赵绍琴+温病浅谈-第8部分
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汗出、口渴、呕吐、神昏、大小便、惊抽、厥逆等更是重要。
（一）发热
发热是温病中最常见的症状，也是各种温病所必有的，投有
发热就不可能称之…为温病，在中医讲发热，不但指客观指标的体
温升高，也包括患者的主观感觉。
导致发热的原因很多，主要是感受温热邪气所引起，在卫、
气，营、血各阶段体温全有不同程度的升高。到了温病后期，亦
可因机体车身蚋阴阳失调引起发热。下面就具体情况讨论发热的
形成机理，以及对它的辨证。
l_发热的机理为了更清楚地理解病理性发热的产生，必须
了解生理体温是如何维持的。人体在正常生理状态下，体温是恒
定的，从不表现艘热，主要是阴阳处于平衡状态。陌气的温煦，
阴液的制约，水火相济，阴阳平衡，肺卫司开合，三焦利水道，
故体温恒定。
人体各脏腑，各组织器官一定靠阳气的温煦，使之不寒，同
时又要有阴液的襦养，以制约阳气，使之温而不热，阴阳处于动
态平衡之中，从而维持正常的生理功能。
对于这种阴阳平衡的调节，卫气发挥着重要作用。《内经*
说：“卫气者，所以温分肉，肥睦理，充皮肤，司开台者也”。卫气
对阴阳的调节，=E要是通过司开合作用实现的，当体内热多，汗
孔开泄，散发多余的热量，当阳气不足时，汗孔闭合，保护用气
不敢外散，从阿维持体温的恒定。
发热时产生就是机体的阴阳平衡破坏，阴阳失和所致。《素
问·阴阳应象大论》说：“阳盛则熟，明盛划寒”。发热的产生即是
阳气偏盛的结果。导致阳盛发热的原固有以下几个方面：
（1）外感温热邪气，从口鼻驶受而来，热邪部久，蕴以化
热，正邪相争，功能亢奋，阳热过盛，故发热口干渴，脉浮数或
滑数。
（2）矾寒裴袁，袁气闭遏，卫阳被郁，开台失司，阳部而赛
热重，络脒失和敞周身关节瘗痛。
。（3）阴液亏损，水少火升，阳无所制，册虚则阳亢，亢目q化
火热生，故口千渴心烦，脉象急数。舌红、津少，必当养阴滋掖
为主。
（4）邪热炽盛，温乃热邪，热则灼阴，阳盛鹏必亏损，阴不
足也助邪热生，邪热与津液不足，故发热难J丑速平。
（5）痰热化火，温邪必伤阴液，阴伤则阳热亢，紊体痰盛，
外热一陷，里络就闭，轻则高热神不清，重则神昏诂语，皆属痰
热蒙蔽，治之必以开窍清热方法。
（6）积滞腑实，温热蕴于气分，气热阴灌过伤，槽粕积滞互
阻，形成腑实，腑热上蒸则神昏话语，舌必垢黄且厚，刊用承气
汤加昧。
一H一
从l临床分析，温病的发热有虐宴之分．实证，火热、有余之
发热，多在温病的初中阶段．必伴有体温升高，这正是气足驱邪
的表现。但是也必须看到发热毕竟是病理过程，会消耗人体正气，
损伤津蘸，有时甚致导入不良后果。
虚热多见f温病后期，邪气已退或邪少虚多，余邪留于阴分。
由于阴津大伤，阴虚不能制阳而阳气偏亢产生的发热。这种热不
一定都有体温升高，既使有体温升高，也多表现低热，或低热挣
续时间较长。当然，也有时虚证之中忽又反复，或又引起其它慢
性病的发生等也可以见到阴虚而阳热炽盛的虚实挟杂证，治疗上
就应当仔细辨证分析与用药，否则就可转成坏病o
2．发热的辨证在温病的过程中，由于感受邪气的性质不
同，包括了传染性疾病硬感染性疾病等，根据病邪的侵犯部位不同，
在不同的病理阶置，即出现不同的热型，鉴别这些热型的性质对
温病的辨证有很重要的意义。但是并非是辨证的唯一标志，要结
合全身情况综合分析，方能做出正确的判断。
（1）发热怨寒：是温病初期邪在卫分的特征性表现。
特点：发热与恶寒能同时存在，一般说发热较重而微怨寒。
恶寒的时间蛹，这种恶寒是由于温邢热郁于内而起，热郁于内，
肺气不宣，卫分不舒故感恶寒，《内经·病机十九条》中所说寒傈如
丧神守者皆属于热。温邪的身热恶寒必舌红、口干，脉象以数为
主。且咽红喉咙痛，这是热邪，治疗必以清解法。
痛机：温热邪气侵袭卫分，肺主卫主皮毛，故恶寒发热，卫
气都滞不能泄越故外热，卫气抗邪不能温养肌肤则恶寒。温病的
发热恶寒与外感风邪或皮毛受寒邪之发热恶寒根本不同，故治疗
亦异也。
（2）寒热往来：是邪在少阳的表现，是枢机不利，当调解疏化。
特点：恶寒和发热交替出现，发热时不恶寒，恶幕时不发热．
似有定时。
、病机；温热邪气，郁于少阳，正邪交争，枢机不利。这是指
正邪交争于枢机之间．导致气机升降出入失调。正邪互不相容，
阳盛则发热，阳郁则恶寒。往往热郁于内无路外达，邪气闭遏，
不能通达于外。从脉看来多是弦数，舌红口干，小便赤红等。
‘3）壮热：为高烧气分热盛之貌。
特点：所谓壮热者，一指邪盛，二指热度高。病人主观感觉
恶热身烧不恶寒，用体温计量之在39℃左右。
病机，温热邪气入于气分，正盛邪宴，正邪剧争，人体功能
活动亢奋所致。
（4）日啸潮热：为阳明腑实证的热型。
特点：日晡属申时，相当于下午3至5点，每到此时热度升
高，像海水涨潮一样，自定时，故称之为日浦潮热。当然也不局
暾于此。 。
（5）身热不扬：这是湿邪困阻的一种热型，湿温是这样，还
有其它的疾病也是这样，应当细致地分析。
特点：①体温虽高39℃左右，而患者自己感觉并不明显，试
体温表是明显高烧｝②体温虽然3g℃左右＋韧扪之皮肤不太热，
甚敦手脚发凉，久扪之则灼摊｝③病人主观感觉寒热不请；④患
者明显感觉乏力，很似气虚之人。
病机：湿热之邪，郁蒸于气分．热蕴湿中．不能外扬，必然
反映发热。湿为朋邪，水为寒类，寒则凝遏，故发热又受湿邪阻
遏，所以身热不扬。
（6）身热夜甚：昼为阳，夜为阴。白天属阳敖一般发热多在
昼日，夜为阴，敲病在阴分时发热则在夜问。
特点：凡夜间发热，必在阴分，所谓之身热夜甚，是说明白
天也发热，而夜间明显增高，这种热型，表示病在阴分、血分。
是属于阴方面的疾病，所以发烧在夜问，中医的术语就叫“身热
夜甚”。
病机：身热使甚的病机有两种解释：④温热邪气，入于营分，
损伤营阴，夜间属阴，自然之阴可助人体的之阴，阴得阻助，抗
邪有力，正邪相争，故夜间发热较重。@卫气昼行于阳，夜间行
于阴，热郁则热自内发故发热，夜间叉属阴分，故夜间明显热熏。
（7）夜热早凉：这类热型是见于温病后期。
特点：是夜间发热而早上热退。这种热退不是汗出热退，发
热时热度也不高。
病机：温病后朔，目｛液不足，京邪伏留阴分，夜间阳八于阴．
体内的朋不制阳则发热。白天阳出于阴，体内的阴阳尚能维持平
衡，故不发热。固本病不是发烧汗出退热的表病。吴鞠通《温病
条辨〃说：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来，青蒿鳖甲汤主之”o
（8）低热：是温病后期的一种热型，它表示温邪伤阴过度，册
不足哉有低热．或病温之后．体力过度消耗，慢性病叉渐复发，或
早已痊愈之结核病等复发。
特点：体温不超过38度，或体温不高而病人自觉发热，手足
心发热或五心烦热，发热的时间比较长。
病机：可能有以下几种情况：①温病后期，肝臂阴虚，余耶
留恋不去。邪少虚多，邪热奉不是太重，而正气已衰。正邪相争．
故虽有发热但并不高。②邪气已去，阴液耗损，阴虚删阳亢．阴
阳不能平衡，故能引起发热。因为手足心属阴，手少阴心经通过
手心，足少阴肾经起于足心，故阴虚发热时，尤以手足心发热为
明显。⑧温病后期，肺胃律伤，余邪留恋，一时阴气采复，总有
低热或手足心发热的感觉。④常常在临床时看到，温病初愈，身
热又作，脉象细数，找不到其它原因，是慢性疾病因体质一时性
低弱，而旧病复发，如结核病、肿瘤等。
总之，温病中常见的热型，归纳起来是，卫气证的发热，类
型虽然不同，但总的原因都是外邪侵入机体，由于正气驱邪外出
产生出来的保护性的反应，性质多是实证。营血证的发热，既有
邪盛正虚的宴，又有邪少虚多的不足，若体骚正虚之人，低境不
遇，应多方面考虑。
（二）汗出
I．汗出异常的机理首先应当讲清汗液的形成，汗液属于五
液之一，是律液所化生。中医谓：“阳加于阴谓之汗”。这也说明汗
是阳气蒸化律液，出于体表而形成。 ．
健康人出汗，是排泄废物，新陈代酣，水液分泌，散发热量，
以调节体温。但病理性出扦，既可伤阳气，叉能伤津液，所以在
临床上，尤其是温病中特别注意汗之有无，汗之多少，扦之性状，
根据出汗情况以判断病情，预测转归。
2、汗出异常的辨证 ，
（1）无汗：
@风热郁于卫分：其特点为无汗与发热恶寒同时并见，但舌
红口干，苔白津少。病机为风热侵于卫分，卫阳被郁，开合失司。
但温为阳邪属热．热邪上蒸有时头额也可能出些汗。这是热汗，
非其它的汗出。
②营阴不足，热灼津伤：其特点为温邪热灼津液，津不足必
口千得，津液大伤蛐q新八营血，阴伤津亏故皮肤灼热无汗，脉渐
钿数，舌红尖绛。病机为温邪深入营血，营阴被劫，无液以作其
扦，当增液顾阴。
（／2）有汗：
①时有汗出：多见于湿热病人或暑湿患者，有时因热郁新重
也阵阵躁汗出。特点是阵阵汗出，汗出而不是大汗淋漓，自觉因
心烦躁动，阵阵扦出矣。病机为暑热蕴郁伏于内，媪浊中阻，热
蒜湿动，分泌律液。热郁于内，温热上燕，阵阵汗出，此为热汗。
⑦大汗（汗出量多）：A热盛大汗：多见于温病中阳明气分热
盛。何廉臣说：“亦有不用表药而自汗淋漓，邪终不解者，盖自汗
缘里热郁蒸而出，乃邪汗非正汗也”。特点为高热、’汗出、口渴、
脉洪太有力，舌红苔糙老。病机为阳明气分过热，气热蒸腾，迫
肆外泄。B．虚脱大汗（绝汗）：特点为降汗淋漓或汗出如油，气喘
不休。伴有体温骤降，面色苍白，四肢厥冷，脉微细欲绝。两目
无神，但欲寐。病机为气阴两伤，气不摄津，津液外泄，卫阳不
周。
③战汗：见于温病邪留气分阶段。其原因为邪气留恋气分不
解，或早期失治，邪气未透，荣卫失合；或服药后，正气恢复，
正胜则战汗烧退。其特点为发烧数日不减，病人体质较差，周身
似有战傈之状，脉象较弱，继而扦出，汗后热退而身凉，血压下
降甚则偏低．面色晷为色白。此时医护人员切不可以认为虚脱。
叶香岩《外感温热篇中说：“切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使
其烦躁”。古人早有告戒，可是我们今天，尤其是病房中，也有这
样的事情，特此记录，以备着记不忘。病机为邪留气分，正郛斗
争，势均力敌，正胜邪却，热选瞎开。
温病战汗后，可能出现的几种情况：A．汗出热退，脉静身
凉，两日有神，邪去身凉，有时因疲乏而喜睡眠。B．战扦后病
情无变化，此属正气不足，无力驱邪外出，必须恢复2～3天，
正气胜再作战汗而解，当以益胃方法，助其正气，望其再战而解。
c．战汗而身热不退，烦躁不安，脉来急疾，邪热内陷入里。D．战
而汗不出，脉象微弱，素体虚弱，无力驱邪，当用益胃法，以助
正气，使之作汗。E．战而冷汗淋漓，脉微欲绝，四肢逆拎，阳气已亡。
总之，发战汗是好事，不是坏事，是正气驱邪的反应，一般
说来，预后最好。在临床时，一定把战汗后，邪祛正虚的正常现
象，与亡阳证相鉴别清楚。如病^战汗后，倦卧不语，汗出肤冷，
而脉虚软和缓，两目有神，说明是战汗后阳气受伤所致，这时不。
要惊慌，更不可惊动宿人，俟气缓正复病愈。当夸病人安静休养，
或少饮温水米汤，令其正胜休息自安。
④湿扦：是因湿帮蕴郁而身上有汗的一种病证。湿汗的特征，
是在没有外邪侵入，也不见发烧发冷，病人自觉疲倦乏力，口淡
无味，腰痉腿软无力。病机为湿邪阻于三焦，脾胃受湿的阻遇，
故胃纳不佳，脾主四肢故四肢座软乏力。
常见的湿嗣：有以下几种情况：A．一般湿汗是指在杂病中的湿
扦，脉必沉缓，或况捕，舌白腻，大便溏薄，周身总有湿性粘扦。
B．肝热挟湿之FF，阵阵汗出，汗出之后，白觉烦热，汗出多在_头
面、胸前或卜身。C．气虚湿都之汗，是体质气虚，湿邪不化，阻
拎中焦，腹胀胸闷，若得食后腹胀加重，当用益气化湿法。D．湿
韫病中之汗出，是标志着湿蒸热郁不解的现象，湿热蕴郁，无处
宣泄，故阵阵热汗外出，初起湿热在上焦，出汗以头面为多，如
治疗得当，湿热渐化，则汗泄下移至胸前背后，如湿热再化，热
郁稽轻，身热淅退，湿汗再度下移，可能至少腹，若再缓解，．湿
热再次渐化，汗出下移至两足。再则延至两趾。说明湿热邪气渐
化，病势已渐向愈。一般在早期一周时汗出在头额，在中期二周
时，汗出在胸腹，三周时，汗出至足趾问，若治疗得当，即可痊
愈。汗出说明三焦畅，气机谰，湿热蕴郁有外泄之机，切不可以
止汗法止之，当为特剐注意。
（三）头身痛
1_头痛
（1）机理i中医的认识，头为诸阳之会，潜阳经皆上会于
头，凡属邪气直接或间接影响了头的经脉，都会发生头部的不适，
概括说是头痛，有时不是痛，而是晕、沉、胀满或如裹，阵阵抽
痛等。
