断学-第39部分

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陽偏盛或偏衰之表現；中毒者注意病史，則不難鑒別。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《儒門事親．風形．風搐反張二》：〃諸風掉眩，皆屬肝木，曲直動搖，風之用也，陽主動，陰主靜，由火盛制金，金衰不能平木，肝木茂而自病。〃
　　　《張氏醫通．瘈【病＋從】》：〃瘈瘲之證，多屬心脾肝三經，若自汗少氣茫�急，按之則減小者，此心氣之虛也，神砂妙香散。若氣盛神昏，筋攣，茫凉M大，此心火之旺也，導赤散加芩連山梔茯神犀角。若體倦神昏不語，茫�遲緩，四肢欠溫者，脾虛生風也，歸脾湯加鉤藤羌活。若寒熱往來，目上視搖頭，茫�弦急者，肝熱生風也，加味逍遙散加桂枝。〃
　　　l44．手足舞蹈
　　　＇概念＇
　　　手舞足蹈係指手足抽搐、動作增多，變化多端，不能自制，狀似舞蹈而言。也可由於抽動迅速而似線引傀儡，重則面部也伴隨有噘嘴、眨眼、伸舌等動作，或表現為半身舞動。
　　　《素問．至真要大論》曰：〃諸風掉眩，皆屬於肝〃、〃諸暴強直，皆屬於風〃，故本症在古典醫籍中多搿畬凫陡物L之中。但肝風之抽搐（或瘈瘲），手足抽動呈一屈一伸，動作刻板，與手舞足蹈顯然不同。臨床上應加以區別。
　　　癇證發作時亦有手足抽搐，然多先有四肢強直，以後一屈一伸，神昏僵仆，口吐白沫，可迅速清醒，並呈反復發作，發作止後則一如常人。本症則均於清醒時舞動不休，入睡後一切動作皆止。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　外感風邪手舞足蹈：發熱惡夙寒，手足舞動多突然發生，四肢及埽鼛峙�動，輾轉反側，抽動不寧，片刻不停。手足舞動急促，不能自制，常抓傷自已，或碰傷手足。由於手足舞動，手不能握，足不能立，步履艱難。伴見頭面部，眼、鼻、口角丑動，如作〃鬼臉〃，進食困難，語言謇塞，入睡方止，蘇醒如故。舌伲�紅，舌苔薄白或微黃，茫�浮數或數實。
　　　肝腎陰虛手舞足蹈：手足舞動，頭頸扭轉，擠眉弄眼，且筋茫�多拘急，面顴紅赤，眩暈耳鳴，目視不明，腰痠腿軟，手足心熱，虛煩不寐，尿短赤，便燥結，舌紅苔少，茫�弦細數或弦細。
　　　氣血虧虛手舞足蹈：神疲倦怠，少氣懶言，聲低語怯，面色蒼白，口唇及爪甲淡白，畏風自汗，漸有手舞足蹈，且逐漸加重，四肢筋茫�弛綏，麻木無力，終致生活不能自理，舌淡白，茫�虛，或細弱無力。
　　　肝鬱血虛手舞足蹈：多見於婦女，素有心煩易怒，精神抑鬱，胸悶不舒，善長太息，多愁善感，易於激動而流【水＋目】等症狀。遇有憂思恚怒則喜笑不休，或痛哭不止，手舞足蹈，感情濃鬱，狀如演員，乍作乍休，不寐，多夢，易驚。舌淡白，茫�弦細。
　　　腎精不足手舞足蹈：多見於成人，開始先有局部抽動，以後逐漸發展，終致手舞足蹈，多伴有健忘，日久則神情呆滯，沉默寡言，如癲如痴，兼見耳鳴眩暈，腰痠腿軟，足脛無力，步履艱難，舌淡白，尺茫�沉弱。
　　　婦女妊娠手舞足蹈：手足舞動，頭面皆可扭動，其表現與上述之各種手舞足蹈症狀相同，舌淡白，茫�滑或弦滑。
　　　鑒別分析
　　　外感風邪與肝腎陰虛手舞足蹈：從病因病機上看，外感風邪多由兒童生後失於眨�養，正氣不足，或成人素體虧虛，加之風寒或風熱從口鼻或經絡入侵，日久化熱，引動肝風，而引起手舞足蹈發作；肝腎陰虛者，則多由積勞久病，肝腎之陰血不足，亦可為外感熱邪耗傷陰液，由於陰虛內熱，或陰血不足，筋茫�失養，而致筋茫�拘急，繼而引動肝風，頭頭扭動，手舞足蹈。外感風邪者，多先有發熱惡寒，頭身痛，茫�浮等表證，而後發生手足舞動；肝腎陰虛則由於內傷病日久，或外感熱邪耗傷陰液後發生，兼有陰虛內熱症狀（五心煩熱、潮熱盜汗、虛煩不寐、口乾、兩顴紅赤、尿短赤、舌鮮紅而少苔、茫�沉細數）及肝腎虧虛症狀（眩暈耳鳴、目視昏花、筋茫�拘急麻木、腰痠腿軟、遺精早泄等），肝腎陰虛所致之手舞足蹈與外感風邪所致者均極典型。其治療：外感風邪手舞足蹈用疏解風邪，養血熄風法，可用四物湯加味，此乃〃治風先治血，血行風自滅〃之意，風寒加桂枝、防風、荊芥等；風熱可加菊花、黃芩、黃連等；抽動重可酌加鉤藤、生龍骨生牡蠣、地龍、全蝎、僵蠶、蜈蚣等。肝腎陰虛手舞足蹈，則須用滋補肝腎、平肝熄夙法，方用杞菊地黃丸加味，如蟬蛻、地龍、全蝎等。
　　　氣血虧虛與腎精不足手舞足蹈：從病因上看，氣血虧虛者多見於年老力衰，陰陽失眨�，四肢筋茫�失養而肝風內動，手舞足蹈；而腎精不足多見稟賦薄弱，先天不足，或母體妊娠期失於眨麛z，胎兒營養不良，生後未予及時眨�補而腎精不足，肝精虧乏，筋失所養，致四肢舞動。氣血虧虛所致者，多見於老年發病，手足逐漸發生抽搐，徐徐而動，終致四肢舞動，伴見氣血虧虛之症狀（面色蒼白、畏風自汗、語聲低微、眩暈、麻木、口唇指甲淡白、舌淡白、茫�沉弦細）；而腎精不足之手舞足蹈，起病較早，多見於三十…四十歲，病人除手舞足蹈外，伴見腎精不足症狀（健忘、呆痴、如癲、腰痠腿、耳鳴眩暈等）。氣血虧虛者，宜補益氣血、平肝熄風，以八珍湯加平肝熄風藥；而腎精不足，則用滋補腎精法，河車大造丸加味。
　　　肝鬱血虛與肝腎虧虛手舞足蹈：肝鬱血虛者，從病因上看，主要為情志所傷，憂思恚怒而致肝氣鬱結，木不條達，肝失疏泄，兼見血虛（心及肝血虛），血虛則筋失所養，盰鬱氣滯，一遇激怒，則肝氣上涌心胸，氣血不能敷布，而引起手舞足蹈；肝腎陰虛則由外感熱邪，耗傷陰精，或久病勞傷，肝腎之陰不足，乃致筋茫�失養，手舞足蹈。肝鬱血虛老，平日可有臟躁之病證，如《金匱要略．婦人雜病茫�證并治》所云：〃婦人臟躁，喜悲傷，欲哭，像如神臁�所作，〃故病人多愁善感，易於激動，或悲傷易哭，或喜笑不休不能自制，其手足之抽動，易受他人影響，極似所模仿之各種舞動，變幻多端；肝腎陰虛者，除手足舞動外，兼見陰虛內熱及肝腎虧虛之症狀。前者治療以舒肝養血，平肝熄風之法，可用逍遙散加熄風藥。而後者則用滋補肝腎之法。古人云：〃情志所傷者，非藥石所能及〃，故前者尚須注意眨�情志。
　　　妊娠之手舞足蹈與其他各型之區別：妊娠期間，肝腎虧虛、氣血不足者，均易加重而致筋茫�失養，肝風內動，手舞足蹈，其主要鑒別點在於此型僅於妊娠期發病。多見於青年初孕婦及妊娠前三個月，終止妊娠則不再發作。
　　　在對手舞足蹈這一症狀進行鑒別時，須注意病因、兼見症狀及發病年齡，抓住以上三點則不難辨別。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《儒門事親．風形》：〃新寨馬叟年五十九，因秋欠稅，官杖六十，得驚氣成風搐已三年矣。病大發則手足顫掉不能持物，食則令人代哺，口目張【目＋炎】，唇舌嚼爛，抖斨疇睿�如餞引傀儡，每發市人皆聚觀，夜臥發熱，衣被盡去，遍身燥癢，中熱而反外寒，久欲自盡，手不能繩，傾產求醫，至破其家而病宜堅，叟之子邑中舊小吏也，以父母病訊戴人，戴人口：此病甚易治，若隆暑時，不過一涌再涌，奪則癒矣，今已秋寒可三之，如未，更刺輸穴必癒。先以通拢�散汗之，繼服涌劑，則痰一二升，至晚又下五七行其疾小癒，待五日再一涌，出痰三四升，如雞黃成塊狀，如湯熱，叟以手顫不能自探，妻與代探，咽嗌模�傷，昏懀�如醉，約一二時許稍稍省。又下數行，立覺足輕顫減，熱亦不作，是亦能步，手能巾櫛，自持匙筋，末至三涌，病去如濯，病後但覺極寒，戴人口：當以食補之，久則自退。蓋大疾之去，衛氣朱復，故宜以散風導氣之藥，切不可以熱劑溫之，恐反成他病也。〃
　　　145。手足厥冷
　　　＇概念＇
　　　手足厥冷，又稱厥逆，是指四肢由手足冷至肘膝的症狀。一般冷至腑、踝的稱手足厥冷、冷至肘，膝的手足厥逆。
　　　手足厥冷，在《內經》中稱〃寒厥〃，〃四厥〃。厥逆與厥則有三種含義：一是指手足厥冷；二是指卒然昏倒，不省人事的厥證；三是指六經不和的證候。至《傷寒論》問世，始有手足厥冷症名。與手足厥冷同義的還有手足逆冷。手足厥逆、手足厥寒、四逆厥、厥冷，手足寒等。〃凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥厥者，手足逆冷者是也〃這是張仲景對於手足厥冷發生機理的概刮。後世醫家對於手足厥冷的認識都是根據《傷寒論》的論述而進行辯證的。手足厥冷輕者稱手足清冷，手足不溫。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　陽氣衰微手足厥冷：簡稱〃寒厥〃。手足厥冷，甚則厥逆，形寒踡臥，面色蒼白，精神萎靡，或下利清榖，或骨節疼痛，舌伲�淡，苔薄白而潤，茫�微細欲絕。
　　　熱邪內鬱手足厥冷：簡稱〃熱厥〃。手足厥冷，無汗高熱，面赤心煩，口渴引飲，神志不寧，大便秘結，小便短赤，舌伲�紅剑�，苔黃厚乾燥，茫�沉數或滑數。
　　　陽氣鬱阻手足厥冷：手足厥冷，兼見胸茫�苦滿、噯氣不舒，嘔吐下利，或腹痛、或咳、或悸、或小便不利，苔薄白，茫�弦。
　　　血虛受寒手足厥冷：屬〃寒厥〃中的一種。手足厥冷，四肢發涼，形寒身痛，皮包青白，或有脘腹冷痛，舌伲�淡紅，苔薄白滑潤、茫�沉細。
　　　痰濁內阻手足厥冷：簡稱〃痰厥〃。手足厥冷，胸脘滿悶，喉間痰聲瀇漉，或嘔吐痰涎，铮�不欲食，舌苔白膩，茫�沉滑有力或乍有緊時。
　　　蛔蟲竄擾手足厥冷：簡稱〃蛔厥〃。手足厥冷，上腹陣痛，嘔吐清水或吐蛔，或有煩渴，舌伲�淡或黯，舌苔薄潤，茫�沉細或沉弦。
　　　鑒別分析
　　　陽氣衰微手足厥冷：又稱〃陰厥〃。臨床有三種容易混淆的證候當分別。一為脾腎陽衰，陰寒內盛所出現的手足厥冷；一為陰寒內盛，格陽於外所出現的手足厥冷；還有一種是陰盛於下，格陽於上所出現的手足厥冷。雖然三者的手足厥冷都是由於陽氣衰微，不能溫咚哪┧�致，但由於陽衰的程度不同，所以臨床表現與治療方法亦有所異。症見手足厥冷，惡寒踡臥，下利清榖，茫�微欲絕的，為脾腎陽衰，陰寒內盛所致，治宜回陽救逆，方選四逆湯；若兼見身反不惡寒，面色赤，或乾嘔，或咽痛者，為陰盛於內，格陽於外的格陽證，即裏真寒外假熱，較之四逆湯證危篤，治宜逐陰回陽通茫�，方選通茫�四逆湯；若〃少陰病，下利，茫�微者，與白通湯。〃服白通湯後，利下不止，肢冷更甚，茫�象蘟伏不見，並見乾嘔心煩的，為陰盛於下，格陽於上的戴陽證，方選白通加豬膽汁湯治之，即在自通湯中加苦寒反佐的豬膽汁、人尿，引陽藥人於陰中，使之迅速發摚Щ仃柧饶娴淖饔谩＿@個治療方法即《內經》〃熱因寒用〃、〃甚者從之〃之意。
　　　還有一種少陰病陽虛裏寒證的手足厥冷，由於陽虛不達四末，寒濕凝滯，故見症為手足厥涼，身疼，骨節疼痛，茫�沉而不浮，治療可先用灸法，如灸關元、大椎以助陽消陰，然後用附子湯溫陽益氣，散寒化濕。
　　　熱邪內鬱手足厥冷與陽氣衰微手足厥冷：前者的手足厥冷是由於外邪化熱，由表傳裏，裏熱過盛，陽氣鬱椋Р荒苓_於四末所形成。《傷寒論》所述的〃厥深者熱亦深，厥微者熱亦微〃，即是指此證而言。其辯證要點為：手足厥冷與通體熱象并見（身反惡熱、口乾舌操、煩渴引飲、大便秘結、茫龜涤辛Α⑻�黃乾燥等），與陽氣衰微手足厥冷的通體一派寒象不同。雖無陽氣衰微的格陽證與戴陽證外有熱象，但面赤如胭脂，不若熱邪內鬱的面色赤紅；乾嘔而煩口不渴，不若熱邪內鬱的口渴引飲；特別是熱邪內鬱的茫龜涤辛Α⑸嗉t苔黃燥少津，與格陽證、戴陽證的茫�微細、舌白苔薄潤迥然有別。因此治療熱邪內鬱的手足厥冷，以清熱泄火或通府瀉下為宜，方選白虎湯或大承氣湯。
　　　陽氣鬱阻手足厥冷與熱邪內鬱手足厥冷：兩者手足厥冷的發生機理都與氣機鬱阻有關，但前者為正（陽）氣鬱阻，後者為邪（熱）氣鬱阻。陽氣鬱阻者為氣機不宣，陽鬱於裏，不能通達四肢所致，多見於外感病由表傳裏的轉化階段。唯手足冷而不過肘、膝，由於陽氣被鬱，疏泄失和，所以會出現胸協苦滿，噯氣不舒，嘔吐下利，茫�弦等木鬱侮土證；熱邪內鬱者多見於熱性病的極期階段，熱邪越深伏，手足厥冷的程度越甚，具有一派實熱症狀，故不難與陽氣鬱阻的手足厥冷區別。對於陽氣鬱阻手足厥冷的治療，宜疏鬱通陽，宣達氣機，方選四逆散治之。
　　　血虛受寒手足厥冷：乃由素體血虛，感受寒邪，以致血茫�咝胁焕�，寒邪凝於四肢而成。辨辨要點為：素體血虛（面色萎黃、唇舌色淡、茫�沉細）與外寒侵淫（多發生於冬春季，或途陰雨加重）較突出。此證亦屬寒厥範疇，但較陽氣衰微手足厥冷為輕。彼證多見於疾病的危重期，其病在臟，此證與氣溫突降有明顯關係，病在於經；彼證之厥冷雖得溫暖而不解，此證則得溫而見緩；在治療上，很證重在回陽，此證重在溫經。所以治療此證，方選當歸四逆湯溫養血茫�，逐寒和營。若內有久寒，兼見少腹冷痛，或乾嘔、吐涎沫，可加吳茱萸、生薑暖肝溫胃、散寒降逆，即當歸四逆加吳茱萸生薑湯。
　　　痰濁內阻手足厥冷：乃係痰濕素盛，胸陽不得宣發所致。辯證要點為：素有胸脘滿悶，喉有痰聲，口粘，或嘔吐痰沫，舌苔必白膩，手足厥冷常因風寒引動或惱怒而出現，若痰濁上蒙，還會伴有頭暈神迷，或狂躁不安等症。若無外因擾動，則常見手足不溫，而未至厥冷。治療宜行氣解鬱豁痰，方選導痰湯；若伴神迷者，可選瓜蒂散催吐，痰去氣暘，則神清厥除。
　　　蛔蟲竄擾手足厥冷：本證由蛔蟲竄擾，氣機逆亂而致。蛔蟲內伏，脾胃虛弱，常有腹部耄�痛，手足不溫等症。若蛔蟲上竄，擾動脾胃，氣機阻滯，使中陽不能達於四末，遂見手足厥冷，甚而冷過肘、膝。其辯證要點為：手足厥冷常隨上腹部劇痛而出現，伴有嘔吐清水或膽汁，甚而吐蛔，面色發青，身出冷汗，茫�沉細或似有似無，其手足厥冷常隨腹痛緩解而同溫。本證常見於兒童，成人偶或有之。治療宜溫臟安蛔�