断学-第103部分

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　　　濕熱蘊結肛裂：便時腹痛劇烈，鮮血點滴而下，大便困難，肛門墜脹，時有粘便排出，甚者裂口內有少量膿汁，伴發熱惡寒，食欲不振，舌苔厚膩。
　　　血虛腸燥肛裂：便時疼痛，流血，大便燥結，不易排出，口舌乾燥，心煩失眠，午後潮熱，舌紅少苔，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　燥火便秘肛裂：多由感受風火燥熱之邪，或嗜食辛甘厚味，以致燥火結於胃腸，灼津傷液，糞便堅硬乾結，難以排出，強努則傷損肛門，形成肛裂。裂口因便秘反復加深，久不癒合，伴劇烈疼痛，鮮血點滴為其特點。治宜瀉火清熟，潤腸通便，方用梔子金花丸。外用祛毒湯坐浴，敷生肌玉紅膏。
　　　濕熱蘊結肛裂：多由感受濕熱，醇酒肥甘，以致濕熱蘊結胃腸，下注肛門而成。見肛門墜痛、流血，裂囗有少量膿汁，肛緣常有潮濕感，不時發癢為其特點。治宜清化濕熱，潤腸通便。方用內疏黃連湯，外用祛毒湯坐浴，敷生肌玉紅膏或四黃膏。
　　　濕熟蘊結肛裂與燥火便秘肛裂，二者均有熱迫肛門之感。然一為濕熱下注，故便帶粘液，肛門墜脹；一為燥火內結，故便結而硬，鮮血點滴，疼痛劇烈。
　　　血虛腸燥肛裂：多由老人陰虛，產後血少，或恚怒傷肝，氣鬱化火，血虛生燥，以致津涸腸枯，肛門皮膚失於濡養，便秘燥結，擦破肛管而成。症見便時疼痛，血多，大便乾結如羊糞，兼伴口舌乾燥，心煩失眠為其特點。治宜涼血養血，潤燥通便，方用麻仁丸，濟仁丸，濟川煎，外敷生肌玉紅膏。
　　　血虛腸燥肛裂與燥火便秘肛裂，二者均為大便乾燥秘結。但一為津血衰少，腸道乾燥失潤，多見於老年人或產後，屬虛證。一為實熱燥火，糞塊硬結，多見於陽盛之體，屬實證。當予分辨。
　　　肛裂一症，總不離燥結二字，臨床當辨虛實，不可一概以實證論治。初起若能保持大便通暢，每日熏洗坐浴，外用生肌玉紅膏等，多能及時治癒。若反復發作，久不癒合，形成陳舊創面或繼發皮下肛屢及哨兵痔，則當採用手術療法。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《外科大成．下部後》：〃鉤腸痔：肛門內外有痔，摺縫破爛，便如羊糞，糞後出血，穢臭大痛。〃
　　　《醫宗金鑒外科心法要訣．臀部》：〃肛門圍繞，折紋破裂，便結者火燥也。初俱服止痛如神湯消解之。〃
　　　（周濟民醫師）
　　　391．肛漏
　　　＇概念＇
　　　肛漏，又稱肛【上病下婁】或痔【上病下婁】。是指肛門周圍癰模С赡撈茲⑨幔瑒摽诰貌话K合或癒而復發，形成【上病下婁】管，膿血污物不時由【上病下婁】口流出，淋漓不斷的症狀，凡諸瘡破潰孔福Р缓希瑑壬�管道，膿水不斷者，皆曰漏。漏可發生在人體許多部位，位於肛門直腸部者，稱為肛漏。
　　　本症首見於《山海經．中山經》：〃食者不癰，可以為【上病下婁】。〃《淮南子》、《莊子》、《韓非子》皆稱為〃【上病下婁】〃。《周易》則稱為〃漏〃。《內經》則〃【上病下婁】〃、〃漏〃并用。長沙馬王堆出土的《足臂十一茫�灸經》寫為〃【上病下數】〃。《神農本草經》稱為〃痔【上病下婁】〃，《瘡瘍經驗全書》稱為〃漏瘡〃，《枺�醫寶鑒》稱為〃【上病下婁】痔〃。肛漏之名始見於清．《外證醫案匯編》。民間因此症以肛門孔福е胁粫r流漏膿血糞水，故稱此症為〃偷糞老鼠瘡〃（小胖曰：打稿至此，笑得肚子都痛了起來！），考古代文獻常將久不癒合的瘡瘍稱〃鼠瘡〃，似同出一源。
　　　本症討論的是生於肛門直腸周圍的漏症，其它部位的漏症非本條討論範圍。但對於肛漏穿陰而形成的肛門陰道漏或肛門尿道漏，因與肛漏關係密切，亦列入本症一并討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　實熱肛漏：紅模�熱病明顯，膿汁稠厚、色黃鮮明，易散易消，發作期常伴形寒發熱，囗渴舌燥，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃，茫�洪數。
　　　虛熱肛漏：紅模�熱痛不甚，膿汁清稀，色如粉潱�，臭腥晦暗，淋漓不斷，瘡口凹陷，常見敗絮狀物污染皮膚，伴有潮熱顴赤，倦怠食少，盜汗或勞咳咯血，舌紅少苔，茫�象細數。
　　　虛寒肛漏：漏下日久不斷，瘡口平塌不起，周圍皮膚發青，膿水清稀淋漓，不紅不熟，四周堅硬如石或柔軟如綿，全身疲乏無力，少氣懶言，面色【左白右光】白，形寒肢冷，舌淡茫�虛。
　　　鑒別分析
　　　實熱肛漏：多由風熱燥火鬱結或嗜食醇酒厚味，實熱內蘊於廣腸肛門周圍，形成肛癰，破潰而成。發作時來勢急暴，破潰亦速，紅模�熱痛，膿黃稠厚，發熱惡寒，便秘溲赤，是其特點，治宜清瀉實熱，消癰排膿，方用內疏黃連湯，但要注意勿過施寒涼，致傷元陽，熱象退後，即當托裏，使瘡口漸收，方用黃連椋Ч芡琛�
　　　虛熱肛漏：多由勞傷憂思，房勞過度，肺癆下傳廣腸肛門而發。來勢緩慢，日久不潰，潰後膿清如米糜粉潱�而淋漓不斷，瘡口長期不收，伴勞嗽咯血，盜汗潮熱，茫�細數，是其特點。治宜清虛熱，滋陰排膿，力用清骨散、知柏地黃丸加象牙粉、穿山甲、全蠍等。
　　　虛寒肛漏：多由漏下日久，損傷氣血，铡�投寒涼，傷及陽氣，損及脾胃，致陰寒凝滯廣腸肛門而成。漏下經年不斷，膿水清冷或糞水相混，四周堅硬如石或按之如綿，形寒肢冷，少氣無力，倦怠懶言，是其特點。治宜補益氣血，和陰濟陽，方用十全大補丸、金匱腎氣丸。
　　　肛漏穿腸通陰，形成肛門陰道漏或肛門尿道漏，症見陰道或尿道內有膿水污物排出，尿頻，尿急、尿痛或帶下色黃腥臭，當辨明虛實寒熱，審證論治。
　　　肛漏的治療需要內外兼治，並施以手術。明《古今醫統大全》收載的《永類鈐方》肛【上病下婁】挂線術，治療肛漏尤為巧妙而安全、無致大便失禁之弊。
　　　392．肛門搔癢
　　　＇概念＇
　　　〃肛門搔癢，即肛門周圍皮膚頑固搔癢，經久不癒的症狀。
　　　本症在《諸病源候論》中稱〃風癢〃，《五十二病方》則稱〃【左肉右句】癢〃。後世醫書稱〃肛門癢〃等。
　　　痔、【上病下婁】、肛裂、肛門瘡毒、癬、疣、蛔蟲、蟯蟲等多種疾病都可以繼發肛門搔癢。本條討論的重點是原發於肛門皮膚的頑固搔癢症，不包括其它多種疾病繼發的肛門搔癢。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風熱鬱結肛門搔癢：肛門搔癢，灼熱墜脹，如火烤蟲咬，搔癢難忍。甚至皮膚抓破出血裂囗，心煩如焚，夜不能寐，口苦咽乾，便秘溲赤，痛苦不堪，精神不振，焦躁易怒，舌苔薄膩邊紅，茫�微數。
　　　風濕挾熱肛門搔癢：肛門搔癢，滲出濕潮，經活動磨擦則更甚，肛門下墜不適，困倦身重，腹脹食少，夜臥不安，舌苔厚膩，茫�濡滑。
　　　血虛生風肛門搔癢：肛門奇癢，皮膚乾燥，失去光澤及彈性，皸裂如蛛網，累及陰囊或陰唇，伴有囗舌乾燥，消瘦，夜不能寐、舌紅，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　風熱鬱結肛門搔癢：多由風邪化熱襲肺，肺熱下移大腸肛門而成。以肛門搔癢伴有灼熱，如火烤蟲咬，心煩如焚，便秘溲赤，囗苦咽乾為特徵。治宜疏風清熱，通便瀉火。方用龍膽瀉肝湯加桑葉、烏稍蛇、苦參、大黃等。
　　　風濕挾熱肛門搔癢：多由風邪挾濕熱鬱阻肛門皮膚而成。以肛門搔癢伴有滲出潮濕，肛門下墜不適，困倦身重，舌苔厚膩為特徵。治宜疏風清熱、健脾除濕。方用消風散加土茯苓、白唐ぁ⒌啬w子等。
　　　血虛生風肛門搔癢：多由血虛生風化燥，肛門皮膚失養而成。以肛門奇癢無度，心煩不安，皮膚乾裂，失去光澤、彈性為特徵。治宜養血熄風，滋陰潤燥。方用當歸飲子、祛風換肌丸。
　　　肛門搔癢不外乎風，但有風熱、風濕，血虛生風之別。臨床辨證又需分清虛實，虛者多為陰虛血虧，實者多為風、熱、濕邪鬱阻。他如因蟲蛀、痔、【上病下婁】等引起的肛門搔癢，則應針對其致病原因，進行治療。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗金鑒外科心法要訣．臀部》：〃此證一名風疳，生於臀腿之間，形如黍豆，色紅作癢，甚則煟�痛，延及榖道，勢如火燎。由暑令坐日晒几凳，或久坐陰濕之地，以致暑濕熱毒，凝滯肌肉而成。
　　　393．肛周生癰
　　　＇概念＇
　　　肛周生癰，簡稱肛癰。是指肛門直腸周圍熱毒蘊積，形成膿模В瑵⒍�成漏的症狀。
　　　《臁畼校�癰疽》將肛癰稱為〃銳疽〃，《瘡瘍經驗全書》稱為〃臟毒〃、〃穿襠發〃，《醫宗金鑒》分為〃坐馬癰〃、〃下馬癰〃、〃上馬癰〃等，《外科正宗》謂之〃懸癰〃。
　　　癰者壅也。毒氣壅結於人體內外皆可成癰。本症討論的是毒氣壅結肛門直腸周圍形成的癰模В�發生在其它部位的周圍的癤瘡、疔瘡等非本症討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　實熱蘊積肛周生癰：發病急驟，肛周突然出現形如桃李的模�物，紅模�熱痛、拒按，繼則迅速模�脹突起，多數5…7日成膿，自潰或切開後膿多稠厚，色呈黃綠，夾有血液，伴有發熱惡寒、大便秘結，小便短赤，口渴喜飲、舌紅苔黃、茫�滑數洪大等。
　　　虛熱結聚肛周生癰：起病緩慢，病程遷延，肛周模�物紅模Р豢埃�疼痛輕微，稍有低熱，約10…30餘日成膿，自潰或切開後膿清色白，晦暗臭腥，如米粥粉潱�、淋漓不斷，夾有敗絮狀物，瘡囗平塌，伴有潮熱盜汗、疲倦食少，勞嗽咯血，茫�細數無力等。
　　　寒邪凝滯肛周生癰：起病經年累月，肛周模�物形成緩慢，不紅不熱，按之堅硬如石，自潰後膿清如污水，不時而下，伴有形寒肢冷，倦怠食少，少氣懶言，茫�沉緊等。
　　　鑒別分析
　　　實熱蘊積肛周生癰與虛熱結聚肛周生癰：實熱蘊積者多由感受風火濕熱毒氣，醇酒厚味，致實熟蘊積肛門直腸周圍而成。其特點是：起病急，來勢凶猛，模�脹高突，煟�紅劇痛，成膿速，潰後易散，膿汁稠厚色黃綠，便秘溲赤，寒熱交作，舌紅苔黃，茫�滑數洪大。前者治宜清瀉實熱毒氣，初起宜宣散，求其內消，內服內消散、雙解復生散，外敷如意金黃散，並用艾柱內灸。成膿當托裏透膿，使熱毒隨膿血外泄，不可包膿養瘡，致毒氣攻心，內服透膿散、托裏消毒散，外敷太乙膏。一旦膿成，按之波動明顯，則當施以刀針，切開排膿。
　　　而虛熱結聚肛周生癰，多由肺癆日久，下傳肛門直腸周圍，或房勞過度，肝腎陰虧，思懀�憂鬱，傷及心脾，致熱毒乘虛結聚肛周而成。起病緩、病程長、瘍模Р桓摺⑵ぜt不著、疼痛不劇，發熱不甚，膿成遲，潰後膿清稀色白，如米粥粉潱�，潮熱盜汗，癆嗽咯血，消瘦顴赤，茫�細數，是其特點。治宜清虛熱，散毒氣，固肺腎。膿未成當托裏透膿，內服托裏消毒散，外敷太乙膏。膿已成當切開排膿，兼服清骨散、知柏地黃丸之類，養陰固本。
　　　寒邪凝滯肛周生癰：多由憂思傷脾，房勞傷腎，先致元陽受損，寒邪陰毒凝滯肛周而成。發病經年累月，模�物形成緩慢，不紅不熱，按之堅硬如石，潰後膿清如污水，形寒肢冷，倦怠少氣，茫�沉緊，是其特點。治宜卻寒散結，溫陽固本，內服陽和湯，外用桂麝散。
　　　總之，肛周生癰由熱邪毒氣所致者臨床多見。亦有因寒邪陰毒凝滯而成者。實熱、寒凝滯遷延日久，可由實熱轉虛，而成虛熱、虛寒之證。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《奇效良方》：〃若夫腸頭成塊者，濕也。作痛者，風也。膿血潰出者，熱盛血腐也。潰成黃水者，濕熱風燥也。大便椋ё鞔笸凑撸�風熱瘀滯，弗能通泄，氣逼大腸而作也。〃
　　　《外科正宗．卷三．臟毒論》：〃初起模�痛，紅色光亮，疼痛有時，肛門不墜，便和者易。已成煟�赤模�痛，發熱不渴，小便不數，展轉自便者順。已潰膿稠，色鮮不臭，煟�模�漸消，疼痛漸減，能食者順。潰後膿水漸止，新肉易生，不疼多癢，瘡囗易開者順。初起堅硬漫模В瑑扰K椋�痛，小便頻數，大便秘結者險。已成疼痛日甚，模нB小腹，肛門椋Ьo，下氣不通者重。已潰臭水淋漓，疼痛不減，模�仍不消，身熱唇焦者逆。〃（周濟民醫師）
　　　394．肛周瘡毒
　　　＇概念＇
　　　肛周瘡毒是指肛門附近模�潰瘡瘍之疾患。
　　　本症、在古醫籍中因模�潰部位不同，記載的症名頗多，如生於肛門內外的肛門癰，稱臟毒，偷鼠類，盤肛癰；生於會陰穴的稱懸癰，生於尾膂穴高骨上的稱鸛囗疽；生於尾骨略上部位的稱坐馬癰；生於腎囊兩旁，大腿根近股縫的稱跨馬癰等。這些疾病、在病因、證治方面大致相似，且潰後久不收口，均能成漏或雖歛易於復發。肛【上病下婁】證治參見肛【上病下婁】條。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　熱毒濕注肛周瘡毒：患部結模Ь窒蓿�高突，煟�紅疼痛，形如桃李，按之可覺膚熱明顯，約五至七天成膿。潰後膿出黃綠稠厚臭穢，瘡口形凸而實。全身可見寒熱交作，大便秘結，小溲短赤、苔黃膩、茫�弦滑而數。
　　　肺脾腎虛肛周瘡毒：患部結模�平塌、皮色暗紅或不紅、按之不熱、疼痛輕微、約十至二十天成膿。潰後膿出淡白稀薄不臭，瘡口凹陷而呈空殼狀。一般身不發熱，或略有虛熱、苔薄膩、茫�茫�弦細，或濡緩。如屬肺虛者，兼見咳嗽咯血，骨蒸盜汗；脾虛者，兼見神疲迹�呆，大便溏薄；腎虛者，兼見腰痛遺精，耳鳴失寐等。
　　　鑒別分析
　　　熱毒濕注肛周瘡毒與肺脾腎虛肛周瘡毒：均由濕熱下注所致，肛門為足太陽膀胱經所主，濕邪熱毒易聚於膀胱，病發於肛周，但二者有實虛之分。熱毒濕注肛周瘡毒多因醇酒厚味，濕濁不化，以致經絡阻隔、瘀血凝滯而生，或由內痔、肛裂誘發、乃實熱之證。辨證要點：患部結模Ь窒蕖⒏咄弧�煟�紅疼痛，按之膚熱，約五至七天成膿。潰後膿出黃綠稠厚臭穢，瘡口呈凸形而結實，全身可見寒熱交作，便秘溲赤等。治宜清熱利濕、涼血解毒，未潰可用涼血地黃湯去升麻、荊芥，合三妙丸。潰後可用外治法，膿多者用五五丹藥條引流。肺脾腎虛肛周瘡毒、多因肺脾腎虧，濕熱乘虛下注，以致經絡阻隔，瘀血凝滯而成，或因麻疹，傷寒病後併發，乃虛熱之證。辨證要點：患部結模�平塌、皮色暗紅或不紅，樱�之不熱、疼痛輕微，約十至�