此时虽有身疼痛之表证，亦不暇顾及。因里气虚寒，如再行解表，必将造成虚脱之危候，故急当用四逆汤以救里。侯大便正常，尚有身疼痛等表证，再用桂枝汤以解表。
　　四逆汤方（校补）
　　甘草二两（炙）干姜一两半　附子一枚（生用，去皮，破八片）
　　上三味，以水三升，煮取一升二合，去渣，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两
　　【方解及其应用范围】
　　四逆汤一方，乃回阳救逆之主方。干姜、附子为纯阳大热药，附子是一团烈火也。凡人一身，全赖一团真火，真火欲绝，故病见纯阴。仲景用之以补先天欲绝之火种，故用之以为君。干姜辛烈温散，能荡尽阴邪之阻塞，使附子能直入根蒂，火种复兴，而性命卒复，故曰回阳。阳气既回，若无土覆之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气，缓者即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，故得重生也。《伤寒论》原文治下利清谷，三阴厥逆，恶寒，脉沉而微者。前哲谓：寒病多为阳虚，而四逆汤亦不独为少阴立法。凡太阳病脉沉与寒入三阴及一切阳虚之证，俱能治之。郑氏在《医法圆通》中说：“少阴为水火交会之地，元气之根。四逆汤不专为少阴立法，而上、中、下三部之法俱备”．随即举出其圆通应用法：（l）治头脑冷，（2）治气喘痰鸣，（3）治耳肿皮色如常，（4）治舌黑唇焦，不渴少神，（5）治喉痛、畏寒、脚冷，。（6）治喉痛、身大热、面赤、目瞑、舌冷，（7）治吐血困倦，（8）治齿缝流血，（9）治朝食暮吐，完谷不化，（lO）治足心夜发热如焚，不渴尿多，（11）治面赤发热，汗出抽掣，（l2）治大便下血，气短少神，（13）治头摇，面白少神，（14）治背冷目瞑，（15）治舌肿硬而青，（16）治唇肿而赤，不渴，（17）治鼻涕如注，面白少神，（18）治尿多，（19）治周身发起包块，皮色如常，（20）治周身忽现红片如云，不热不渴，（21）治发热、谵语、无神、不渴，（22）治两目白睛青色，（23）治两目赤雾缕缕，微胀不痛。最后郑氏说：“此方功用颇多，得其要者，一方可治数百种病，因病加减，其功用更为无穷。余每用此方，救好多人，人咸目余为姜、附先生。”的确，对于四逆汤能起死回生作用的重现，与善用之而活人无算，直可说是前无古人。笔者在临床中，细思此方既能回阳，则凡世之一切阳虚阴盛为病者，皆可服也，何必定要见四肢厥逆，腹痛下利，脉微欲绝等症而始用之，一见是阳虚症，而即以此方在分两轻重上斟酌，效如样鼓，从未发生任何副作用，实由郑氏三书之教导也。
　　四十五、伤寒下后，心烦腹满，（起卧）〔卧起〕不安者，桅子厚朴汤主之，原文79
　　郑　论　　按下后，至心烦腹满，起卧不安，总缘下伤中宫之阳，遂至浊阴上壅，而为腹满，脾胃之精气，不能上输于心，故心烦，此病理应温中扶阳，何得更行清热破滞之品，庶觉不合。若果系热邪，下后而仍旧弥漫，有热象可凭，则原文定不可少，学者须知。
　　【阐释】下后至心烦腹满，起卧不安，诚如郑氏所说，有两种不同情况。下伤中宫之阳者，应温中扶阳；　理中汤是也。下后热邪弥漫，有热象可凭，方可用桅子厚朴汤
　　桅子厚朴汤方（校补）
　　桅子十四个（擘）厚朴四两（炙，去皮）积实四枚（水浸，炙令黄）
　　上三味，以水三升半，煮取一升半，去渣，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
　　【方解及其应用范围】
　　张隐菴云：“桅子之苦寒，能泄心中之烦热，厚朴之苦温，能消脾家之腹满，积实之苦寒，能解胃中之热结。”合之则清热除烦，气行则满自解。
　　四十六、伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，桅子干姜汤主之。原文80
　　郑　论　　按大下非微下可比，既称大下，岂有邪下而不去之理乎？尚见身热微烦，吾恐阳从外脱，已在几希，若更吐之，能不速其亡乎？
　　【阐释】大下之后，损及脾胃之阳，形成中焦有寒。从条文中看，身热不去，微烦，此上焦有热。治以桅子清上热，即所以除烦，干姜温中散寒。笔者不知郑氏所指“若更吐之；能不速其亡乎”之意也！
　　桅子干姜汤方（校补）
　　桅子十四个（擘）干姜二两
　　上二味，以水三升半，煮取一升半，去渣，分二服，温进一服（得吐者止后服）。
　　【方解及其应用范围】
　　桅子苦寒，清热除烦；干姜辛热，温中散寒。寒热异性，功用不同，有是病即用是药，有何不可。此为寒热并用之方剂，亦即温清两行的治法。至方后所云：“得吐者止后服”。此不通之论，宜删去。
　　四十七、1伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者67，未欲解也，桅子豉汤主之，发汗若下之，而烦热胸中窒者68，桅子豉汤主之。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬　69，桅子豉汤主之。若少气者70，桅子甘草豉汤主之。若呕者，桅子生姜豉汤主之。凡用桅子汤，病人旧微溏者71，不可与服之。原文78、77、76后段、81
　　郑　论　按伤寒（病）四十七条内，用汗、吐、下三法，所用方，总以桅子豆豉汤、桅子甘草豉汤、桅子生姜豉汤。以余所见，务要果有热象足征，方可酌用。设若下后发热，而有阳从外越者，因发汗而有阳外出者，因吐后气机因而上浮者，此中大有经权，学者切勿以桅豉等汤，定为可恃也，汗下定要下细探求。
　　【阐释】郑氏将《伤寒论》原书76条后段及77条78条81条合成47条，其所述皆是汗吐下后馀热留扰胸隔的证状与治法，最后一节为用桅豉汤的禁例。以上诸方之应用，务要果有热象足征，否则不要轻投。若下后发热，有阳从外越者；因发汗而有阳外出者，因吐后气机上浮者。必须细心探求辨证，故郑氏告诫切勿以桅豉等汤，定为可恃也。
　　桅子豉汤方（校补）
　　桅子十四个（擘）香豉四合（绵裹）
　　上二味，以水四升，先煮桅子，得二升半，内豉，煮取一升半，去渣，分为二服，温先一服（得吐者，止后服）。
　　桅子甘草豉汤方（校补）
　　桅子十四个（擘）甘草二两（炙）香豉二两（绵裹）上三味，以水四升，先煮桅子甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去渣，分二服，温进一服，得吐者，，止后服。
　　桅子生姜豉汤方（校补）
　　桅子十四个（擘）生姜五两　香豉四合（绵裹）
　　上三味；以水四升；先煮桅子生姜；取二升半；内豉煮取一升半；去渣；分二服；温进一服；得吐者；止后服。
　　【方解及其应用范围】
　　按桅豉汤一方，乃坎离交济之方，非涌吐之方也。夫桅子色赤、味苦、性寒，能泻心中邪热，又能导火热之气下交于肾，而肾脏温。豆形象肾，制造为豉轻浮，能引水液之气上交于心，而心脏凉。一升一降，往来不乖，则心肾相交矣。仲景以此方治汗、吐、下后虚烦不得眠，心中懊者，是取其有既济之功。由于方后注云；“得吐者，止后服”，故许多注家据此说本方为涌吐之剂，名医家如柯韵伯、汪昂亦因袭其说，以讹传讹，越错越远。独不思仲景既列此方于汗、吐、下后虚烦之证，犹有复吐之理哉！桅子生姜豉汤即桅子豉汤加生姜一味，由于在桅子豉汤证的基础上有呕的兼证，所以加生姜以降逆止呕，如桅豉汤有催吐作用，仲景又为何选用桅子生姜豉汤来止呕耶？如果少气无力则桅子豉汤中加甘草以补中益气。上三方后皆云：“得吐者止后服”，皆已删去．
　　四十八、下之后，复发汗，必振寒72，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。原文60。
　　郑　论　　按汗、下两法，皆在要有可汗、可下之（列）〔例〕，当汗而不汗不可，当下而不下亦不可，汗、下均是祛邪之良法，若汗、下而不去，则正必亏，汗则伤阳，下则伤阴，阴阳两伤，岂有脉不细而不振寒者乎？原文故称内外俱虚，此刻只宜大固元气，不可疏忽。
　　【阐释】下之虚其里，汗之虚其表，是阴阳俱虚。振寒、脉微是阳气虚，脉细是阴血不足。汗下后见此脉证，为内外俱虚之危候，当以阳虚为主。郑氏谓此刻只宜大固元气，不可疏忽。笔者认为应以四逆加人参汤主之，四逆以回阳，人参益阴。
　　四十九、下之后，复发汗，昼日烦（燥）〔躁〕，不得眠，夜而安静，不（吐）〔呕〕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。原文61
　　郑　论　按汗下太过，足以损伤元气，至昼而烦（燥）〔躁〕，不得眠，其表阳之虚也明甚。但阴阳之道，昼宜不眠，从阳也，夜而安静，从阴也。今病昼烦（燥）〔躁〕，是伤在阳分一面，夜而安静，是未伤在阴分一面。不眠者，是烦（燥）〔躁〕已极，不能仰卧片时之意也。原文以附子干姜汤主之，实属妥切。
　　【阐释】下后又汗，内外阳气大虚，阴邪独盛，昼日烦躁不得眠，夜而安静，正是阳虚阴盛的表现。继提出不呕不渴，无表证，脉沉微，充分证明不是阳经热证的烦躁，而是阳气大虚，阴寒独盛的烦躁。用干姜附子汤大辛大热以回阳，单刀直入为不易之法也。
　　干姜附子汤方（校补）
　　干姜一两　附子一枚生用（去皮切八片）
　　上二味，以水三升，煮取一升，去渣，顿服73
　　【方解及其应用范围】
　　本方是四逆汤去甘草而成，干姜、附子是辛热回阳药味，由于阴寒特盛，阳气大虚，故不用甘草，以免牵制姜、附回阳祛寒之功，方比四逆汤为峻。凡有少阴病见证、其中烦躁一证昼甚夜较安静为特出者，适用本方。
　　五十、伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉（浮）〔沉〕紧，发汗则动〔经〕，身为振振摇（摇）者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。原文67
　　郑　论　　按此由吐、下，伤及胸中之阳，以致浊阴上干，逆于心下，气逆上冲太甚，故头眩，发汗伤阴，筋脉失养，故见筋惕肉润之状，此刻只宜大剂扶阳，若原文之茯苓桂枝白术甘草汤，恐力不足以当此任。
　　【阐释】伤寒吐、下后伤及胸中之阳，而水饮上逆，身为振振摇者，此说明不可汗，发汗则犯虚虚之禁。郑氏谓只宜大剂扶阳，若原文之茯苓桂枝白术甘草汤，恐力不足以当此任。笔者认为可原方加附片，或用茯苓四逆汤亦可。
　　茯苓桂枝白术甘草沁方（校补）
　　茯苓四两　桂枝三两（去皮）　白术、甘草各二两（炙）
　　上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
　　【方解及其应用范围】按苓桂术甘汤一方，乃化气行水之方也．夫桂枝辛温，能化膀胱之气，茯苓、白术健脾除湿．化者从皮肤而运行于外，除者从内行以消灭于中，甘草补土又能制水。除用以治本条阳虚水停之心下满头眩等证外，笔者用治一切脾虚水肿及痰饮咳嗽、哮喘，皆取得满意疗效。现代有人用以治高血压、脑震荡、带下、溃疡、风湿性关节炎及心力衰竭诸病，均取得较好效果。
　　五十一、伤寒，吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞鞭，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动（摇）〔惕〕者，久而成痿74。原文160
　　郑论按汗、吐、下以致虚烦，脉微，元气之衰可知，至八九日，心下痞鞭，经脉动，原文以为久而成痿，此全是亏损太过，寒水弥漫，阴逆上冲