断学-第33部分

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�伴頭重身困，胸脘痞滿，腹脹便溏，茫�濡數等，治宜化濕泄濁，方選茵陳五苓散加減。
　　　大腸濕熱舌苔黃膩：乃由暴飲暴食，傷及脾胃，濕滯不撸�瘟久化熱；或夏秋之際，因過食生冷不潔之物，損傷脾胃，正氣不支，復受暑濕之邪，內外相招，濕熱下注於大腸，大腸傳導失司，穢濁之氣熏蒸於上，而見舌苔黃膩。兼見腹痛下利，裏急後重，大便膿血，或有寒熱等。治宜清熱利濕，眨麜硽鈾C，方用白頭翁湯、木香檳榔丸。
　　　舌苔黃膩為濕熱熏蒸所致，與脾胃肝膽關係最為密切。臨證須依苔伲�的乾潤與厚薄，苔色之深溊夏郏瑏K結合全身症狀，來辨別濕熱的孰重孰輕，確定濕、熱痰濁所積留的臟腑，一般不易混淆。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《辨舌指南．辨舌之津液》：〃黃苔無孔而膩，水黃苔，如雞子黃白相間染成之狀，此黃而潤滑之苔，為痰飲停積，濕溫正候，或為溫熱病而有水飲者，宜以茫齾�斷。〃
　　　《中醫舌裕�舌苔的圆臁罚骸�膩苔……多見於濕濁、痰飲、食積、頑痰等陽氣被陰邢所抑的病變。凡苔厚膩而色黃，為痰熱、為濕熱、為暑溫、為濕溫、為食滯、為濕痰內結，腑氣不利〃。
　　　125．舌苔白膩
　　　＇概念＇
　　　舌苔白膩，是指舌面罩看一層白色濁膩苔，苔伲�緻密，顆粒細小，不易刮脫。
　　　苔白膩在《傷寒論》中未見到。考陽明篇〃陽明病，茫�下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯〃一條，指的當是白滑苔。
　　　溫病學家對白膩苔的研究開始重視。《形色外院喣Α吩疲�〃伏邪時邪皆由裏發，即多夾濕，故初起，舌上即有白苔，且厚而不薄，膩而不滑，或粗如積粉。〃說明白膩苔在伏邪中也常見到。
　　　白膩苔與白腐苔，雖然苔伲�皆較厚，但兩者不同，腐苔顆粒粗大，刮之易去；膩苔顆粒細小，累附舌面，不易揩去，以此為辨。
　　　正常人食牛奶或豆潱�後，出現舌苔白膩，屬染苔，假苔；不屬病態。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　外感寒濕舌苔白膩：舌苔薄白膩，惡寒發熱，頭痛頭脹如裹，身重疼痛，無汗，茫�浮緊。
　　　濕阻膜原舌苔白膩：舌苔白厚膩而乾，或厚如積粉，舌伲�紅，發熱惡寒，身痛汗出，手足沉重，嘔逆脹滿，茫�緩。
　　　寒飲內停舌苔白膩：舌苔白膩水滑，舌伲�青紫，面色【白＋光】白或晦暗，眩暈，神疲肢寒，嘔惡清涎，脘腹脹滿，得溫則舒，口不渴，或渴不欲飲，小便少，茫�沉遲。
　　　鑒別分析
　　　外感寒濕舌苔白膩：證由汗出受寒，或浴後當風，或涉水淋雨，或曉露夜行，感受寒濕之邪，衛陽受遏，寒令色白，濕主膩苔，因其寒濕在表，故舌苔呈薄白膩，舌伲鼰o變化。惡寒發熱，頭身重痛，無汗，茫�浮緊等均為風寒外束之象。《通俗傷寒論．六經舌胎》：〃然必白浮滑薄，其胎刮去即還者，太陽經表受寒邪也。〃這裏的〃白浮滑薄〃當是薄白膩苔，主寒濕侵襲太陽經表證。治療宜溫散寒濕，方選羌活勝濕湯。
　　　濕阻膜原舌苔白膩：證由感受濕熱病毒所致，亦或因濕濁內蘊，復感外邪而致，如薛生白說：〃太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。〃濕熱由表人裏，蘊伏於膜原之間，陽氣被鬱，濕濁上泛，故見舌苔白膩。其特點是：苔白膩而乾厚，或白如積粉，兼有惡寒發熱、身痛有汗、嘔惡腹滿等邪在半表半裏之徵。治宜化濕辟濁清熱，方選達原飲或雷氏透達膜原法（《時病論》）。
　　　寒飲內停舌苔白膩：多因脾陽不振，水飲內停所致，其舌苔白而厚膩、水滑，狀如稒厚豆腐潱�，舌伲�青紫，辯證時可見脘腹脹滿，迹�呆，四肢厥逆，泛吐清水痰涎，茫�沉遲等飲邪內伏之徵。《舌鑒辨正》：〃苔白厚粉濕滑膩，刮稍淨，而又積如麵粉發水形者，裏寒濕滯也。用草果以醒脾陽，則地氣上蒸，天氣之白苔可除。〃治宜溫陽醒脾行水，方選溫脾湯。
　　　舌苔白膩一症，歷代醫家多認為：主濕、主痰、主寒。《辨舌指南》：〃白滑而膩者，濕濁與痰也。滑膩厚者，濕痰與寒也。〃但邪留部位不同，主症各異。外感寒濕者，病邪在表，舌苔必薄白滑膩，兼有寒濕束表之症；濕阻膜原者，邪居半表半裏，舌苔白厚膩而乾，或如積粉，舌伲�稍紅，兼有濕邪困遏，陽氣不伸之症；寒飲內停者，邪伏留於臟腑，舌苔白厚膩水滑，舌伲�青紫，兼有停飲之症。三證根據舌苔特徵及其兼症，容易鏊別。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傷寒論．辨太陽病茫�證并治下》：〃如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸茫�浮，關茫�小細沉緊，名日臟結，舌上白胎滑者，難治。〃
　　　《辨舌指南．辨舌之顏色》引馬良伯之說：〃舌厚膩如積粉者，為粉色舌苔，舊說並以為白苔，其實粉之與白，一寒一熱，殆水火之不同道。溫病、熱病、瘟疫、時行，並外感穢惡不正之氣，內蓄伏寒伏熱之勢，邪熱彌漫，三焦充滿，每見此舌，治宜清涼泄熱。粉白乾燥者，則急宜大黃黃連瀉心湯等，甚或硝黃下之，切忌拘執舊說，視為白苔，則大铡�矣。〃
　　　126．牙痛
　　　＇概念＇
　　　牙痛，是指牙齒因某種原因引起疼痛而言。
　　　本症在《黃帝內經》中稱為〃齒痛〃；《諸病源候論》》中又把牙與齒分開而論，上面為牙，下限為齒，有〃牙痛〃、〃齒痛〃、〃牙齒痛〃之分；此後，古典醫籍中，或稱〃牙痛〃者，或稱〃齒痛〃者，俱指本症。
　　　牙痛時，往往伴有不同程度的牙齦模�痛的表現。因此，本症與牙齦模�痛有較密切的關係。
　　　齲齒，在古典醫籍中有〃齲齒〃、〃齒齲〃、〃牙齒蟲〃、〃牙蟲〃、〃齒蟲〃、〃齒蠹〃等不同名稱，其引起牙痛也較為常見，故興本症一并討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風熱牙痛：表現為牙齒脹痛，受熱或食辛辣之物即痛甚，患處得涼則痛減，牙齦模�脹，不能咀嚼食物，或腮模Ф鵁幔�口渴，舌尖紅，舌苔薄白或微黃而乾，茫�象浮數。
　　　風寒牙痛：表現為牙齒作痛，抽挈樣感，吸受冷氣則痛甚，患處得熱則痛減，時惡風寒，口不渴，舌淡紅，舌苔薄白，茫�象浮緊或遲緩。
　　　胃熱牙痛，表現為牙齒疼痛，以脹痛感為主，牽引頭腦或牙齦發紅模�脹，滿面發熱，口渴，時欲飲冷，口氣熱臭，惡熱喜冷，或唇舌頰腮模�痛，大便秘結，尿黃，舌伲�偏紅，舌乾，舌苔黃，茫�象洪數或滑數。
　　　虛火牙痛：表現為牙痛耄щ＇而作，牙根浮動，唇赤顴紅，咽乾而痛，心慌頭暈，虛煩不寐，腰脊痠痛，舌紅少津，舌苔少，茫�象細數。
　　　氣虛牙痛：表現為牙痛耄щ＇，痛勢綿綿，牙齦不甚紅模В�或雖模�脹而不紅，面色【白＋光】白，少氣懶言，語言低微，倦怠乏力，自汗心悸，頭暈耳鳴，小便清而頻，舌體淡胖，舌苔薄白或苔白，茫�象虛弱或虛大。
　　　齲齒牙痛：表現為牙齒蛀孔疼痛，時發時止，如嚼物時傷其牙，則立時作痛，舌茫�如常。
　　　鑒別分析
　　　風熱牙痛與風寒牙痛：兩者雖皆因風，但寒熱屬性各異，病因病機不同。風熱牙痛乃因風熱之邪侵犯牙體所致，牙痛伴有齦模Ф鵁帷⒖诳剩�舌尖紅，舌苔微黃而乾，茫�浮數；與風寒之邪侵犯牙體引起風寒牙痛，伴有惡風寒、口不渴，舌淡紅，舌苔薄白，茫�浮緊或遲緩顯然有別。且兩者牙痛性伲�及緩解疼痛方法迥異：風熱牙痛為脹痛感，得熱則痛劇，得涼痛減；風寒牙痛為掣痛感，得熱則痛緩，得冷痛甚。風熱牙痛，治以疏風清熱止痛，常用銀翹散加減內服，外用薄荷玄明散搽痛處。風寒牙痛，治以疏風散寒止痛，常用蘇葉湯或麻黃附子細辛湯內服，外用細辛散搽牙痛處。
　　　胃熱牙痡與風熱牙痛：雖同有熱象，頗為相似，然風熟牙痛兼風熱表證之象，而胃熱牙痛乃由素稟熱體，復嗜辛辣香燥，胃腑蘊熱，循經上蒸之故。其表現為牙痛兼有內熱實證之象（口渴喜飲、惡熱、口氣熱臭、便秘結、舌伲�紅、舌苔乾黃、茫�洪數或滑數）。治以清泄胃熱止痛之法，常用清胃散或玉女煎，以元參易熟地尤效捷。此外，胃熱牙痛辯證時尚須進一步分辨在血分或在氣分。如牙痛兼有紅模С鲅�者屬血分，前方可加重升麻、丹皮用量升透血分鬱熱；如牙痛而牙齦不模В瑒t偏於氣分，仍同前力，須加荊芥、防風、細辛、以散氣分之熱。
　　　虛火牙痛與氣虛牙痛：皆為虛證牙痛。虛火牙痛，由年老體虛，腎之元陰虧損，虛火上炎所致。辯證要點為，牙齒疼痛耄щ＇，兼有腎陰不足、虛火上炎之象（如齒有浮動、顴紅咽乾、腰背酸弱無力、舌紅少津、苔少、茫�細數）。治以滋陰補腎，常用左歸丸。氣虛牙痛，多由勞傷過度，久病失養而耗傷元氣引起。牙痛痛勢綿綿，但齒不浮動，局部少見紅模В瑏K無虛火之〃熱象〃，而呈現一派氣虛不足之徵（如少氣懶言，倦怠乏力、語言低怯，面色【白＋光】白，舌體淡胖、苔白、茫�虛弱或虛大）兩者不難區分。治以補氣緩痛法，常用補中益氣湯加熟地、丹皮、茯苓、白芍。
　　　齲齒牙痛：由平素嗜食膏粱厚味，或過食甘甜糖伲�，牙嚼污穢，飲食餘滓，積齒縫之間，以致牙體被蛀蝕。《辯證錄》指出：〃人有多食肥甘，齒牙破損作痛……。〃齲齒牙痛，早期未形成窗洞時，牙齒局部可呈墨浸狀或黃褐色，此時可不疼。繼而可形成深湶煌�、大小不等的齲洞，洞內容易嵌塞食物。吃冷、熱、酸、甜食物或吸風引冷皆可引起疼痛。治以清熱止痛法，常以外用藥為主，方選川椒、燒石灰為末，蜜丸，塞於蛀孔中。
　　　牙痛一症，表證、裏證均可出現。從牙痛部位看，上牙多責之足陽明胃經，下牙多責之手陽明大腸經，因胃絡茫�入齒上縫，大腸絡茫�入齒下縫之故。臨證中，按其寒熱虛實在臟在經辨析，再注意其歸經特點，療效會更好。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．齒牙》：〃凡火病者，必病在牙床肌肉間，或為模�痛、或為糜爛，或為臭穢脫落，或牙縫出血不止，是皆病在經絡，而上牙所屬足陽明也，止而不動，下牙所屬手陽明也，嚼物則動而不休，此之為病，必美酒厚味膏粱甘膩過多，以致濕熱蓄於腸胃而上壅於經，乃有此證。治宜戒厚味，清火邪為主。……腎虛而牙病者，其病不在經而在臟，蓋齒為骨之所終，而骨則主於腎也。故口腎衰則齒豁，精固則齒堅，至其為病，則凡齒脆不堅，或易於搖動，或疏豁，或突而不實。凡不由蟲，不由火而齒為病者，必腎氣不足，此則或由先天之稟虧，或由後天之斫喪，皆能致之。是當以專補腎為主。〃
　　　《醫宗金鑒．雜病心法要訣》：〃不甚模�痛，不怕冷熱，為風牙痛，宜用溫風散。……不模�痛甚，喜飲熱湯，為寒牙痛，宜本方再加羌活、麻黃、川附子溫而散之。二方俱服一半，含漱一半，連涎吐之自好也。……諸牙痛也。均宜一笑丸，即川椒七粒為末，巴豆一粒去皮研勻，飯為丸，綿裹咬痛處，吐涎即止，均宜用玉池散，……蟲牙亦宜此咬漱。〃
　　　《醫學衷中參西錄．醫案》：〃方書治牙疼未見有用赭石牛膝者，因愚曾病牙以二藥治癒，後凡遇胃氣不降致牙疼者，方中必用此二藥。其陽明胃腑有實熱者，又恒加生石膏數錢。〃
　　　127．牙齒痠弱
　　　＇概念＇
　　　牙齒痠弱是指牙齒於咀嚼食物時痠弱無力而言。唐代《日華子諸家本草》稱為〃齒【齒＋楚】〃，〃【齒＋楚】〃即〃牙齒接樱�酸味的感覺〃。《中國醫學大辭典》有〃齒寒〃條，即〃齒酸楚也〃。
　　　本症與口酸不同，後者是口中有酸味而牙無異常感覺，本症則為牙齒痠弱，咀嚼無力。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　脾腎氣虛牙齒痠弱：牙齒痠弱，遇冷則甚，遇熱亦感不適，甚則咀嚼無力，茫�沉弱，舌淡紅，苔薄白。
　　　風冷外客牙齒痠弱：牙齒痠弱，遇冷見風則甚，喜食熱物，惡冷食，茫�弦緊，舌淡暗，苔白滑。
　　　鑒別分析
　　　上兩證候的共同點為牙齒痠弱，咀嚼無力，時輕時重。脾腎氣虛牙齒痠弱以正虛為主。齒為骨之餘，腎主骨；又齒與胃關係密切，胃與脾以膜相連，脾腎氣虛，齒失榮養，故痠弱無力。風冷外客牙齒痠弱以邢客為主。風冷之邪客於齒，則痠弱無力。兩者的區別是：前者多見於老年人且歷時較久，冷熱之物皆不適宜，無明顯誘發因素；後者多見於青壯年，喜熱而惡冷，齒間常有風吹感。脾腎氣虛牙齒痠弱，治宜健脾補腎，取核桃仁細嚼或能減輕，可用青蛾丸加減治之；風冷外客千齒痠弱者，治宜溫經散寒，可選麻黃附子細辛湯等方治之。
　　　128．牙齒浮動
　　　＇概念＇
　　　牙齒浮動，又稱牙齒動搖。手陽明之茫�入下齒，足陽明之茫�入上齒，齒為骨之餘，寄齦以為養，所以齒動與手足陽明之茫�和腎關係密切。
　　　牙齒浮動一症，有的繼現於牙齦宣露之後，有的先見齒動而後出現牙齦宣露，因此古代醫籍將兩者一并討論。但也有的僅見牙齒浮動而無牙齦宣露。本文重點討論以牙齒浮動為主症的，若先出現牙齦宣露的，則另列專篇討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　陽明熱壅牙齒浮動：牙齒浮動，伴有牙齦紅隀，或牙齦宣露，口臭，便秘，茫�滑數，舌伲�紅，苔黃白膩偏乾。
　　　腎陰虛牙齒浮動：牙齒浮動，繼而牙齦宣露，伴有腰痠、頭暈、耳鳴、脫髮，茫�細數，舌體瘦薄，舌伲�嫩紅，苔薄或少苔。
　　　腎氣虛牙齒浮動：牙齒浮動，伴有腰痠，尿後餘瀝，甚則小便不禁，聽力減退，茫�沉細弱，舌淡苔白。
　　　鑒別分析
　　　陽明熱壅牙齒浮動：多由飲酒過度或嗜食辛辣所致。齒齦為陽明絡茫�所繫，若腸胃積熱，上蒸於口，腐其齒齦，則齒失所固而動搖。《壽世保元》說：〃土熱則焦搖。〃其辯證要點為：牙齒浮動與牙齦紅模Щ蛐�露共見，並有陽明熱證可稽（如口臭、便秘、喜涼飲、茫�滑數、苔黃白膩等）。治療宜清胃固齒，方選清胃散，或甘露飲。
　　　腎陰虛牙齒浮動與腎氣虛牙齒浮動：均為虛證牙齒浮動。但腎陰虛牙齒浮動多見於青壯年，或因房勞甚而傷腎精，或素有遺精之疾，致腎精不充，骨髓失養，則齒根動搖。而腎氣虛牙齒浮動多見於老年人，或勞力過度者，腎氣虛失於固攝，故牙齒�