断学-第22部分

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　　　風痰阻絡顏面抽搐：顏面抽搐，患側面肌發麻，伴有面部虛浮，眩暈，咳痰，口乾不欲飲，茫�弦滑，舌體肥大，苔薄白潤。
　　　鑒別分析
　　　肝氣抑鬱顏面抽搐與肝血失榮顏面抽搐：兩者皆呈慢性發作，但肝氣抑鬱日久必耗肝血，肝血不足則可使肝氣失眨�，故兩者症狀可以互見。但從病因及茫�證上不難分辨。肝氣抑鬱者每隨情志波動而誘發，特別是與人發生口角時最易發生，常伴有鬱悶寡歡或哭簦В�神呆少言，頭暈，耳鳴。治宜舒肝理氣，常用方劑為逍遙散加味。肝血失榮者無明顯發作誘因，乃由肝血不足不能養筋所致。患者素有頭暈，目眩，發作時顏面肌肉微微抽動，茫�細，舌淡，治宜養血緩急，常用方劑為加味芍藥甘草湯。
　　　風邪阻絡顏面抽搐與肝風內動顏面抽搐：兩者皆呈突然發作，但風邪阻絡者由風寒外襲，阻於陽明絡茫�所致。發作時伴有頭疼，鼻塞，惡風寒，患側面部有風吹樣感，茫�浮等。治宜疏散風寒，佐以解痙，常用方劑為菊花茶眨�散。肝風內動所致者，必肝氣素旺，上竄化風，擾動面部絡茫�而形成本症。因此患者風有頭暈頭痛，多發於大怒之後，顏面抽搐較劑，頭痛加重，茫�呈弦細有力。治宜平肝息風，常用方劑為羚角鉤藤湯，或天麻鉤藤飲。
　　　風痰阻絡顏面抽搐：多見於口眼喎斜或風痰眩暈經久不癒患者。由於病久氣虛，風痰久羇經絡，風痰相搏，絡茫�失去約束，遂見顏面抽搐。辨證要點為：繼發於口眼喎斜或風痰眩暈之後，面部虛浮，並有蟲蟻游走感，伴有眩暈，咳痰，口乾不欲飲，乏力，舌體肥大，茫�弦滑，苔潤膩。治宜補氣祛痰息風，常用方劑為千緡湯合六君子湯加南星。
　　　顏面抽搐，多與情志因素有關，女性多於男性。考經絡走向，手足六陽經茫龝�於面，故有〃面為諸陽之會〃（《雜病源流犀燭》）之說，臨證若能視其抽搐的部位而選用相應的歸經樂物，療效更捷。
　　　78．口眼喎斜
　　　＇概念＇
　　　口眼喎斜，又稱〃面癱〃、〃吊線風〃，〃歪咀風〃等。其症狀為口目歪斜而不能椋Ш稀�
　　　本症在《臁畼小分蟹Q〃口喎〃、〃僻〃、〃卒口僻〃；《金匱要略》稱〃喎僻〃；《諸病源候論》則有〃風口喎候〃條；到了宋代，始有〃口眼喎斜〃之稱（《三因極一病證方論》）；明《醫學綱央n竄h將本症稱〃戾〃，此後各家著作多稱為〃口眼喎斜〃。
　　　口眼喎斜一症，前人多列於中風門下。因中風有中經絡與中臟腑之分，風中經絡則只見口眼喎斜，而風中臟腑則口眼喎斜多伴隨有突然昏倒、不省人事等症。本文所要討論的是中經絡口眼喎斜與中風後遺症口眼喎斜，以及其它原因所致的口眼喎斜，餘皆不屬討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風邪外襲口眼喎斜：突然口眼喎斜，面部感覺異常，並兼有頭痛，鼻塞，頸項發緊不舒，顏面肌肉抽動，茫�浮，舌苔薄白等。
　　　肝風內動口眼喎斜：口眼喎斜突然發作，面部潮紅，肢體發麻，耳根脹痛，眩暈加劇，頭重腳輕，茫�弦數有力，舌暗紅，苔黃或少苔乏津。
　　　肝氣鬱結口眼喎斜：口眼喎斜常隨精神刺激而出現，伴有太息，胸茫�苦滿，不欲飲食，悲痛欲哭，茫�弦，苔薄白等。
　　　氣血雙虧口眼喎斜：口眼喎斜，面肌鬆弛，眼瞼無力，少氣懶言，茫�細無力，舌伲�淡嫩，舌苔薄白。
　　　風痰阻絡口眼喎斜：口眼喎斜，面肌麻木，語言不清，喉有痰鳴，舌體有僵硬感，茫�弦滑或弦緩，舌苔白膩。
　　　鑒別分析
　　　風邪外襲口眼喎斜：由於風邪客於面部陽明茫�絡，使氣血咝挟惓＃�茫�絡失榮，因而出現口眼喎斜。但臨證有風寒、風熱與風濕之別。三者的共同點是突然發生口眼喎斜，有明顯的外感症狀，茫�浮，舌苔薄白。不同點為：風寒證患側面肌有發緊或疼痛感，皮膚發厚僵硬；風熱證患側面肌鬆弛，皮膚有烘熱感；風濕證患側面肌壅模В�眼瞼或有浮模АｏL寒證治宜疏風散寒，方選蕮根湯加減；風熱證治宜疏風散熱，方選紫葛解肌湯；風濕證治宜疏風散濕，方選羌活勝濕湯。
　　　肝風內動口眼喎斜：肝為剛臟，體陰用陽，若恚怒氣逆，肝陽化風上竄面部，損傷陽明茫�絡，牽動缺盒與面頰，遂而出現口眼喎斜，甚至面部肌肉抽動或肉（右潤去水左加目）筋惕。雖然此證與外風侵襲所致的口眼喎斜都是突然發作，但一為內風，一為外風。內風有肝風內動之前兆（如素有眩暈、耳鳴或肢體麻木等），外風有表證可尋；內風茫�必弦，外風茫�多浮；內風多發生於老年人，外風以中青年為多見。治內風以〃息風〃為主；治外風以〃疏散〃為主。故治肝風內動宜平肝息風法，方選天麻鉤藤飲或羚角鉤藤湯。
　　　肝氣鬱結口眼喎斜：本症多見於精神鬱悶，多愁善感的女性。發病前有明顯誘因，或與他人發生口角，或獨自思懀Р凰欤�或耳聞目睹不快之事，致肝氣怫鬱，陽明茫�絡不和，出現口眼喎斜。其臨證特點為：發病前精神不樂，發病後表情苦悶，神志呆滯，或哭泣有聲，面肌時而抽動，經用針刺人中等穴，喎斜或可得到糾正。治宜舒肝解鬱，眨�和絡茫�，方選抑肝散。
　　　氣血雙虧口眼喎斜：氣主煦之，血主濡之。氣屬陽主動，血屬陰主靜，氣虛不能上奉於面，陰血亦難灌注陽明，面部肌肉失郤氣血的溫養，出現口眼喎斜。此症多見於中風後遺證，或產後及其他疾病後期。臨證無寒熱可察，無風象可稽，依據既往症及所伴有的少氣懶言，身困嗜臥，面肌鬆弛，茫�細舌淡，便可詾闅庋�雙虧證。氣分偏虧的宜補氣活血解痙，方選補陽還五湯送服二蟲散；血分偏虧的宜養血祛風，方選大秦艽湯；氣血雙虧的宜大補氣血，方選十全大補湯，或配合針灸治療。
　　　風痰阻絡口眼喎斜：素體氣虛，伏有痰飲，或氣鬱擾痰，痰動生風；或偶遇風寒，風襲痰動，風痰互結，流竄經絡，上擾面部，陽明絡茫�壅滯不利，即可發生口眼喎斜。痰飲內伏，常見於形體肥胖，眼失神采，面色晦滯，或眼周暗滯，或眼胞虛浮，或面呈污垢不潔，舌體肥大，苔白滑潤等。臨證特點為：患側面肌麻木，有蟲行感，牙關緊，伴有頭暈，目眩，嘔惡，舌苔白膩，茫�弦愲等。治宜化痰祛風，開福�通絡，方選青州白丸子，或導痰湯加減。
　　　口眼喎斜的治療，針灸具有簡、便、廉、驗的特點。綜合古今醫家所取用的處方用穴，以下述兩類效果較好。1以面部六陽經茫�流注的穴位為主；2面部以足陽明經與經筋的分布最廣，所以前人取穴以陽明經為主。常用穴位是：頰車、地偅�、水鉤、下關、四白、陽白、太陽、迎香、承潱�、翳風、風池、合谷、攢竹等。常用透穴為：地偅�透頰車，陽白透魚腰，攢竹透睛明，迎香透四白，人中透地偅�，承潱�透地偅�，其中以選地偅�透穴為佳。但透穴切忌針尖透出皮外，更要嚴密消毒。
　　　口眼喎斜在臨床上並不少見，經治療多能痊癒。若為病久體虛，氣血不足，當以益氣養血，息風活絡，補瀉兼施，勿過用風藥，恐其辛燥傷陰。需要息風止痙的，可在辨證施治基礎上，配服牽正散。若铡�治失治，則面部難以復原，或繼發顏面肌肉痙攣、萎縮等症狀。前人在長期臨床實邸�中，觀察到口眼喎斜是中風先兆之一，因此積極治療口眼喎斜，不僅可以解除病人痛苦，而且對於中風的發生，有著積極的預防作用。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《臁畼校�經茫�》篇：〃胃足陽明之茫�，……是主血所生病者，‥‥‥曰喎‥‥‥。〃
　　　《臁畼校�經筋》篇：〃足陽明之筋，……其病……，卒口僻，
　　　《諸病源候論．風病諸侯》：〃風邪入於足陽明、手陽明之經，遇寒則筋急引頰，故使口喎僻，言語不正，而目不能平視。云涿｝，浮而遲者可治。〃
　　　《景岳全書．非風》：〃凡非風口眼喎斜，有寒熱之辨。在經曰：〃足陽明之筋引缺盆及頰，卒口僻，急者目不合，熱則筋縱，目不開。頰筋有寒則急，引頰移口。有熱則筋弛縱，緩不勝收，故僻。'此經以病之寒熱，言筋之緩急也。然而血氣無虧，則雖熱未必緩，雖寒未必急，亦總由血氣之衰可知也。〃
　　　《醫林改錯．口眼歪斜辨》：〃或曰：半身不遂，既然無風，如何口眼歪斜？余曰：古人立歪斜之名，總是臨症不細心審察之故。口眼歪斜，並非歪斜。因受病之半臉無氣，無氣則半臉縮小。一眼無氣力，不能圓睜，小眼角下抽，口半邊無氣力不能開，咀角上抽，上下相湊，乍看似歪斜，其實並非左右之歪斜。……。〃
　　　〃又曰：口眼歪斜，盡屬半臉無氣乎？余曰：前論指兼半身不遂而言。若壯盛人，無半身不遂，忽然口眼歪斜，乃受風邪阻滯經絡之症。經絡為風邪阻滯，氣必不上達。氣不上達頭面，亦能病口眼歪斜。用通絡散風之劑，一藥而癒，又非治半身不遂方之所能為也。〃
　　　79．口噤
　　　＇概念＇
　　　口噤是指牙關緊椋В�口合不開的症狀。因其以牙關咬定難開為主要表現，故又稱〃牙關緊急〃。
　　　古代文獻中，口噤又有〃風口噤〃、〃中風口噤〃〃噤風〃、〃噤急〃、〃牙關噤急〃、〃噤口〃等名稱。
　　　另外，口噤還應與〃唇緊〃、〃撮口〃等相區別。〃唇緊〃，又名〃口緊〃、〃口唇緊縮〃，是指口唇肌肉緊急，難於開合，而不能進食之症，同〃口噤〃之以牙關緊椋�為主不同。〃撮口〃專指小兒由胎中受熱及洗浴當風而表現為〃口撮如囊口〃，吮乳不得，並伴有舌強唇青、面色黃赤等症，其證治均不同於口噤。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　外感風寒口噤：發熱惡寒頭痛，口噤不開，項背強急，無汗或有汗，舌苔白，茫�浮緊或浮數。
　　　裏熱壅盛口噤：口噤項強，角弓反張，四肢攣急，發熱或壯熱，面紅目赤，口唇乾焦，二便秘澀，舌紅苔黃而燥，茫�弦數或沉數有力。
　　　陰虧血虛口噤：頭暈眼花，口噤咬牙，四肢搐搦，或拘攣僵仆，心煩不寧，或有發熱，形瘦，舌紅無苔，茫�沉細而數。
　　　寒邪直中口噤：口噤不語，四肢戰栗，身形拘緊，手足厥冷，腹痛下利，面色青紫，舌暗苔白，茫�沉弦而澀。
　　　氣鬱痰壅口噤：口噤牙緊，或兼暈厥，四肢抽搐，或全身僵直，喉中痰壅，呼吸喘促，舌苔薄白或白膩，茫�沉弦或弦滑。
　　　外傷風毒口噤：牙關微緊，口噤項強，四肢抽搐，呈苦笑面容，甚者角弓反張，或兼寒熱，苔白膩，茫�弦。
　　　鑒別分析
　　　外感風寒口噤及裏熱壅盛口噤：二者均由感受外邪引起，同有發熱、口噤、項強之症。但前者多因感受風寒濕邪，侵入三陽經絡，引起筋急口噤，屬太陽痙病。後者則因風寒入裏化熱或溫熱入裏，壅盛於氣分或引動肝風，引起口噤。故二者病因有寒熱之殊，病位有表裏之異。臨床表現亦各有不同：太陽痙病必兼有惡寒、頭痛、茫�浮、苔白之表證，且口噤項強程度亦較裏熱者為輕，表現為口齒拘緊，項背強硬。而裏熱壅盛則口噤不開，或齘齒有聲，不僅項背強急，甚者角弓反張，臥不看席，四肢攣急，並有壯熱、面紅目赤、口唇乾焦、便秘尿赤等一派實熱之象。嚴重者可伴神昏。舌紅苔黃茫龜担�均是裏熱所致。其治療原則，外感風寒者宜宣散外邪，可用葛根湯加減。裏熱壅盛者，則宜清瀉裏熱，根據熱毒之輕重及所在臟腑不同，分別選用不同的方劑。裏熱盛於陽明氣分，或結於胃腸，致腑實者，擬清熱瀉火攻下，用白虎湯或大承氣湯加減；熱毒燔灼氣血或壅盛於咽喉，可用清熱解毒、涼血瀉火之清瘟敗毒飲加減；肝經熱盛動風者，多有抽搐反張之症，擬清肝瀉火熄風，用龍膽瀉肝湯或羚角鉤藤湯加減。若神志昏迷者，又當清心開福В�安宮牛黃丸之類主之。
　　　陰虧血虛口噤與裏熱壅盛口噤：前證多發生在溫病後期，因熱邪耗傷陰津，或汗下傷陰，邪勢己退，而陰血亦虛；或雜病因失血、產後，陰虛血少，筋茫�失養，故拘急為噤。裏熱壅盛口噤，多在溫熱病之極期出現，邪熱�｜張，正亦未虛。故二者相比，一實一虛，絕然不同。在症狀表現上，口噤動風之程度亦不似裏熱壅盛者劇烈，手足蠕動或四肢搐搦，微微而動，或後遺肢體僵仆拘攣。發熱多在午後或入暮之時，並伴頭暈心煩，形瘦舌紅，苔少茫�細數等陰血不足之象。治療應以滋陰養血熄風為主，用大定風珠加減。
　　　寒邪直中口噤與外感風寒口噤：二證雖同是寒邪為患，但一在於表，一中於裏。故後者兼有表寒之症，而前者則一派裏寒之象。除口噤不語外，並見口鼻氣冷，腹痛下利，手足厥冷，面色青紫，茫�象沉弦等。有時因陽氣不能外達，肌膚筋茫�失其溫煦而亦可見到身形拘緊、強硬，但同表證之項強身痛不同。在治療上宜溫中祛寒之劑，用四逆湯或大順散加減。
　　　氣鬱痰壅口噤：多見於雜病，因痰氣鬱結，椋�塞清福Щ驋讹L竄於經絡所致。一般多因情緒激動或憂思惱怒而發。除口噤外，常伴一時性暈厥、抽搐、或僵直，故應注意與裏熱壅盛口噤出現昏迷症狀時相鑒別。後者多在溫熱病中出現，昏迷嚴重，且伴裏實熱證的表現，一般不易混淆。且本證多有反復發作的病史，發作時間亦較短暫，並伴喉中痰壅，呼吸喘促，舌苔白膩等痰氣內阻之症。其治應以理氣開福Щ硖禐榉ǎ�用木香眨麣馍⒒驅�痰湯加減。若神志不清者，先服蘇合香丸以開福�醒神。
　　　外傷風毒口噤：同以上諸證雖同有項強反張的抽搐之症，但其病因不同。多因金創跌仆，損皮破肉，或瘡瘍潰後，為風毒之邪外乘，致陽明絡茫�拘急而發口噤。其中於風者為〃破傷風〃，中於濕者為〃破傷濕〃。雖亦可出現寒熱間作之症，但整個病證同外感者不同。有面部肌肉拘攣，顏面呈典型之苦笑狀，病情嚴重者因邪毒攻心，可致神志昏迷。同其它口噤神昏之症，從病史、病因及臨床表現各方面不難區別。治宜鎮痙祛風，尤其是應用蟲類祛風止痙之劑，選玉真散合五虎追風散加減。
　　　總之，口噤一症，因多與項強、神昏、不語、抽搐、痙攣等同時出現。內傷、外感均可引起，且有寒熱虛實的不同，故須從整體辨證施治。但因症情較急，首先要開其牙關，故可採取局部治療。用烏梅