郑钦安医书阐释-第74部分
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气汤以去实热而和胃，则谵语自止。
二十一、伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便〔为〕难，表虚里实，久则谵语。原文218
郑论 按邪原在里，而反汗之，其误己甚，汗出则津液外越，津液外行，自然胃（躁）〔燥〕而大便亦与之俱（躁）〔燥〕，（更）〔便〕所以难也，里分邪实，无怪乎谵语也。
【阐释】表证之喘满，其满在胸部，其脉必浮；里证之喘满，其满在腹部，其脉必沉。前者可用麻黄汤之类发其汗则愈；后者发汗则误，以致津液外越，燥实结于内，久则谵语。此以过汗伤津，而不致大实满痛，宜少与小承气治之。
二十二、伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十徐日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。脉弦者生，涩者死。微者，但发热，谵语者，大承气汤主之；若一服利，〔则〕止后服。原文212
郑论 按既经吐下后不解，延至如见鬼状，循衣摸床，微喘直视者，乃将死之征。但脉弦者，弦为阴象，是阴尚未尽也，故曰生。若脉见涩，涩为血枯，枯则阴竭，不死何待？病形若但发热谵语，而无直视可据，故以大承气汤主之。
【阐释】伤寒表证，应汗之使邪从外解，反治以吐下，以致津伤化燥，邪陷成实，不恶寒，发潮热，便秘，都是胃肠燥实之征，延至独语如见鬼状，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，此不仅阳明腑实自病，且已波及厥少二阴，危之甚矣。脉弦为正气尚存，阴精未竭，故曰脉弦者生；脉涩是营血衰竭，阳亢阴绝，故曰脉涩者死。若但见发热谵语之腑实证，可用大承气汤荡涤其燥结，然此峻下之剂，必须中病即止，以免过剂伤正。
二十三、汗出谵语者，以有（躁）〔燥〕屎在胃中，此为风也。须下（之）〔者〕，过经乃可下之151。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之（则）愈，宜大承气汤。原文217
郑 论 按既称汗出谵语，明是内热胃（躁）〔燥〕而有（躁）〔燥〕屎也。何得以风名之乎？又日下之早，而语言必乱，乱亦谵语之属也，何必强名之乎？总之此病乃为里实证，故下之可愈。
【阐释】此条郑氏不随文注释，亦不牵强附会，而提出质疑，最后归结为：此病乃为里实证，故下之可愈。可启迪后学深思之。
二十四、阳胆病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有（躁）〔燥〕屎五六枚也，若能食者，但鞭尔，宜大承气汤（主）〔下〕之。原文215
郑 论 按（躁）〔燥〕屎与但鞭，二者有轻重之分，其间谵语、潮热、不能食，皆胃中热结阻滞也。
【阐释】以能食不能食，来辨别腑实内结的微甚。重则燥屎阻结，轻则仅仅便鞭。已结者开其结，未结者涤其热，不令更结。谵语潮热虽相同，但腑实的程度有轻有重，原文俱主以大承气汤。笔者认为能食者，只用小承气微和胃气即可。若不能食，是燥屎已成之确据，则可用大承气汤下之。
二十五、阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。原文253
郑 论 按阳明发热汗多，而急下之者，何也？恐血液外越过盛，而胃中反生（躁）〔燥〕结等证，下之正所〔以〕存津液以安胃也。但此证，只凭一发热汗多而定为急下，况人参白虎证，亦大热汗出，尚未急下。当时大约为阳亢已极者而言之也，若但发热汗出，而定为急下，不能无疑。
【阐释】郑氏谓：“若但发热无汗，而定为急下，不能无疑”。盖阳明病发热汗多，不论阳明经证、腑证都有，如属经症热炽，则白虎人参汤即可清热救阴。故此条当有其它腑实证状，如腹满痛，不大便、潮热、谵语等证，方能急下存阴。
二十六、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。原文254
郑 论 按此条为阳明胃实者言之，而非为胃虚者言之，学者宜详辨虚实。
【阐释】汗为阴液，发汗则伤津而热邪更炽，与糟粕相结而成燥屎，阴梗于中，气机窒塞，不通则痛，故宜大承气汤急下之。
二十七、腹满不减（一），不足言，当下之，宜大承气汤。原文255
（一）腹满岂无虚实（顶批）。
郑 论 按此条未指出当下实据，不能无疑，姑录之。
【阐释】按此节承上条，盖谓下后腹痛虽减腹满未减，或减十分之一二，言不甚减也。所以然者，悍热太甚，非一下可尽除也．此下之未尽，故仍以大承气汤再次攻之。前条曰急下之，本条曰当下之，用法自亦有微剧之分矣。又腹满有虚实之别，太阴虚寒的腹满，里无实邪，其腹满，常有缓解之时。本证腹满，乃是里有燥屎，有形的实邪，腹满无减轻之时．《金匮》“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”。虚、实之间，最宜详辨，治法亦迥异。
二十八、伤寒六七日，目中不了了152，睛不和153，无表里证154，大便难，身微热〔者〕，此为实也，急下之，宜大承气汤。原文252
郑 论 按目睛不了了者，皆缘内有伏热伤及津液，津液暗耗，不能上荣于目，故不了了，观其大便难，身微热，其内之伏热，亦可慨见矣。故宜急下之，正以救津液，恐迟缓则熬干阴精也。
【阐释】《内经》云：“五脏六腑之精，皆上注于目，热邪内灼，津液枯燥，则精神不得上注于目，故目中不了了，睛不和也”。燥屎内阻，则大便不通，此为里实证，谓无表证则可，无里证则不可，无里证安能下之耶？正如郑氏所说：“故宜急下之，正以救津液，恐迟缓则熬干阴精也”。
二十九、阳明病欲解时，从申至戌上。原文193
郑 论 按申、酉、戌，乃阳明之旺时，邪衰者于旺时可以潜消，邪盛者于此时更盛，观日哺潮热之人，则得解与不解之道也。
【阐释】此条所论涉及时间医学，按照祖国医学理论，申、酉、戌时，（即现在的下年三时至八时）日晡时也。阳明潮热，发于日晡，阳明病解，亦于日晡，为阳明经气当旺的时候，欲解说法也。
三十、脉浮而芤155浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。原文246
【阐释】此节但言脉而不言证者。盖指平素阳旺阴虚之人，故感邪即从阳热而化也。浮则气分之阳热盛，芤则血分之津液虚，浮芤相搏，则胃中合相搏之势，而愈生火热矣。曰其阳则绝，并不是说阳气的败绝，与阳明上篇4条一样，为津液不足，里热亢盛的意思。亦即太阳膀胶之津液，不能还入胃中，有断绝不续之现象也（郑书原无三十、三十一条，据舒本校补）。
三十一、趺阳脉浮而涩156，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞭，其脾为约，麻子仁丸主之。原文247
【闸释】此节乃太阳阳明之脾约证也。独诊之足者，盖邪热从足而上，太阳膀胱之津液先虚，故脾被热灼，而津液涩约，胃被热蒸，而火气强盛，故不用承气之速下，而用麻仁丸之缓攻，以和之也。
又上二条，舒驰远《再重订伤寒集注》具载，郑氏《伤寒恒论》缺之。但舒氏亦疑此两条非仲景原文，而为叔和录入，有矛盾。或为郑氏不录此二条之原因。
麻子仁丸方（校补）
麻子仁二升 芍药半斤 积实半斤（炙）大黄一斤（去皮）厚朴一尺（炙去皮）杏仁一升（去皮尖熬，别作脂）
上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
【方解及其应用范围】
本方有滋肠润燥缓泻作用，方中麻仁杏仁润肠肃肺，因肺与大肠相表里，肺气降有助于通便作用。积实、厚朴破气行滞，芍药养阴，大黄攻下清热。所以成其润肠缓下剂，但仍兼攻下破气．现有中成药出售，为有效的润下剂，用于虚弱体质便秘者多效。
伤寒恒论卷六
阳明下篇
外邪已趋少阳，未离阳明，谓之少阳阳明，列于此篇，计八法（据舒本校补）。
一、阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，〔与〕小柴胡汤（主之）。原文229
郑论按大便溏，胃虚而不实也；小便自可，内无热也；胸胁满者，浊阴闭塞也；发潮热者，阳气浮也。此际正当温中，又非柴胡汤所宜也。此条意着重在两胁上，究其端倪，故以小柴胡汤主之。
【阐释】此节乃少阳阳明二阳合病。邪热陷于大肠，故发潮热；如胃家实，当大便鞭而小便数，今大便溏，小便自可，知非实热之证。郑氏谓：“大便溏、发潮热等诸证，正当温中，又非柴胡汤所宜”。当用理中汤加砂仁半夏治之。然就胸胁满不去一证，仍宜从胸胁而达之外，可从转枢而出。因阳明经病轻，少阳经病重，用小柴胡汤治少阳，解其主症。
二、阳明病，（而）胁下鞭满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤（主之）。上焦得通，津液得下，胃气因和157，身濈然汗出而解（也）。原文230
郑 论 按此证，乃阳明而兼少阳也。夫两胁者，少阳之地界也。今两胁鞭满，是少阳气机不舒之候，不大便者，胃实之征，舌上白苔色者，寒也，呕时而作，少阳喜呕也。余意此证，可小柴胡内重加大黄，俾土木之气舒则内畅，而津液通，胃气自和，只用小柴胡汤而不用大黄，似不恰切。
【阐释】本条与前条亦少阳阳明二阳合病，较上节为重。前节系邪陷于大肠，此节系陷于胸胃之间。曰胁下鞭满，不大便而呕，舌上白苔者，正气不得上升下降，故使不大便也。用小柴胡汤以转其枢，则诸证自愈。但郑氏则主“小柴胡汤重加大黄，俾土木之气舒则内畅，而津液通，胃气自和”，似较仅用小柴胡汤原方为对证。
三、间曰：病有太阳阳明，有正阳〔阳〕明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也158正阳〔阳〕明者，胃家实是也159；少阳阳明者，发汗利小便〔已〕，胃中（躁）〔燥〕烦实，大便难是也。原文179
郑 论 按太阳之邪未尽，而传至阳明，如桂枝汤加葛根之属，与脾约汤之属是也。正阳〔阳〕明者，太阳之邪传至阳明，随（躁）〔燥〕而化为热邪，绝无一毫太阳寒气，而胃独受其邪，则为之正阳〔阳〕明，所云胃家实是也。少阳阳明者，是阳明之邪半入少阳地界，两经之提纲病情互见，故为少阳阳明，如两胁满而不大便是也。
【阐释】此条采取问答形式，郑氏所注分别说明三类阳明府证的成因和来路，较为全面。太阳阳明由于津亏，其证状较轻；正阳阳明由于阳旺，不大便，内实满痛，名胃家实，其证状最重。少阳阳明由于误治，其证状较太阳阳明为重。三者病因虽有别，而皆热盛于里致肠胃成实，则理无二致。
附：少阳转阳明二证（据舒本校补）
四、少阳阳明〔者〕，发汗利小便〔已〕，胃中（躁）〔燥〕烦实，大便难是也。原文179后段
郑 论 按此证，前已申明，兹不复叙160
五、服柴胡汤已，渴者属阳阴，以法治之。原文97后段
郑 论 接此条，本有少阳证，故服柴胡汤已而口渴者，胃有热而伤及津液也，仍以阳明口渴法治之。余细思口渴一证，有胃热太甚，口臭气粗，身热汗出，渴饮冷者，仲师以人参白虎汤治之。有阳衰不能薰腾津液于上而亦口渴，但饮滚饮冷不同，仲师以回阳治之，如此用药，方不误人。
【阐释】本条明言“渴者属阳明也，以法治之”。郑氏主以人参白虎汤治之，于理于法皆合。至有阳衰不能薰腾津液于上，而亦口渴，其非阳明证明甚，当属少阴证之口渴，自当以回阳法治之。
附：太阴转阳明一证（据舒本校补）
六、伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄。若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便鞭者，为阳明〔病〕也。原文187
郑 论 按缓脉，乃太阴之本象，此以为当发黄，吾甚不解。夫缓为胃气，不主于病，取其兼见，方可论病。又曰：小便利者不发黄，全未见有胃家遏郁病情，而独曰小便利者不发黄，皆非正论。即谓太阴转属阳明，其脉必不得以缓论，即见大便鞭，当下之证，定有一翻先数日脉缓，后忽见实、大、洪、数之脉，乃为合法。
【阐释】自此以下三节，皆言阳明假实之证，亦即邪从三阴传入阳明之证也。太阴病湿盛阳微，不能温运，若寒湿瘀滞，身当发黄；如小便通利，湿从下泄，便不能发黄。但小便自利过多，则肠中水分渐干，积至七八日而大便鞭者，则太阴转成阳明证矣。如此解释，则郑氏之疑可以不疑矣。
附：少阴转阳明一证（据舒本校补）
七、少阴病，六七日，腹胀（满）〔不大便〕者急下之，宜大承气汤。原文322
郑 论 按此病必是少阴协火而动之候，前数日所现定是满盘少阴证形，迨延至六七日，积阴生内热，邪遂从热化矣。热甚以致腹胀不大便，则邪已转入阳明，若不急下之，则真阴有立亡之势，故下之宜急也。
【阐释】郑氏曰：“积阴生内热，邪遂从热化矣。热甚以致腹胀，不大便，则邪已转入阳明”。腹胀不大便者，必兼见舌苔干燥，恶热饮冷，方为实证。实则此乃少阴化热太过，火伤中土之证也。急下以救中土，土坏则生机立竭矣。非用大承气急下，安能救其危哉！
附：厥阴转阳明一证（据舒本校补）
八、下利谵语者，有（躁）〔燥〕屎〔也〕，宜小承气汤。原文374
郑 论 按谵语多缘内有（躁）〔燥〕屎，兹何又称下利谵语？若下利而谵语，必非实证，必非下证。然谵语亦有似是而非处，学者务当细求，苟下利而谵语，其人有神，脉大而实，口渴、舌干、饮冷，此为协热而下利，．皆在可下之例；若其人下利谵语，身重无神，舌润不渴，脉微，又当温肾扶阳，不得以谵语而尽为热证，亦不得尽为可下之证也。
又按此条，大约为里虚夹（躁）�
