赵绍琴+温病浅谈-第6部分

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肝肾阴竭，体弱气衰。
　　　　舌形：，瘤，薄。
　　　　舌苔：无。
　　　　一39—
　　舌质；紫暗，色如猪肝。
　　舌面：干燥。
　　病机：温病经久不愈，深入血分，消耗津渡过甚，体弱气袁，
肝肾阴竭，病情危重，大有本不胜病之感。
　　　　治法：育阴养禳，填补肝肾。
　　　　参考处方：生白芍15克，千地黄15克，麦冬10克，阿胶10克
（样化），生牡蛎30克r先煎），生龙骨15克（先煎）．沙参30克，
西洋参粉3克（冲）。
　　　　图49血分L0：温病经久束愈，深入血分，势将发痉。
　　　　舌形：干瘦，体斜。
　　　　舌苔：无。
　　　　舌面：千。
　　　　舌质：绛、暗、晦、滞
　　　　病机：温病经久未愈，深入血分，阴虚热生，肝肾亏损，势
将发痉。
　　　　冶法：激养肝肾，熄风潜阳。
　　　　参考处方：炙甘草20克，干地黄20克，生白芍20克，麦冬
15克。阿肢10克（烊化），麻仁10克，生牡蛎15克（先煎），生鳖
甲24克（先煎）。
　　　　图50血分儿：温病日久，肝肾阴亏，痰浊内阻，内风扰动。
　　　　舌形：短缩。
　　　　舌苔：黄瞻垢厚，干裂。
　　　　舌面：千。
　　　　舌质：绛。
　　　　病机：温病日久，已入血分，肝肾阴亏，痰浊内阻，内风
扰动。
　　　　治法：澈养肝肾，以定风动，化其痰浊兼退虚热。
　　　　参考处方；二F地黄20克，生白芍20克，麦冬15克，阿腋10克（弹
化）．麻仁10克．生牡蛎15克（先煎），生鳖甲24克（先煎），生龟板
30克（先煎），钩藤10克（后下），僵蚕10克，羚羊角粉1克（冲）。
　　　　闰5l血分【2t蕴病日久，肝肾之明将竭，正气已衰。
　　　　舌形：瘗鞍不能伸出，即伸也不能过齿。
　　　　舌苔：灰黑．千涩，暗浊。
　　　　舌面：干，．无律。
　　　　舌质：绎。
　　　　病机，强病日久，消耗过度，正气已衰，肝肾之阴将竭，热
邪未退，势将芷不胜邪。
　　治法：急滋肾水，兼祛盘热。
　　参考处方t生白芍20克，阿胶10克（烊化，兑入）．生龟板12克
（先煎），干地黄20克，席仁5克，五昧子5克，生牡蛎12克（靠
煎），麦冬20克，炙甘草10克，生鸡子黄二教，生鳖甲12克（先煎），
西洋誊粉3克（冲）。
　　　　躅52血分13：温病束期，阴用两衰，气阴将竭，正气难复，
宿势深重，大有本不胜寓之感。
　　舌形：眷缩。　　　　．
　　舌苔：灰黑。
　　舌面：无漳。
　　舌质：紫青暗，无光泽。
　　病机：温病久治未愈，阴阳两衰，气朗将竭，病情危重。
　　治法：育明增液，兼以益气。
　　参考处方t白芍20克，阿胶如克（烊化，兑入），生龟板12克
（先煎），干地黄20克，麻仁5克，五味于5克，生牡蛎12克（先
煎），麦冬20克，炙甘草10克，生鸡子黄二梭．生鳖甲12克（先煎），
西洋参10克（研冲）。
三、验　　齿
　　　　验齿包括检验牙齿和观察齿龈两个部分。它是温病学独特的
诊断方法之一，是清代温病大师叶天士发明的。他在《外感温热
篇*中指出：“再温热之病，看舌之后，亦须验齿，齿为肾之余，
龈为胃之络，热邪不（初）燥胃津，　　（久）必耗肾液”。明确指出
了验齿查龈在温病诊断中的作用a中医的认识，齿为骨之余，肾
家所l主。胃之培赫通过齿龌，故日龈为胃之雏。由于生理的密切
联系，病理上当然相互浮响，温病热邪伤胃津，而肾主五液，久病
删肾液必耗，胃热卜灼删牙龈肿痛，胃津久伤则肾气受掘，所以
说都可以从齿龈和牙齿反映出来。因此．1临床上通过验齿，可以
判断病位之所在，郛热之轻重，肾液之存亡，从而辨病之虚实。
总之验齿是考察先后天精血阴液伤失的程度，以更好地为检验温
病的胃热及肾阴虚衰的重要办｝击。
　　　　（一）验齿
　　　　主要看前板齿及两侧，以门齿为主。正常人的门齿（前板齿）
应是期满光泽的。温病过程中，由于熟邪伤津，津液不足，牙齿
失其｛j｜润，而出现牙齿干燥．由于病机的不同，病理变化深、淡、
轻、重不I司，牙齿从光泽祈变成干燥，档燥或干如枯骨等程度不
同的区别。
　　　　l　　齿光燥如石特点：齿面干燥而有光泽。病机，津液不
足，或津不上布。辨证：多见于温病气分阶段，以胃热津伤为主，
由于胃热盛而滓液受伤，牙齿表面失其浦养故见板齿干燥，是轻度
干燥而有光泽，此时病情尚不过重，只是胃热，尚未伤及肾阴，
所以说干燥而有光泽。临床伴有其它胃热见证，如口福，汗出、
烦躁、脉洪数，身热重等。治疗以清胃热生津液为主。
　　　　若温病韧起见到前板齿干燥，多是索体肾胡不足，温邪侵袭
肺卫，肺卫失宣，三焦不畅，气机不调，导致津液不能敷布。可
用疏卫宣调方｝去，以卫’气疏、三焦畅，气机和则齿燥自愈。
　　　　2．齿爆如枯骨特点：牙齿干燥无光泽，状如枯骨。病机：
率涟丈伤，F元开：足，肾精枯竭。辨证：见于温病后期，津液大
伤，热妁肾精，肾主骨生髓，齿乃骨之余，肾精严重亏损，髓不
充、肝肾亏蜗，牙齿得不到满养，必然千枯无光泽，治疗宜填补
真阴。
　　　　（=）验齿龃
S　tkr&
　　　　验齿龈主要观察齿龈的情况，或肿痛，或溃痔，或出血等。
　　　　肿痛：牙龈肿痛，多是胃与大腑之风热，根据脉舌，当以疏
风清热，在治肺胃。或用漱口药教口利咽。可用生石膏30克先煎
30分钟，加入薄荷6克（后下），使拎漱口，不可卞噍。
　　　　若属湿邪轻重，牙龈肿痛，可用花椒或川椒10克，毕拨10克，
煎浓沥30分钟，加醋10克，侯凉澈口，不可下嚷。
　　　　若属龋齿可转牙科处理。可暂用清胃散，镉类散、绿袍散外
敷止痛。每次l～3克左右外敷。
　　　　溃疡；牙龈溃疡，一般是属拎胃热，可用琉风清胃热方法。
如凉膈触之类，外教清胃热药物。如请胃散等皆可用。
　　　　若是长久攒痔，脉滔舌胖、气血不足者．可试用养胃和明方
法，如八珍汤之类。一定要注意饮食生活。嘱患者，禁食辛辣、
油脯等热量较高的食品。一定做到每晚只喝粥2两左右，保持胃
热不再加重。
　　　　常久牙龊周围脓肿：茸先要询问病史，多属经常吃零食，尤
其是晚饭后吃东西。或有素体肾盘，虚热化火者。必须以六味丸
每早晚服。眼药之外，要求病人，晚L少食。早晨趋后增加锻炼。
　　　　出血：，r咄血多，色鲜红，齿鼍肿痛多为胃热迫血分。仍需
检血，考虑血液痰病。②出血量少，血色淡、龈部不肿或赦痛，
或麻木，除查血分析，也可按肾阴不足论洽。由于虚火上炎，虚
热构伤血络，血不循经外渗。治疗可用擞阴泄热方法。如涟阴降
火汤。也有可能，本是肾虚阴伤，虚热灼朗，患者不能配台医嘱，
而自行暇增火之药，而造成病疾。如喜戗酒，睡眠少，经常饿、
食、辛辣之味，又不运动，胃热过重等全玎导致牙龈出血。
田、辩斑疹、白痦
　　　　斑疹是温病中常见的体征之一，在温病诊断上占有很重受的
地位，通过辨斑疹的色泽、形态、分布及疏密等情况，可以诊断
病情的轻重，邪正之盛衰，同时可以估计痍病的预后，从而提供
治疗依据。
　　　　发斑和出疹在温病中可同时并见，故常称之为斑疹，但二者
形态不同，病机亦异。
　　　　斑形呈大片，不高出皮肤，扪之不碍手，压之不退色，斑出
无一定顺序，以胸腹四肢为多见。
　　　　疹形如粟米，高出皮肤，扪之碍手，压之多退色，疹出有一
定顺序，疹退脱皮。
　　　　斑的形成，由外感温热，阳明受病，内迫于血，灼伤血脉，
迫血妄行，发於肌肉所致。
　　　　疹乃外感风热，太阴受病，内迫于营，血络瘀盟，外发皮肤
所致。
　　　　韫病过程中见￥q斑疹标志着病邪已探八营血。斑疹的出现说
明邪有外选之机，宜见但不宜多见。临床时通过观察斑疹的色泽、
形态、分布等情i冠．以7解邪正的盛衰．病情的轻重。
　　　　斑疹的色泽：红括荣润表示邪气不盛，正气不衰，为鞭证；
色红不深为热毒轻浅｝椽红紫赤为热毒炽盛，色黑则热毒极甚；
光亮为气血未衰I晦碚是气血衰败，预后不良。《千金方*谓斑疹
黑色者，九死一生。
　　斑疹的形态：
　　观察斑瘩以形态格浮与紧束以判蜥疾病的预后。凡松浮｛l互于
皮面，此为热毒外达，是顺证吉象。凡斑疹紧束色深有根．此热
毒瘕结，为逆证凶象。
　　　　斑疹的分布：斑绔分布舶稀琉与稠密可以反映邪毒的轻重。
稀疏髓镧表示热毒轻浅为顺证｝稠密色深融合成片表示热毒深重
为逆证。
　　　　疹出程序：先以头面、耳后，项、胸腹背．四肢．最后手足
心为期。若乍出乍没，不能顺序而出均为逆证。
　　　　斑疹的脉证：温病庶斑疹，是机体病理变化的反映，随着斑
疹遗发，脉舌证上均有不间的表现，因此在辨剐斑疹肘一定要参
考脉舌证的综合分析，有助于判断病情。斑疹透发之前，出现牡
热、烦躁、舌鳞、苔黄、胸中闷满异常者为发斑之征·高热，烦
躁、无汗、目赤流泪、舌绛，苔白，胸闷、咳嗽等均为发疹之兆。
斑疹遗发之后，顺证为脉静身凉，神清热退，身有微汗，外解里
墨
I
　　　　畅，阴阳调和。逆证：高熟不堪者为逆，此属邪气太盛．里热不清，
　　　　阴率亏损，水火不济；神昏肢厥者为逆，此属正不胜邪，邪热内陷
　　　　心包｝脉不静而躁急者为逆，此属里热尤盛，邪迫营血；出而不透，
　　　　大便干结者为逆，此属阳明热毒壅滞；疹出腹泄不止者为逆，此属
　　　　热毒太盛，下迫大肠；疹没体温骤降者为逆，属于正气衰败。
　　　　现概括如下：
　　　　红活荣润者为顺，紫黑晦暗者为逆。
　　　　松浮无根者为顺．紧密有根者为逆。
　　　　稀琉朗润者为顺，稠密成片者为逆。
　　　　脉静身凉者为顺，高热脉急者为逆。
．　　　　神清热退者为顺，神昏肢撅者为逆。
　　　　疹出便调者为顺，腹泻过度者为逆。
　　　　疹出透畅者为顺，乍出乍投者为逆。
　　　　斑疹的治疗辱则：斑宜清化，疹宜透发。陆子贤说：“斑宜情
　　　　化，勿宜提逯；疹宜透发，匆宜补气”。治斑——清气凉血化斑，
　　　　方如化斑场之娄；治疹——凉营透疹，方如银担散之类。去豆豉
　　　　加细生地、丹皮．大青叶倍元蓥。治疗斑疹应酌情加用情热解毒，
　　　　养碍生津之品。热排不宣者可用升降散疏化之。
　　　　治疗斑疹抽禁忌：①忌用辛温药；斑疹的出现是温热邪气内
　　　　窜营血，治疗当以寒凉之品，切忌辛温发汗法，因温热蕴毒而发
　　　　斑疹，若再用辛温则助热伤阴，必导致昏迷，吐衄。②忌用童补
　　　　药：斑疹外透说明邪有外达之机，治疗应因势利导，宣通气机，
　　　　达邪外出。若甘温法补之品，既能阻塞气机，又能助热增火，使
　　　　气血壅滞，热毒内陷而邪永无出路，必致邪陷心包。③忌升提药
　　　　物：温毒蕴热发干营分。阴津太伤，势将内陷心包，发为昏迷。
　　　　若再用升提是火上加油，使气血上并，阴液下竭，造成神明逆乱
　　　　咳呛吐血。吴鞠通在《温瘸条辨》中说：忌葛根，升麻、柴胡、
　　　　羌活、三春柳等升提药物。④忌大泄：温热蕴郁不解发为斑疹，
　　　　此属温毒蕴热，如数日不大便，若腹中无满燥实坚等承气证，且
　　　　斑疹出而不畅，可用轻微通下，以疏调气血，透出邪热为主，切
　　　　忌用苦寒大下，因斑疹外透．需正气鼓舞．若纯用攻泄之睐，可
　　　　伤阳气，阳伤正衰则邪气易内陷入里。⑥忌过用苦寒之品：斑疹
　　　　乃温毒蕴热迫柃营血，温热病刻刻顾其津液最为重要，当滋水制
　　　　火补阴津之不足，若纯甩苦寒，苦有燥性，寒ⅢI壅=醒气机，用之
　　　　尢益，反为害也。
　　　　辨白瘩
　　　　向痦是捏热病的特殊体征。在湿温、暑温、伏暑病中都可见到。
　　　　1．形态形如粟米，高出皮肤，状如水晶，内有淡黄色浆赦。
　　　　一般出现在湿热病一周以后，多见胸膺及上腹部，四肢少见，一
　　　　般说数量不多，数十至数百个，偶有大片出现者，多见于年轻体牡，
　　　　攫热邪盛者，溃后有浆液不多，退后皮肤脱屑，不留斑痕及色素
．　　　　沉着等。
　　　　应注意与水痘鉴别，水痘多见于小儿，承痘大于白瘩几倍。
　　　　水痘多是三代并存，（大、中、小三类，白痞是一片形态一致细晶
　　　　莹小泡，成批出现，一批消退，一批再现。
　　　　2．成因　　湿热之邪留恋气分，湿遏热伏，郁蒸肌肤，连
　　　　成一H。　　　　，
　　　　3．治法本为湿热蕴郁发于肌表，正耶皆盛之象，治之蚍清
　　　　化湿热，疏解卫气，以减湿热郁积，常用逢热化湿，宣畅气机，
　　　　可用慧苡竹叶散，或三仁汤等皆可。饮食禁忌特为重要。
　　　　4．诊断意义湿热病或湿温病中出现白瘩，标明是湿熟邪
　　　　气留恋卫气之间，说明湿热祁气有外出之机．在温热病或暑牲搿殛
　　　　湿．温病中，根据自痞的形态，可辨别湿热病的邪正消长情况。我
　　　　们常见的有：
　　　　（1）正常白唐：以晶莹光亮，颗粒饱满，浆液充足，密而不
　　　　过多，此湿热外选，气血充盛，随着白痞的透发，病者症状如发
　　　　热、胸脘满闷、腹中胀礴，周身鹿楚乏力，皆有减轻之势，预后
　　　　良好，治疗以清化程热，分利三焦，淡渗祛程。
　　　　（2）枯癌：唐出空瘪，内少浆梭，光亮程度不够。这种湿热
　　　　病患者，多为素体薄弱，气阴大伤，痦虽出现而症状不减，身热、
　　　　胸闷，乏力、脘痞不轻，烦躁心烦不去，此为正不胜邪之征。预
　　　　后不良，医者特当拄意。治疗时仍需以清化湿热为主，　　但用药
'
　　　　一46—
要轻，因体质过弱，湿热蕴郁不解，如脉象力弱，面色淡白，舌
白质淡，气短乏力加重时，当考虑中气不足，湿郁不解，酌情路
加益气之品，但不是甘温益气，更不是桂附温阳。是在清化湿热
的基础上，