赵绍琴+温病浅谈-第19部分

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热台。治之较易，如叶天士“外感温热篇*中谓：“挟湿者，加芦
根滑石之流，……或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。因之
温热挟星治疗较为容易，其挟湿阻滞三焦而小便不利者，加芦根
滑石之粪以渗之，其挟湿阻于上焦兼见胸闷者，可加藿香都金之
类以宣化之，其与湿温病不同。湿温病治疗当宣畅三焦，要允湿、
重、热重和显热并重，及湿在上焦、中焦和下焦，分别采取芳香
宣化、苦温燥湿，淡渗利湿等法。
　　　　（三）伤寒，古人述之甚明，是皮毛盛受风邪或寒邪，牧脎浮
紧或脉浮缓，称之伤寒与中风，皆悬风寒在皮毛，外柬于太阳之
经。太阳之脉起千目内訾，上颧交巅入络脑，还出别下项，循庸
膊内夹膏抵腰中，或头痛取强而恶寒，或体痛眍逆，脉阴阳惧紧。
方用辛潞解表硪解肌，以求其汗，三者撮本不同，用药亦异也a
　　　　注：自祝代以来，温病皆谓伤寒，即广义伤寒，如《素问·
热论》；“今夫热病者，皆伤寒之类也。”鑫以伤寒之法治疗温病，
因之查证丛生。寒为朋邪而凝提，温足阳邪而蒸腾，故寒邪犯人，
先伤足太阳膀胱经，其为寒邪外来，卫阳被郁．治宜辛温．风邪
伤营扦出恶风白当辛温解肌，其与温邪在卫治法不同，用药大异。
　　　　（匹）沮热痛邪从口鼻入肺，咽红且痛，甚则作咳，脉必浮数，
口渴咽红。肺外台皮毛，敲云在卫。卫分证必寒热头痛，非是表
邪，乃火热内部之象，决不可误认为表证而用解表求汗之法。此
呈形寒，而舌红、口蔼，曜干旨是热象，或前额有汗，乃火热上
蒸之惫，用药当以琉卫开郁，若过寒：京必遏萁热，气机闭塞。卫
失蘸和．反而增重矣。
　　　　注：温为阳郭，蒸腾而上，从口鼻吸受，肺先受精，肺主气
属卫，外舍皮毛，故称在卫，此园唏之宣降失常，影响到卫外功
能，所以，温病一巳分证是在表位，与伤寒表证不同。卫分证发热
馓恶风寒，是肺经郁热证。肺主宣发肃降，卫阳之气靠肺之宣
发肃降而迭体表，一即“内经*所谓：上焦开发宣五谷味，熏肤、
充身'泽毛，若雾露之溉。肺为娇脏，其受邪则都闭，故而宣发肃
障功能失常，卫阳之气不能顺利抵达于体表。热部于肺，体表
卫气减弱，因之发热微恶风寒，是发热重而恶寒轻，不同于伤寒
之寒邪袭表，直伤皮表之气，其恶寒重而发热轻。
　　　　温病卫分证变为肺经都热证，其舌红、口渴、咽千均是热盛
伤阴之象。治宜疏卫开部．即宣部清热之法。其靠开热清，肺恢
复其宣发肃降功能，律液得以布教，营卫通畅，自然微汗出而愈。
卫分证，邪在肺卫，病轻邪浅，其在上焦，治宜轻清，宣泄上焦，
忌用辛温，但亦不可过于苦寒，幕凉则易使气机闭塞，郁不能开，
热不得外达，病必增重。药如银花、连翘、桑叶、菊花、豆豉、
桔梗、杏仁、枇杷叶，芦根等。即是辛碹c之味，亦不可过重。如
笔者曾治一老妪，年近八旬，感冒韧起发热恶寒，咳嗽痰鸣，其
女儿为中医大夫，开始叩用抗生素，热势不退，继以镪花、连翘、
大青叶、板蓝根各30克，病人服后，不仅热势不减，竞大便稀水，
神志不清，咳喘，周身浮肿。　　诊之：“舌自苔腻，质红，脒
弦数而沉涩，此过服寒凉，热遇于内，肺气不宣，肃辟失职，故
嚷喘。寒伤脾阳，三焦不畅，敲泄泻如水。当温散寒凝。宣畅气
机，令邪仍从肺卫而解，药用宣阳化湿琉解，方如荆穗炭lO克、
防风6克、苏叶10克、葛根10克，黄连3克．灶心土30克、获莓
10克，一剂刚种清而泻止。二荆则遍体小扦，肿退而愈。
　　　　热郁肺卫，虽都属卫分，但亦有在脖与卫．之不同，临床不可
大意。凡温邪犯卫，初起为卫分证，但其发热较重，治宜银葱敢
之类辛凉宣卫j邪偏于晡则以咳嗽为重，治重在肺，宣降肺气为
主。肺为清虚之畦，宜微苦微辛之味即可，即吴鞠遥谓“微苦则
降、辛凉则平”，如桑菊饮之类；索体明分不足者，可酌加甘寒之
睐，但不可过于激腻，防其阻滞气机而恋邪也。
　　　　（五）温邪在卫，当以疏卫为主，宣其阳，开其部，佐以清热。
热多射｛膏，郁多则宣，湿遏用芳化，火郁当井降，切不可以解寰
隶汗而用辛疆，吾则待津损液不利于瘸。古人谭“在卫许之可也”，
非属方法，乃是目的，否则与温病相背矣。
　　　　拄：温邪在卫、肺气郁，卫甩之气不得宣发，治疗重在开宣
　　　　l、
卜　　　　一
1
肺气，以恢复肺的宣发肃降功能，郭去则卫阳之气以达于体表，
营卫通畅则微汗出而愈。卫分证属郁热，治宜宣郁清热，部不开
则热不易清，徒用寒凉气机闭塞，热不得外选而必内逼，病反加重。
故疏卫开部中佐以清热，其清热之品宜轻清透泄之味，使热外达。
热重郁轻者，清热为主，佐以宣郁之品，注意保持气帆宣畅，以
利于热邪外选。
　　　　火郁当发。发，谓令其疏散也。重在调其气机，可用升降散，
栀子豉汤之粪，气机输转Ⅲ4郁开火散，切忌寒凉滋腻。栀子豉汤，
豆豉可入卫气而宣其郁，栀子清三焦之火而下行，其郁热多从小
便丽去。而且栀子有宣发功能又有清热之性，其不仅用于温病，
杂病中因热郁者，加减运用无不应手取效。笔者治一多汗证，男，
30岁，身体壮宴，汗出如洗，病已3年，经中西药止汗皆无效。
其心烦．舌红起刺，脉沉弦细，此热郁于内，用栀子豉汤加黄连、
竹叶、麦冬服6荆汗止，心烦亦愈。升降救可宣全身之气机，使
郁热多从大便而去。其加减变化，用于杂病亦效。曾治一人，女，
年32岁，四末不温，心烦梦多。面色花斑，舌红起刺，苔腻脉弦
涩，曾眼四逆汤，附子用至两余不效。改甩升降散击大黄加荆芥
炭、肪风、苏藿梗，根二荆大便泄下秽浊甚多，服十余剂四束转
艰，面色花斑亦退。
　　　　湿逼上焦，邪在卫气之分，上焦肺气部闭，湿为阴邪，忌用
寒凉，当辛徽温：学香之品，开肺气，化翌稚，徽汗出，使盟从汗
泄，热随湿解。肺为水之上源，且主一身之气，肺气开，则水道
宣畅，湿从小便而去，肺气宣发，湿蚀可散，即所谓气化剐湿化，
气行则显亦行也。药如：藿香、佩兰、苏叶、白芷，香蔫、大豆黄
卷、被豆豉，桔梗，杏仁、前胡、芦根等睐。
　　　　温为阳邪，最伤人之阴液，温病起初，邪在肺卫即伤肺朋，
故见口干，微褥之证，不可辛温发汗。辛温则伤阴助热，且汗为
心液。心阴受伤，热邪炽盛，即可内陷心包，发为昏厥之变。故
昊鞠通告诫道。“太阴温府不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑
疹，汗出过多，必神昏谵语”。古来温病混称伤寒，用辛温之法治
疗温病，变证蜂起。寒之与温，性质不同，治法大异。　　　　、
一130—
　　　　温病卫分汪，用辛凉清解之法，并非发汗之意，币是宣郁疏
卫以清透郁热，辛可开郁，凉能清热，郁开热清，肺之宣发肃辟
功能得复，表暗里和，营卫通畅，津液得布，自然微汗出而愈。
寒凉之中少佐辛温之味，开郁以宣畅气机，叉可避免一派寒凉，
．使气机涩而不行之弊，且量宜轻，所以井非辛温发汗之用。
　　　　温病历来有忌汗之戒。温病最伤人之阴液，若误用辛温发汗，
则助邪伤阴，必使病情增重。所以《伤寒论*太阳病篇第六条
谓：　　“太阳病发热而渴不恶寒者为温病，若发汗已，身灼热者名
风温。”已明确指出，温病误用发汗，伤阴助热，可速传营血，内
陷心包，发为昏徽之变，凼之温病“在卫汗之可也”，即使之微汗
出就可以了。如何汗出？绝非辛温发汗，而是辛凉清解，宣郁清
透其热，邪去．营卫通畅自然微汗出，所以说“在卫汗之”不是
“汗法”，而是目的。
　　　　（六）叶氏谓：“到气才可清气。”若来到气切不可清气，初至
当以疏卫之外倍佐以清气，中至仍不可过清，若实为至气，亦不
可一味寒凉。寒则涩而不流，气机不宣，三焦不畅，早用寒凉郁
遏其邪，邪无出路反致病不能除。滑气之法甚多，包括凉脯、利
胆、泄出、导滞、通腑等．在治疗时均以宣气机为本。
　　　　注；气分证病变部位广泛，包括肺、胸膈j胃、肠、肝胆、．
膀胱等，以热盛、口揭、舌红苔黄脉数为主证。卫气分证都属
功能性病变，其邪熟均有外达之机。因之治疗气分证虽用寒凉，但
必须注意其热势轻重，以寒而不凝塞气机，利于邪气外达为原则。
　　　　“到气才可清气”，就是说邪不到气分，还在卫分时，虽发
热亦不百r清气。卫分之邪当用辛凉请解之法。使之从卫分而解。
误用清气，因过于寒凉，卫分郁闭，胃气受伤，邪不能解反内逼，
病必加重。遇此还需改用疏卫晨气之品，使邪仍从卫分而解。曾
治患者孙某，男，59岁，始头痛．微恶寒，咳嗽不重，发热38℃
左右，脉浮数，舌白苔腻根略黄．口干、心烦，二便如常。前医
为速遇其热，用清气之昧；生石膏30克，连臻9克，银花9克，
芦根30克，大青叶_钏克，黄举9克，知母9克。并冲服紫雪散
O．3克。药后身热未退，头痛恶寒未解，且增一身痉楚乏力。笔
者观其苔白腻渭，面色暗浊，知其为寒凉所逼，遂用疏卫展气之
品治之：薄荷3壳，荆芥穗6克，豆豉L2克，炒山栀9克，桑叶
9克，菊花9克，炒牛蒡于6克，前胡6克，杏仁9克。一剂后
卫气得疏，周身小汗，身热退净而愈。
　　　　所谓“中至”气者，即气分热邪尚不盛时，亦不可过用清气
之品，如凉膈之娄，既清气分之热，兄用轻清透ilI｝之味，使邪气
外选。　　　　一
　　　　邪气完全入气分，虽一派里热蒸腾之象，但其热仍有外达之
机，故当宣展气机，药宜轻清，不可幕凉激腻。吴鞴遵谓：“自虎
奉为选热出表”，气分无形热盛，在使用白虎汤时，自口勿加入生地、
麦冬、元参之类滋腻朗凝之品，恐茸阻滞气机，以致使串凉之剂
变为寒凝之方，匣使邪热不能外选，且夫寒凉之品，戕伤中阳，
恐由“热中”变哦“寒中”。所谓热之未除，寒之复起也。若加入
黄连、黄芩之娄，因中苦寒直折之味。药性直降而下行，这样白
虎汤就失去了达热出表之力。既不能达热出表，遵变为苦寒直折
之方。在临床用药时，应注意避免以上两种误用寒凉之弊。
　　　　在腑之热应队二便而去。因之血注意宣畅气机，气机宣畅，
热邪才有外迭之路，热可外选，清之最易。治温病，要懂得“狄
郁发之”之理。因治疗不当，气机不宣，热郁于内，清之不去，
滋之不透，补之益飒，必宣郁清热，郁开热清始愈。笔者学生曾
冶食滞中阻，热郁于内，高热不退一小孩，女，11岁，时1981年
1月6日，因天气晴和，应寒反温，几天前参加运动会汗出，未
及增减衣服，癌风热之邪袭病。当晚叉食年糕、高翼饴糖等难以
清化食物，遂即发病。韧起发热、微恶风寒、恶心，口于，二日
后热势增重，经注射安痛定，高热不退，恶呕颇作，遂去某医院
急诊室就诊。时西医查：精神不振，皮肤无出血点，颈软，心肺
无异常，咽缸、腹软、肝脾不犬，体温39℃，白细胞39．800／立方毫米，
给红霉素、安痛定、复方新诺明等药治疗。服西药二日，高热不
退。且恶心，眍眭顿作，膜痛，烦躁。体温3g℃。心烦不安，呕
吐颇频，恶闻食臭，腹痛，大便二日未行，口干，舌红肥刺满布，
苫黄厚腻，脉滑教有力。
一132
　　　　此为风热上受，食滞中阻，气机不畅，热郁于中上二焦，证属
冬温挟滞，虽在气分，不可一派寒凉，宜宣郁清热化滞方法，宗
栀子豉汤合保和丸方｛砉：淡豆驶6克、生山栀6克、苏藿梗各6
克、半夏10克、陈皮6克、竹茹6克、本红花于10克、焦三仙各
10克、花槟榔6克、马尾连10克，保和丸18克（包煎）。嘱服二
剂，并忌生冷甜腻食物。
　　　　二诊：1月9日。上药服一剂后身热已退，排出恶臭大便甚
多，连服二剂体温正常，经原医院检查白细胞9．蛐0／立方毫米，唯
觉疲乏，昔少稍腻，蛮滞化而未尽，嘱饮食当慎，以加睬保和丸
调理而安。
　　　　本案以食滞郁热为主，病在气分，故应宣郁化滞，使气机宦
畅，则热邪外这而愈。治病应注重宣气机、调升降，使邪气能够
外达，方不在于药多量大。若不注意宣蛹气机，使邪外达，药量
过重，反伤正闭邸，且助邪内陷。
　　　　气分之热，均有外达之机，因之治疗气分温病应注意保持气
机通话，便于热郛外达。　　　　、
　　　　（七）气热灼凛．病仍不懈．即可渐渐入营。营分属阴，萁气
通心，身热藏甚，心攮不寐，反不甚渴饮，舌绛脉细而数，或斑
点磕隐，时或谵语，皆营热明伤之象。冶之必须清营养阴，。透船
转气。吴鞠通刨清营汤、清宫汤，皆治温热日久入营之证。井佐以
增掖，但磐须注意透热转气。热邪入曹，来路不一，临证问癀，
必详诊细参。
　　　　注：热程气分．煎妁胃期，里熟炽艟，迫津外泄。扦为阴液，
汗出热不退即渐渐消灼心阴而要慢慢入营了。热邪八营则以营热
阴伤为主。入夜阴气来复，正气抗邪力强，发热则甚。营热扰心，
心烦不寐、营中热盛，蒸腾营阴上湖，口得滓液之濡润，故并不
甚渴或竟不渴。郁热内迫营血而见斑点隐隐。脒细而数，细为胜
明之亏，数乃热象。
　　　　治当清营养胡，以透热转气。“热淫于内，治以成寒，佐以
苦甘”。清营必用犀角之粪，佐以著泄之品，但其热伤了营分之
阴，治应加甘寒养阴增液生津之品，如生地、麦冬、元参养营羽
f133一　　　　？
而清营热。营阴宦伤。气机不畅。当加甘寒养明增漓之品，卫可
利于气机输转。营热内炽，不能外达，皆因气机之不畅。笔者在
几十年之临床实践中体会到：造成气机不畅，营热不得外选