断学-第106部分

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　　　毒熱熾盛發【上病下包】：皮疹初起可於手指、手掌或足跖部位發生皮色潮紅，表面迅速產生密集的似針尖大小膿【上病下包】，以後可融合成片，病情嚴重者可泛發在全身其他部位。同時伴有發熱惡寒，口乾，便秘溲赤等症狀，舌伲�紅，苔黃，茫�洪數或細數。
　　　脾虛濕盛發【上病下包】：手足掌跖起深在性水【上病下包】，或聚集成群，或融合成大【上病下包】，【上病下包】壁較厚，不易破，自覺劇癢，皮膚一般不紅，水庖內容色白，若水【上病下包】破裂，可露出糜爛的底面，若水【上病下包】乾燥吸收表面可有脫屑。常伴有乏力困倦，腹脹便溏等症狀，茫�緩，舌體胖，舌苔多膩。
　　　濕毒浸淫發【上病下包】：常在手掌魚際部位，或足跖腳弓部位，發生溤谛运�【上病下包】或小膿【上病下包】，劇烈搔癢，遇熱加重，破後流津水，並逐漸向四周擴大，以後水【上病下包】或膿【上病下包】乾燥表面可成角化脫屑，常同時伴有指趾間濕爛或灰甲。
　　　鑒別分析
　　　濕熱蘊結發【上病下包】與毒熱熾盛發【上病下包】：二者皆因濕熱內蘊而發病。但前者多因濕熱困脾，脾失健撸�水濕鬱於肌膚所致。而後者則多為濕熱蘊久成毒，或兼感外界毒邪，致使濕毒凝滯，與熱互結，造成毒熱熾盛，或氣血兩燔之勢。臨床特點，兩者雖均發生水【上病下包】，膿【上病下包】，但前者以水【上病下包】為主，後者以膿【上病下包】為主，前者多局限於掌足跖為多，而後者則可泛發全身其他部位，前者一般無明顯全身證狀，後者常伴有發熱惡寒等全身不適，前者發病緩慢，後者常可暴發。臨床治療前者用清熱利濕法，常用方為清熱除濕湯，後者則宜用清熱涼血，解毒除濕法，常用方為解毒涼血湯。
　　　脾虛濕盛發【上病下包】與濕毒浸淫發【上病下包】：前者多因飲食失節，傷及脾胃，脾失健撸瑵裥棒d於肌膚腠理之間，不得發泄而成。而後者多因久居濕地或淋雨，涉水，水中作業等水濕浸漬而發。故前者發病較緩慢，為深在性水【上病下包】，或聚集成群，或融合成大【上病下包】，【上病下包】壁較厚，不易破，治以健脾除濕，常用方為健脾除濕湯。而後者常發生在掌魚際部，或足跖腳弓部位，皮疹多為溤谛孕∷�【上病下包】，易破，常用方為解毒除濕湯加減。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《外科正宗》：田螺【上病下包】多生手足，忽如火燃，隨生紫白黃泡，此脾經風濕攻注，不久漸大脹痛不安。線針挑破泄去毒水，太乙膏蓋。挑破又生者，內服解毒瀉脾湯可癒。
　　　405．指甲變形
　　　＇概念＇
　　　指甲變形，是指指甲或趾甲在形狀、硬度、厚薄、顏色等方面發生的變化而言。
　　　本症在古典醫籍中有多種名稱。如《黃帝內經》中的〃爪枯〃；《諸病源候論》中的〃甲疽〃；《外科證治全書》中的〃鵝爪〃、〃倒甲〃、〃油灰指甲〃，以及後世醫家所稱的〃反甲〃、〃甲剝離〃、〃油炸甲〃、〃鉤甲〃、〃球拍甲〃、〃匙形甲〃等，均屬本症範疇。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　指甲枯厚：初起指（趾）甲遠端或側緣、少數從甲根處有發癢感覺，日久表面高低不平，甲板下發生污黃色斑，逐漸增厚或蛀空而殘缺不全。以甲緣處增厚尤甚，失去原有光澤而呈灰白色，甲伲�變脆，呈粉狀脫落或缺損。發展緩慢，多數人伴有足丫濕氣，常無全身症狀。
　　　指甲剝離：多發於手指甲，初起從指甲游離緣處發白變生，向甲根部逐漸蔓延，呈灰白色，並較正常指甲變軟，缺乏光澤，單發或多發於手指，少發於足趾，常無全身症狀。
　　　指甲鉤狀：甲板逐漸增厚呈山尖狀，可達蠶豆樣大小，表面粗糙呈黑色，黑灰色或黑綠色，隨甲板增長，向前或向旁邊彎曲呈鉤狀，甚則形加鷹爪，甲板不透明，失去光澤，多有外傷誘因，少有全身症狀。
　　　指甲勾形：多發於手指甲，少數發於趾甲，甲板變薄發軟，周邊卷起，中央凹下，甚則如匙狀，常伴有心悸氣短，頭暈失眠，動則汗出，面色【左白右光】白等，舌伲�淡白，茫�象細弱。
　　　指甲扁平：甲板逐漸變為扁平狀，有交叉線划成的紋理，如網球拍狀，頂端寬而扁，甲溝模�脹，遠端指節異常變短，舌茫�如常。
　　　鑒別分析
　　　指甲枯厚與指甲鉤狀：二者共同特點都有指甲增厚，但前者多由於久居濕地，水潱�浸漬或濕毒外浸，鬱於肌膚而成。濕性重濁滯膩，纏綿不解，故發病緩慢，治癒亦難，並多伴有足丫濕知其指（趾）甲損害，多由遠端甲緣或側緣開始，逐漸失去光澤，前緣增厚，逐漸向後蔓延。因受濕邪阻遏，使氣血不榮，故甲板變脆，或有黃垢，呈褐色或灰白色混濁，表面凸凹不平，漸成粉狀脫落或缺損。治宜除濕祛風，方選醋泡方泡洗，一般不需內治，後者多發生於外傷之後，或由先天稟賦，使瘀血阻滯絡茫�，不能榮養於甲，爪甲得不到濡煦，故漸呈鉤狀。但其甲板增厚多從中心向上，呈山尖狀，可厚達一公分左右，尖端呈鷹爪狀向前鉤曲，表面呈黑色，青黑色或灰黑色，很少脆裂或粉狀。治宜活血化瘀為主。方選復元活血湯。
　　　指甲扁平與指甲勾形：二者共同特點均有甲板變薄發軟。但前者多發生於嬰幼兒，多有吸吮或咬嚼拇指的不良習慣，致使氣血不能循行暢達，以致甲板失養，而呈扁平狀，遠端指節變短。故本證最多見於拇指，食指亦有發生者。若改變其不良習慣，加強飲食眨�養，自可使氣血暢達而逐漸痊癒；後者則多發於大病之後、身體羸弱或睥胃素虛，偏嗜五味。铮�饉交迫之人，使爪甲失養，故甲板變薄發軟，四邊翹起，中央凹下，呈匙狀，多伴有心悸氣短、頭暈失眠、動則汗出、面色【左白右光】白等症狀。治宜補益氣血、榮潤爪甲，方選十全大補丸。
　　　指甲剝離：本證多由失血過多、營血虧損或素稟肝血不足，使肝經血燥，以致不能榮潤爪甲。特點是指甲從游離緣處與甲床分離，無癢痛感。初起多為指甲變薄或變軟，逐漸灰白發空，缺乏光澤，與指甲枯厚較易相混。不過後者主要是指甲變厚，後期雖可變空，但仔細觀察，亦不難鑒別。治當滋養肝血、榮潤爪甲。方選加味逍遙丸。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．五臟生成論》：〃多食辛，則筋急而爪枯。〃
　　　《諸病源侯論．手足逆臚候》：〃手足爪甲際皮剝起，謂之逆臚。風邪人於腠理，血氣不和故也。〃
　　　《諸病源候論．甲疽候》：〃甲疽之狀，瘡皮厚甲錯剝起是也。其瘡亦癢痛，常欲抓瘙之汁出，其初皆是風邪折於血氣所生，而裏亦有蟲。〃
　　　《諸病源候論．代指候》：〃代指者，其指先模В瑹｛煟麩嵬矗�其色不黯，然後方緣爪甲邊結膿極者，爪甲脫也，亦名代甲，亦名糟指，亦名土【上穴下土黽】。夫爪甲，筋之餘也。由筋骨熱盛，氣澀不通，故模ЫY生膿而爪甲脫。〃
　　　《外科證治全書．卷三》：〃倒甲，爪甲忽然倒生肉內，刺痛如錐，食葵葉即癒。〃
　　　《外科證治全書．卷三》：〃鵝爪風，即油灰指甲，用白鳳仙花搗塗指甲上，日日易之，待鳳仙過時，灰甲即好。〃
　　　406．指縫濕爛
　　　＇概念＇
　　　指縫濕爛是指手指間的皮膚發生水【上病下包】，破潰滲出，表皮損傷而言。
　　　古代文獻中記載的〃臭田螺〃與〃田螺【上病下包】〃均包括本症。如《外科正宗》云：〃田螺【上病下包】多生手足，忽如火燃，隨生紫白黃泡，此脾經風濕攻注，不久漸大，脹痛不安〃。其生於手指間者，即為指縫濕爛。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕熱內蘊濕爛：開始指間皮膚潮紅，發生針尖至米粒大的水【上病下包】，或水【上病下包】劇烈搔癢，搓之破潰出水，底面鮮紅濕爛，滲出液較粘稠，此起彼伏，經年不癒，一般無明顯全身症狀，自覺心煩不適，亦可有大便乾，小便黃赤，舌伲�紅苔黃膩，茫�弦滑。
　　　濕毒浸淫濕爛：指間皮膚浸白，或起水【上病下包】，多發生在兩指根連接處，表面濕爛，劇癢，脫皮後底面呈紅色，滲出不止，滲出液呈淡黃色，較清亮，乾燥後常有脫屑，一般無全身症狀，舌伲�微紅，舌苔白膩，茫�緩。
　　　脾濕蘊蒸濕爛：指縫起大小不等的深在性水【上病下包】，常波及手指及手掌，水【上病下包】壁較厚，劇癢，皮膚表面常呈正常皮色，【上病下包】破後指縫可發生濕爛，膿水淋漓，滲液稀薄，常浸淫成片，乾燥後可結成小的點狀痂皮，可伴腹脹，便溏，面色黃，手足多汗，肢模У戎�狀，苔白膩，茫�緩。
　　　鑒別分析
　　　濕熱內蘊指縫濕爛：多由於飲食失節，或過食腥葷生濕動風之品，傷及脾胃，脾失健撸�發於肌膚使皮膚濕爛。故其皮損特點是先皮膚潮紅，後表面起小水【上病下包】，而後濕爛滲出，底面鮮紅，常伴有明顯熱象。治以清熱除濕法，常用清熱除濕湯，或用馬齒牵�煎水浸漬，外用祛濕散以甘草油眨�敷。
　　　濕毒浸淫指縫濕爛：係由於濕邪內蘊，復因水中作業或久弄水潱�，使濕毒蘊結肌膚而致。皮損特點為：先有皮膚浸白或起水【上病下包】，後發生脫皮濕爛，滲水不已，乾燥後常有脫屑。治以除濕解毒為主，方用除濕解毒湯，外用蒼膚洗劑浸漬，後用松花粉30克，加雄黃解毒散10克，混勻外撲。
　　　脾濕蘊蒸指縫濕爛：多由於稟素脾虛，呋�失職，脾為濕困，濕從內生，滯結肌膚，不得宣瀉，蘊蒸於皮膚而發。皮損特點為，常在指縫手指或手掌發生深在性水【上病下包】，或大【上病下包】，其癢難忍，疶壁較厚，皮包正常，【上病下包】破後濕爛面色淡紅，亦可結痂而癒。治以健脾除濕為主，常用除濕胃苓湯，其外治與濕熱內蘊濕爛相同。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《外科啟玄．水潰手丫爛瘡》：〃辛苦之人，久弄水槳，不得停息，致令手丫濕爛。如車鏇匠及染匠等之類多，水浸洗數次自效。〃
　　　《外科大成．瘑瘡》：〃生於手足，形如茱萸，相對癢痛，破流黃汁浸淫，時【上病下差】時發，由風濕客於膚腠也，以殺蟲為主，用藜蘆膏敷之。〃
　　　407．肌膚麻木
　　　＇概念＇
　　　肌膚麻木，簡稱〃麻木〃。是指肌膚出現限局性的片狀、條索狀知覺障礙而言。〃麻〃是指肌肉之內，如蟲亂行，按之不止；〃木〃是指皮膚無癢痛覺，按之不知、掐之不覺。
　　　本症在古典醫籍中名稱繁多。《黃帝內經》稱之為〃不仁〃；《諸病源候論》除稱為〃不仁〃外，亦稱〃頑痹〃、〃頑木〃、〃針刺不痛〃；《壽世保元》稱為〃麻痹〃。後世亦有稱為〃頑麻〃者。
　　　本條只討論肌膚限局性片狀、條索狀麻木。至於顏面麻木、口舌麻木、四肢麻木、半身麻木等，則不屬本條討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風濕癘氣麻木：手足發麻，肌膚出現限局性麻木斑塊，亦可有紅斑或白斑，局部無痛、冷、熱感，皮膚乾燥無汗，毛髮脫落，起糠狀細薄白屑，日久可伴肌肉萎縮、筋茫�擘急，呈〃鷹爪形手〃，眉毛脫落，鼻梁崩塌等症。舌紅苔白膩或黃膩，茫�象弦數或滑數。
　　　痰濕阻滯麻木：肌膚麻木不仁，伴有鄰近關節疼痛、手足沉重、活動不便。若以手擊麻木之處、可暫時輕快。茫�象濡緩，舌苔白膩。
　　　氣血虛弱麻木：肌膚胹木不仁呈陣發性，每於活動後加劇，休息後可暫時緩解。局部皮膚發涼，喜溫近暖、時有蟻走感或刺痛，多見於更年期婦女的上肢內側，伴有經血不眨�或崩中漏下。舌伲�淡白，茫�細無力。
　　　瘀血阻滯麻木：肌膚麻木不仁，好發於腰胯、股外側等處受擠壓部位皮膚，定處不移，入夜尤甚。嚴重者針之不疼，掐之不覺。舌伲�暗紅，或有瘀點、瘀斑，茫�象澀滯。
　　　鑒別分析
　　　風濕癘氣麻木與痰濕阻滯麻木：二者均為濕邪阻滯於肌膚之中而發病。風濕癘氣麻木，多由體虛之人，外受癘氣（風、濕、蟲），或接近病者衣物、用具等，感受毒邪，內侵血茫�而成。此由癘氣阻遏肌膚，使氣血咝胁粫常瑢е录∧w麻木不仁，使其痛覺、樱�覺、溫覺均變遲鈍甚至喪失。肌膚失於濡養，氣血不能榮潤，腠理開泄障礙，故可出現肌膚乾燥無汗，起白色糠狀鳎�屑，甚至指、趾肌肉萎縮，呈現〃鷹爪形手〃，日久並可出現眉毛脫落，鼻柱崩塌，聲音嘶啞等症。治宜祛風化濕，活血殺蟲。方選保安萬臁�丹，神應消風散，磨風散交替服用。濕痰阻滯麻木，多由於嗜飲茶酒五辛或油膩腥葷或恣食生冷，損傷脾陽，濕從內生；復因地居卑濕，坐臥濕地，水濕浸漬等，使內外濕邪凝聚於肌膚之中，榮衛氣血不能暢達而致。其臨床表現為肌體沉重笨拙，麻木常有定處，肌膚色澤可無改變，麻木之處以手擊之，或反復摩擦，則陽氣來復，可暫有輕快之感。治宜化痰除濕，通經活絡，方選通絡二陳湯。
　　　氣血虛弱麻木與瘀血阻滯麻木：二者均可發生於肢體或埽鼛痔幍募∧w，呈限局性片狀或條索狀麻木。其中氣血虛弱麻木，多由久病失養，七情內傷，或婦人崩中漏下或男子失精等所造成。《素問．逆眨�論》記載的：〃榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛則不仁且不用。〃就是這個道理。故治宜補養氣血，溫陽通絡，方選黃耆桂枝五物湯。瘀血阻滯麻木，多由跌仆損傷，七情內鬱使氣血瘀滯經茫�，榮衛滯留而不行所致，如腰胯之處，兩股外側，常受擠壓，氣血易於受阻，故常為發病之處。夜臥之時，陽入於陰，氣血咝芯徛�，故入夜為甚。治宜活血化瘀，通行經絡，方選血府逐瘀湯。
　　　總之，肌膚麻木一症，雖同為知覺障礙，但由於其病機，病因和兼症的不同，臨床表現治療法則亦有差異，故在臨床應仔細辨別，認真掌握其症狀特點，除了以藥物治療之外，尚可配合針灸療法，效果更好。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱要略．中風歷節病茫�證并治》：〃邪在於絡，肌膚不仁，邪在於經，即重不勝。〃
　　　《諸病源候論．卷一》：〃風不仁者，由榮氣虛，衛氣實，風寒入於肌肉，使血氣行不宣流，其狀搔之皮膚，如隔衣是也。〃
　　　《諸病源候論．烏埃Ш颉罚骸ǚ舶＇