断学-第14部分

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　　　47言語錯亂
　　　＇概念＇
　　　語言錯亂，也稱〃語言顛倒〃，《丹溪心法》簡稱〃錯語〃。是指神志恍惚，語言前後顛倒錯亂，或言後又自知講錯，不能自主的一種症狀。
　　　〃譫語〃和〃狂證〃也表現有語言錯亂。但譫語常發生於高熱之後，患者神志昏糊；而語言錯亂是在無熱情況下，患者神志恍惚或清醒。狂證是罵詈不避親疏，且有棄衣登高狂越的現象，與單純語言錯亂仍有不同之處。本書擬將〃發狂〃、〃譫語〃另列專篇討論。
　　　＇鑒別＇
　　　心脾兩虧語言錯亂：語言錯亂，面色無華，神倦肢軟，食迹�不振，心悸健忘，失眠易驚，語聲低怯，舌淡茫�細。
　　　肝鬱氣結語言錯亂：語言錯亂，情緒抑鬱，言語不多，胸茫�脹悶，善太息，時或易怒，舌苔薄，茫�細弦。
　　　瘀血擾心語言錯亂：語言錯亂往往隨行經而呈周期性發作，或伴痛經、月經失眨�，或見於產後惡露淋漓不盡，舌伲�黯滯或有瘀點，茫凉�。
　　　痰濕內阻語言錯亂：語言錯亂，或喃墑自語，神情呆滯，眩暈嘔噁，食欲不振，胸悶腹脹，舌苔白厚膩，舌體胖，茫�濡或滑。
　　　鑒別分析
　　　心脾兩虧語言錯亂：證由長期思懀н^度，所愿不遂，心主神，脾主思，久思過度，心陰暗耗，脾氣受損，而致心脾氣血兩虧，神明錯用，而見語言錯亂。《雜病源流犀燭》：〃有因思勞傷心脾，致健忘失事，言語顛倒如痴者。〃辨證要點：語言錯亂，默默少言，伴有面色無華，失眠驚悸健忘，迹�呆等心脾氣血兩虛的症狀。治宜眨�理心脾，補氣養血，方選歸脾湯之類。
　　　肝鬱氣結語言錯亂：本證常因精神創傷；情緒刺激，使肝氣失於疏泄，鬱結不解，肝在志為怒，在病為語，肝鬱則語言錯亂。臨床辨證：語言錯亂，情志抑鬱，胸悶太息，夜寐夢擾，易怒等。本證與心脾兩虧語言錯亂的病因相仿，但病機不同。心脾兩虧語言錯亂的病位在心脾，病機以氣血兩虛為主；肝鬱氣結語言錯亂的病位在肝，病機是氣機鬱滯。前者屬虛證，後者為實證，二者迥異。
　　　瘀血擾心語言錯亂：本症病機如《證治匯補》所云：〃有婦人月水崩漏過多，血氣迷心，或產後惡露上衝，而言語錯亂。〃又《壽世保元》：〃血崩惡露不止，腹中血刺疼痛，血滯浮模В�血入心經，言語顛倒……。〃多因瘀血內結，影響血撸�心主血、主神明，瘀結則心神不寧，語言錯亂，多發生於女子。臨床特點：語言錯亂常與經期及產後等有關，腹痛、舌瘀、茫凉瓰楸孀C要點。治療用活血行瘀法，方選桃紅四物湯、桂枝茯苓丸等。
　　　痰濕內阻語言錯亂：素體痰濕偏盛，或飲冷積濕成痰，或肝鬱脾滯，聚濕釀痰，痰濕內阻清福В�神明為之擾亂，故見語言錯亂。辨證要點；除語言錯亂外，尚有眩暈嘔噁、迹�呆、胸悶腹脹、苔膩等痰濕內阻的症狀。治療宜燥濕化痰辟濁，擬用十味溫膽湯加味。
　　　語言錯亂的發生與心、肝、脾三臟的關係最為密切。實證多由痰濕、瘀血、氣滯阻遏心福В�神明迷亂，故令語言錯亂；虛證由思懀н^度，心脾氣血兩虧所致。根據上述病機特點及臨床表現，是容易區別的。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《張氏醫通．神志門》：〃癲之為證，多因鬱抑不遂，佗傺無聊所致，精神恍惚，語言錯亂，或歌或笑，或悲或泣，如醉如狂，言語有頭無尾，穢潔不知，經年不癒，皆由鬱痰鼓塞心包，神不守舍，俗名痰迷心福В�安神豁痰為主，先以控涎丹涌出痰涎，後用安神之劑。〃
　　　〃言語失倫，常常戲笑，不發狂者，心虛也，定志湯加薑汁、竹瀝；膈間微痛者，兼有瘀血，加琥珀、鬱金。〃
　　　《醫家四要》：〃癲疾始發，志意不樂，甚則精神痴呆，言語無倫，而睡於平時，乃邪并於陰也。〃
　　　48．煩躁
　　　＇概念＇
　　　煩躁即指心中煩熱不安，手足躁擾不寧的症狀。
　　　本症始出《內經》。《素問．至真要大論》有〃躁煩〃之稱。《傷寒論》、《金匱要略》及後世醫籍如《千斤方》、《河間六書》、《枺�垣十書》、《證治準繩》等均有記述。可見於內傷外感諸病，常由火熱引起，以實證居多。
　　　煩與躁實屬兩症，如〃煩滿〃、〃心煩〃、〃火煩〃、〃暴煩〃、〃虛煩〃、〃微煩〃皆屬於煩，為自覺症狀。〃躁擾〃、〃躁動〃、〃躁狂〃皆屬於躁，為他覺症狀。《類證治裁》云：〃內熱為煩，外熱為躁，煩出於肺，躁出於腎，熱傳肺腎，則煩躁俱作。〃又說：〃煩為陽〃〃躁為陰。〃本節對既煩且躁予以討論，若只煩不躁者，可參見〃五心煩熱〃等有關條目。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　陽明實熱煩躁：壯熱煩躁，汗出氣粗，大便不通或熱結旁流，腹滿硬痛或臍周疼痛，拒按，或見譫語，舌苔黃燥，甚或焦黑生芒刺，茫�洪大或沉實。
　　　熱入營血煩躁：身熱夜甚，煩躁不寐，甚或發狂，斑疹透露，吐血衄血，或尿血便血，舌伲�紅剑�，茫�細數。
　　　表寒鬱熱煩躁：惡寒發熱，無汗煩躁，頭身疼痛，舌苔薄白微黃，茫�浮緊。
　　　少陽鬱熱煩躁：胸茫麧M悶，煩躁譫語，驚惕不安，小便不利，全身困重，不可轉側，苔薄黃，茫�弦數。
　　　痰火內擾煩躁：發熱面赤，氣急煩悶，躁擾不寧，痰黃粘稠，大便秘結，小便短赤，舌伲�紅，苔黃膩，茫�滑數。
　　　瘀血衝心煩躁：心煩躁擾，面唇青紫，眼窩黯黑，心胸刺痛，或少腹硬滿疼痛，小便自利，大便色黑易解，舌伲�紫暗，有瘀點，茫�沉澀或結代。
　　　陰虛火旺煩躁：虛煩不寐，躁擾不寧，心悸怔忡，健忘多夢，腰膝痠軟，顴紅唇赤，手足心熱，潮熱盜汗，咽乾口燥，尿黃便乾，舌紅少苔，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　陽明實熱煩躁與熱入營血煩躁：均為實熱之證，多見於外感熱病。陽明實熱煩躁，多因燥熱充斥內外，或熱與燥屎相搏結，腑氣不通所致。其辯證要點當以高熱，口渴，汗出，茫�洪，或大使秘結，脘腹硬滿，疼痛拒按，舌苔老黃或起芒刺，茫�沉實有力為要點。而熱入營血煩躁，多因氣分病邪不解，邪熱乘虛內陷心營，故有熱竄血絡（發疹發斑），迫血妄行（吐血、衄血、尿血、便血），肝風內動（手足抽動），熱盛傷陰（口乾咽燥）等表現。其辯證則以煩躁不寧，斑疹透發，失血，傷陰，舌色深剑麨橐�點。陽明實熱煩躁，治宜清熱生津，峻下熱結。隨證選用白虎湯、大承氣湯。熱入營血煩躁，治宜透營轉氣，清熱涼血，方用清營湯或犀角地黃湯。
　　　表寒鬱熱煩躁與少陽鬱熱煩躁：二證皆為外邪侵襲，熱鬱於內所致。但表寒鬱熱煩躁，乃外有風寒椋Ф簦瑑扔嘘枱岵簧欤�故既有發熱、惡寒、身痛、無汗、茫�浮緊的表寒證，又有煩躁、苔白兼黃等鬱熱內擾之象。而少陽鬱熱煩躁，證屬半表半裏，煩躁兼有胸茫麧M悶，小便不利，驚惕不安，肢體困重，不能轉側。表寒鬱熱煩躁，治在外解風寒，內清鬱熱，方用大青龍湯。少陽鬱熱煩躁，治在和解少陽，清熱鎮驚，方用柴胡加龍骨牡蠣湯。
　　　痰火內擾煩躁與瘀血衝心煩躁：同屬實證，但臨床表現各異。痰火內擾煩躁，表現為心中煩熱，躁擾不寧，痰黃粘稠，氣急喘滿，身熱面赤，舌伲�紅，苔黃膩，茫�滑數。瘀血衝心煩躁，則兼見面色晦暗，口唇色青，腹部結塊，硬滿疼痛，皮膚青紫，或有瘀斑，舌伲�紫暗等症。痰火內擾煩躁，多因痰留日久，鬱而化熱，或情志不遂，氣鬱化火，或外感時邪，化熱化火，灼津煉液，聚生痰濁，痰火互結，擾及神明。瘀血衝心煩躁，則因熱邪羈留，深入血絡，血受熱灼，流行不暢，瘀阻心福В换蜓�瘀日久，鬱而化熱，熱壅血瘀，上擾心神。前者治在清化熱痰，方用溫膽湯加黃連、黃芩之類。後者治在活血祛瘀，方用血府逐瘀湯加減。
　　　陰虛火旺煩躁：乃因久病傷陰，或七情內傷，或年老體衰，腎陰不足，水虧火浮，上擾心神所致。辯證時，以明顯的陰虛內熱症狀為特徵，如潮熱骨蒸，顴紅唇赤，口乾咽燥，舌紅少苔，茫�細數。治宜滋陰降火，方用知柏地黃丸。
　　　總之，煩躁一症，不外虛實兩端。屬實者，多由邪熱、痰火、瘀血為患；屬虛者，多為陰虛火旺。然不論虛實諸證，又多與心經有火有關。心藏神，主神明，神明被心火所擾，則煩躁不寧。《雜病源流犀燭》云：〃煩躁，心經火熱病也。〃其治療當以清熱瀉火為主，火平則心神安寧，煩躁即癒。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．至真要大論》：〃少陰之勝，心下熱，善铮�，臍下反動，氣游三焦，炎暑至，木乃津，草乃萎，嘔逆躁煩，腹滿痛溏泄，傳為赤沃。〃《金匱要略．水氣病茫�證并治》：
　　　〃心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰模А！�
　　　《張氏醫通．煩躁》：〃經云：氣亂於心則煩，蓋熱客於肺則煩，入於腎則躁。大抵心火旺，則水虧金爍，惟火獨熾，故肺腎合而為煩躁也。〃
　　　《雜病源流犀燭．煩躁健忘源流》：〃內熱心煩曰煩，故煩者，但心中鬱煩也。外熱身躁曰躁，故躁者，並身外熱躁也。內熱屬有根之火，其原本於熱。凡但煩不躁及先煩後躁者，皆易治，外熱屬無根之火，其原本於寒，凡但躁不煩及先躁後煩者，皆難治。〃
　　　《類證治裁．煩躁》〃更有陰中伏陽煩躁者，頭痛身溫，指末冷，胸滿惡心，茫�沉伏，按之骨若有力，須破散陰氣，導達真火。本事用破陰丹。陰中伏陽症，用熱藥助陽，則為陰所隔絕，不能導引真陽。用冷藥，則所伏真火立見消亡；用破陰丹，使水升火降，得汗而能矣。
　　　49嗜睡
　　　＇概念＇
　　　嗜睡即指不論晝夜，時時欲睡，呼之即醒，醒後欲寐的症狀。
　　　本症在《內經》中稱為〃好臥〃、〃嗜臥〃、〃善眠〃、〃安臥〃、〃多臥〃。在《傷寒論》中有〃欲寐〃、〃多眠睡〃之稱。在《金匱要略》中謂之〃欲臥〃、〃欲眠〃。後世又有〃喜眠〃、〃喜臥〃、欲眠睡〃、〃多睡〃、〃多寐〃、〃臥寐〃等不同名稱。
　　　嗜睡不同於〃神昏〃，神昏是神識昏亂，不省人事。而嗜睡，神志清醒，惟精神困頓不振，時時欲睡，呼之即醒，至於大病癒後，陰陽得復，人事恬睡，醒後清爽，與嗜睡迥異。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕困脾陽嗜睡：困倦欲睡，頭重如裹，四肢困重，食迹麥p少，中脘滿悶，口粘不渴，大便不實，足跗浮模В�舌苔白膩，茫�濡緩》
　　　心脾兩虛嗜睡：倦怠多寐，面色無華，迹�呆泄瀉，心悸氣短，婦女月經不眨�，色淡量多，舌伲�淡嫩，苔白，茫�細弱。
　　　腎陽虛衰嗜睡：疲憊欲臥，精神萎靡，尿少浮模В�腰部冷痛，脛膝發涼，畏寒踡縮，唇甲青紫，舌伲�紫暗，苔白潤，茫�微細。
　　　腎精不足嗜睡：怠惰善眠，耳鳴耳聾，善忘，思維遲鈍，神情呆滯，任事精力不支，舌伲�淡，茫�細弱。
　　　鑒別分析
　　　濕困脾陽嗜睡：本症因冒雨涉水，坐臥濕地，或過食生冷，或內濕素盛，濕困脾陽所致。故嗜睡伴有濕勝陽困，氣機阻滯之象，如頭重如裹，四肢沉重，中脘滿悶，大便絺薄，甚至足跗浮模А４思础堆�證論》所謂：〃身體沉重，倦怠嗜臥者，乃脾經有濕。〃若濕留日久，寒凝成痰，痰阻清陽，則嗜睡症狀更為明顯。治以溫中化濕，方用胃苓湯。
　　　心脾兩虛嗜睡：《雜病源流犀燭．不寐多寐源流》曰：〃多寐，心脾病也，一由心神昏濁，不能自主，一由心火虛衰，不能生土而健摺！ǎ�心脾兩虛嗜睡，多因病後失眨�，思懀н^度，或飲食不節，或失血，以致心血耗傷，脾氣不足，心神失養，則神志恍惚，心怯喜眠。辯證要點為：倦怠嗜睡，面色無華，心悸氣短，迹�呆泄瀉，舌伲�淡嫩，茫�細弱。治療宜補益心牌，方用歸脾湯。本證與濕困脾陽嗜睡不同，心脾兩虛嗜睡是純虛之證，臨床表現為心脾氣血皆虛弱不足的證候。濕困脾陽嗜睡為本虛標實之證，既有脾虛不咧�徵、又有濕阻清陽不升的症候，兩者有明顯的區別。
　　　腎陽虛衰嗜睡與腎精不足嗜睡：兩證均屬腎虛證。但腎陽虛衰起因，或由病邪直犯少陰，或失治、铡�治，陽氣屢經克伐，以致陽虛陰盛，昏沉欲睡。《類證治裁》：〃多寐者，陽虛陰盛之病〃。辯證以畏寒踡臥，腰冷身重浮模В�肢冷尿少或小便清長，舌體胖伲�淡苔白為主症。腎精不足嗜睡，多由勞傷過度，或久病遷延不癒，高年體衰，致腎精虧損不足，髓海空虛，頭昏欲睡。《臁畼校�海論》：〃髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩胃，目無所見，懈怠安臥。〃辯證以頭眩嗜睡，神疲怠惰，耳鳴耳聾，每任事則精力不支等為主症。兩證區別在於：前證以腎陽不足為主要表現，後者以陰精不足、髓海空虛為特點，雖都有腎虛證候，但側重點不同，斯作鑒別。腎精不足嗜睡的治療用填精補髓之方法，左歸丸，河車大造丸等可選用之；腎陽虛衰嗜睡治宜溫補元陽，用右歸丸、腎氣丸等。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《雜病源流犀燭．不寐多寐源流》：〃長夏懶怠，四肢乏力，坐定即寐，肺脾兩經之氣本弱，復為炎暑所逼也，宜清暑益氣湯。病後多眠，身猶灼熱，餘熱未清，正氣未復也，宜沈氏葳蕤湯。〃
　　　《類證治裁．多寐》：〃多寐者，陽虛陰盛之病，臁畼性唬鹤闾�陽有通項入於腦者，正屬目本，名曰眼系，在項中兩筋間入腦。乃別陽蹺陰蹺，陰陽相交。陽入陰，陰出陽，交於目內保�，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目，心神昏濁，不能自主。……欲清心神，如麥冬、石菖蒲、芽茶、南燭之屬。〃
　　　50．痴呆
　　　＇概念＇
　　　痴呆是指神情呆滯，智能低下而言，是智能活動發生嚴重障礙的表現。
　　　痴呆一症，古人有〃文痴〃、〃武痴〃之分。痴呆伴有精神抑鬱，表情淡漠，坐如木偶，沉默寡言，善悲欲哭者，稱為〃文痴〃；痴呆伴有狂亂無知，罵詈呼叫，棄衣裸體，不避親疏，逾垣上屋者，稱為〃武痴〃。本節所論是前者，後者屬於狂症，不屬本篇討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕痰阻福С沾簦壕�神抑鬱，表情呆鈍，默默無言，或喃喃獨語，椋�戶獨居，不欲見人，脘腹脹滿，口多痰涎，舌苔白膩，茫�沉滑。
　　　氣鬱血虛痴呆：呆滯如愚，精神恍惚，頻頻嘆氣，悲傷欲哭，胸悶急躁，虛煩�