郑钦安医书阐释-第84部分

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　　【阐　　释】关于呕而发热，郑氏曰：“不得统以小柴胡汤论”；是正确的。如选用柴胡汤，必兼口苦、咽干、目眩、胸胁苦满等证，方为合法。
　　八、呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。原文377
　　郑　　论　　按呕而脉弱，虚寒上逆也；小便复利，身有微热，真阳有外亡之机也；更加以厥，阴盛阳微也。故为难治，此际非大剂四逆不可。
　　【阐　　释】本条叙述阴盛阳虚，呕逆的证治，郑氏所按甚当。笔者再为之细析，胃中虚寒，则呕而脉弱；下焦虚寒，故小便自利；阳气浮于外，故身有微热；阴寒据于里，故手足见厥。若阴盛格阳，阳气将脱，此乃危候，故云“难治”。“难治”并非不治，可用大剂四逆汤温经回阳以救之。
　　九、干呕，吐涎沫①，头痛者，吴茱萸汤主之。原文378
　　郑　　论　　按呕吐涎沫，而巅顶痛者，则是厥阴头痛无疑，何也？厥阴脉会顶巅故也。条内只言一头痛，夫头痛六经皆有，不将巅顶指出，则厥阴之证，尚属含糊，主以吴茱萸汤，一定不易之法。
　　【阐　　释】本论中用吴茱萸汤凡三见：一为阳明中篇15条，二为少阴前篇12条，三即本条。证状虽有不同，而其为肝胃虚寒，浊阴上逆所致则同。干呕，吐涎沫，是肝胃寒邪挟浊阴之气上逆，头痛多在巅顶部位，为阴寒上逆之征。治以吴茱萸汤散寒止呕，温胃降逆，则诸症自愈。笔者曾治一巅顶头痛之患者，四肢冰凉，面容苍白无神，食少，一身都痛，恶寒特甚，呕吐涎沫，经中西医治疗，经年累月无效。余综合分析，断为厥阴头痛。先服麻附细辛汤加味四剂，一身痛等有所减轻；继服四逆汤以扶阳祛阴，恶寒等又有减轻；最后治以吴茱萸汤加附片，吐涎沫、头痛诸症悉愈，复以理中汤善其后。
　　十、呕家，有痈脓〔者〕，不可治呕，脓尽自愈。原文376
　　郑　　论　　按呕出痈脓，大半多属热壅于内，在厥阴篇中，用药多居辛燥，故教人不治吐脓，盖慎用辛燥之意也。
　　【阐　　释】厥阴寒尽阳回之后，阳热太甚，伤及血分，下行则便脓血，上出则呕痈脓。若强止其呕，则脓不得出，反生他变。郑氏曰：“在厥阴篇中，用药多居辛燥，故教人不治吐脓，盖慎用辛操之意也”。既禁辛燥之剂，其治当辛凉以开其结，苦泄以排其脓，甘寒以养其正，使脓尽而呕自止，可用排脓汤加味治之。
过经不解计四法，附三阴经后（据舒本校补）
　　一、太阳病，过经十馀日①，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急②，郁郁微烦者③，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。原文103
　　郑　　论　　按太阳过经不解，延至十馀日，反二三下之，此际邪仍在太阳，方可云过经不解。若是柴胡证，十余日后，邪仍在少阳，方可言过经不解。此说一呕不止，心下急，郁郁微烦病情，乃系太阴中宫不宣，阴邪上逆之象，若只据一呕，而即云柴胡证仍在，殊属不当。总要寒热往来，口苦、耳聋、喜呕全在，用小柴胡汤，乃为恰切，不得草草了事。
　　【阐　　释】过经不解计四条，他书俱载在太阳中篇，舒驰远将此四条，附在三阴经后，郑氏从之。太阳病，过经十余日而不解，或为桂枝汤证，或为麻黄汤证，皆无可下之理，此际邪仍在太阳，故可云过经不解。郑氏辨过经不解与其他注家随文释义不同，是有见地的。至论“呕不止，心下急，郁郁微烦病情，乃系太阴中宫不宣，阴邪上逆”之征，则大柴胡汤不可用，法当温中降逆散邪，理中汤加砂仁半夏治之。
　　大柴胡汤方（校补）
　　柴胡半斤　　黄芩三两　　芍药三两　　半夏半升（洗）　　生姜五两（切）　　大枣十二枚（擘）枳实四两（炙）
　　上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两①，若不加，恐不为大柴胡汤。
　　【方解及其应用范围】
　　本方有柴胡、半夏、生姜之辛以解表，黄芩、芍药、枳实、大黄之苦以涤除里热，是两解表里之剂。若无大黄，原文何云与大柴胡汤下之愈。
　　二、太阳病，过经十馀日，心下温温欲吐②，而胸中痛，大便反溏，腹微满，（而）郁郁微烦，先此时，自极吐下者①，与调胃承气汤。若不尔者，不可与，但欲呕，胸；中痛，（而）微溏者，此非柴胡〔汤〕证，以呕，故知极吐下也。原文123
　　郑　　论　　按太阳过经十馀日，所现病情，皆正气不足之候，何也？心下温温欲吐者，中宫不宣，而阴邪滞也；大便溏而微满者，中宫有寒湿弥漫之象也；郁郁微烦，正气不畅达也。此皆由吐、下失宜，方有此候。
　　【阐　　释】诸家注解此条，纷纷聚讼，其实难从。唯郑氏能独抒己见云：“太阳过经十余日，所现病情，皆正气不足之候”。此皆由吐、下失宜，既非柴胡证，亦非调胃承气汤所能治。所现诸证，无非内脏虚寒，或为吐下所伤，或为中气素弱，或为寒湿弥漫，法宜温中散寒祛湿，理中汤加砂仁、半夏、茯苓治之。
　　三、伤寒十三日〔不解〕，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之（而）〔以〕不得利；今反利者，知医以丸药下之，〔此〕非其治也。潮热者实也，先宜服小柴胡〔汤〕以解外，后以柴胡（汤）加芒硝〔汤〕主之。原文104
　　郑　　论　　按胸胁，乃肝胆地界，今见病而呕，邪气拂郁也。日晡发热而微利，本有热也，此乃柴胡的候，下之本非其治。学者总宜向机施治为是。至原文所主之方，亦不可固执。
　　【阐　　释】胸胁满而呕，日晡发潮热等证，是少阳兼阳明内实之证，故郑氏曰：“下之本非其治。”上证既兼里实，大便应见秘结，今反下利，此是误用丸药所致，虽有微利而病不解，柴胡证仍在；潮热为里实。故先用小柴胡汤以解外；再用柴胡加芒硝汤兼治里实。郑氏又曰：“原文所主之方，亦不可固执”，示人以活法圆通之妙。
　　柴胡加芒硝汤方（校补）
　　柴胡二两十六铢　　黄芩一两　　人参一两　　甘草一两（炙）　　生姜一两（切）　　半夏二十铢　　本云二十铢五枚（洗）　　大枣四枚（擘）　　芒硝二两
　　上八味，以水四升，煮取二升，去渣，内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作。
　　【方解及其应用范围】
　　此为少阳，阳明兼治的方剂，和解清里之方也，治小柴胡汤证兼胃有实热者。虽有微利，燥结仍留。加芒硝者，泄热软坚，胃实可除，潮热微利自止。亦即本方证之少阳证及阳明证均较大柴胡汤证为轻者适用之。可以推广用于小柴胡汤证，而腹有坚块苦满难解者；或小柴胡汤证，发潮热，大便不通者。此用咸寒之芒硝以润燥软坚之效也。
　　四、伤寒十三日（不解），过经谵语言①，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，〔脉〕当微厥；今反和者，此（谓）〔为〕内实也，调胃承气汤主之。原文105
　　郑　　论　　按谵语而称内热，下之理也；大小便利者，里气通也；脉调和者，气机顺也。此以为医以丸药下之，非其治，殊非正论。又若自下利，当微厥者，正虚之征也；而反和者，正未大虚也。原文何得此为内实，当下之，非正论，决非仲师所语也。
　　【阐　　释】历代注家对本条大多只是随文顺释，殊觉含糊。郑氏对原文提出疑问，不同于历代注解者。原文第一段伤寒十三日至知医以丸药下之，非其治也；第二段若自下利至此为内实，当下之。郑氏均斥为非正论。最后归结为“决非仲师所语也”。
　　郑　　论　　按过经不解一语，似非确论，如太阳病有十馀日，仍在太阳者；阳明病有下而再下，十馀日仍未解。总之不必专拘时日，务以认证为妥，辨明虚实为要。
　　【阐　　释】本节郑论，系概括前四节而言。虽曰过经，究竟仍在六经之内，辨其证在何经，即用何经之法以治之，无所往而不得之矣，又何必用此过经不解之法哉？
差后劳复计五法（据舒本校补）
　　一、大病差后①，劳复者②，枳实桅子豉汤主之（若有宿食者，加大黄，如博棋子大五六枚）③。原文393
　　郑　　论　　按大病差后，稍有劳动，而病依然复初，此皆元气薄弱之故，不得按前法治之。但病（果按）劳复一证，果系何脏损伤，何经为病？病差后，稍有劳动，其病依然，应按脏经施治，原文所主之方，大非确论，恐有遗误。
　　【阐　　释】大病新差，真元大虚，气血未复，过劳了可能复发旧病，与前无异，自当照前用药，此一定之理也。而郑氏则说：“而病依然复初，此皆元气薄弱之故，不得按前法治之”。何其自相矛盾？过劳了既可能复发旧病，亦可能新感为病，仍应以随证施治为准。故郑氏又谓：“原文所主之方；大非确论，恐有遗误”。其质疑是正确的。
　　枳实桅子豉汤方（校补）
　　枳实三枚（炙）　　桅子十四个（擘）　　豉一升（绵裹）
　　上三味，以清浆水七升①，空煮取四升，内枳实桅子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去渣，温分再服，复令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子大五六枚②，服之愈。
　　【方解及其应用范围】
　　体虚劳复，热气浮越，所以用枳实宽中下气，桅子泄热除烦，香豉宣泄陈腐，兼解其表，更用浆水煮药，以开胃调中，所以具有泄热除烦，散表和中的作用。假如兼有宿食停滞，再加大黄以荡涤肠胃，推陈致新，所谓邪去则正自安。
　　二、伤寒差以后，更发热（者），小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。原文394
　　郑　　论　　按病既称差已，何得更现发热乎？又并未现出柴胡证，何得以小柴胡汤主之？即脉浮、沉、实，亦当审其何部何经，应表解、应下解、方可定（按）〔案〕，此以笼统言之，定非确论。
　　【阐　　释】伤寒差已，则大邪已去，后更发热者，表里之气未和也，脉当微弦，必兼有口苦、咽干、胸胁满等证，否则不能投以小柴胡汤。至以汗解、以下解，亦当审其何部何经，兼辨其证状，对证下药，始为适当。故郑氏曰：“此以笼统言之，定非确论”。
　　三、大病差后，从腰以下有水气者，牡砺泽泻散主之。原文395
　　郑　　论　　按大病差后，从腰下有水气者，是病不责之太阳，而责之于肾也。太阳底面，即是少阴，太阳病已，而少阴肾气发泄于外，故现腰以下有水气，法当温肾收纳，若牡砺泽泻散，是亦利水之一法也，似非正论。
　　【阐　　释】本条原文甚简，必须结合其它证状来辨别水气之属性，是否可用牡砺泽泻散治疗。如下焦气化失常，湿热壅滞，膀胱不泻，水性下流，故但从腰以下，水气壅积，膝胫足跗，皆肿重也．此属有馀之邪，脉必沉数有力，二便不利，方可用此排决逐水之剂。若脾胃气虚，不能升清降浊；肾气涣散，膀胱气化不行，水邪泛滥而为肿。牡砺泽泻散决不可用，当如郑氏所说：“当温肾收纳”。兼以化气，四逆汤加肉桂、砂仁、白蔻、破故纸治之。
　　牡砺泽泻散方（校补）
　　牡砺（熬）、泽泻、蜀漆（暖水洗去腥）、葶苈子（熬）、商陆根（熬）、海藻（洗去咸）、栝楼根各等分
　　上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服，小便利，止后服。
　　【方解及其应用范围】
　　牡砺软坚行水，泽泻渗湿利水，蜀漆祛痰逐水，葶苈子宣肺泄水，商陆、海藻专于润下行水，共使水邪从小便排出。栝萎根止渴生津液，为本方之反佐，使水去而津液不伤。此方施之于形气实者，其肿可随愈也，若病后土虚不能制水，肾虚不能行水，则又当别论，慎不可服也。
　　四、大病差后，喜唾①，久不了了（者）②，（胃）〔胸〕上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。原文396
　　郑　　论　　按病后喜唾不了，中宫有寒湿未尽也。寒湿上逆而不降，故唾不止，法宜温中降逆，是一定之理也。
　　【阐　　释】郑氏所论极是，法宜温中降逆．笔者将理中丸改为汤剂，再加砂仁、半夏，增强其效，轻者一二剂，重者五六剂，即竟全功。
　　理中丸方（校补）
　　人参、干姜、甘草（炙）　白术各三两
　　上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服，腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者。加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
　　【方解及其应用范围】
　　本方乃温中之剂．白术甘温，燥湿而健脾，主治风寒湿痹。干姜辛温，主胸满咳逆上气，又能暖中宫之气。徐灵胎曰：“凡味厚之药主守，气厚之药主散，姜气味俱厚，故散而能守，夫散不全散，守不全守，则旋转于经络脏腑之间，驱寒除湿，和血通气，所必然矣。”甘草与辛药同用，便可化周身之阳气，阳气化行，阴邪即灭。但恐辛热太盛，故用人参之微寒继之，有刚柔相继之意，阴阳庶几不偏。仲景在前太阳中篇33条曾云：“理中者，理中焦”；中焦是脾胃所司，乃《伤寒论》太阴病温中散寒之主方，原文已有几种加减法，参看前面所述，此处不再赘叙。郑氏在《医法圆通》中说：“理中汤所治的主症是腹满而吐，食不下，时腹自痛，不利，口不渴。”是太阴病的典型证候。其基本病理是脾胃虚寒，气机阻滞，故以温中散寒补脾之理中汤为首选方，其圆通应用法，郑氏举出：（l）治吐血，（2）治四肢浮肿，（