断学-第50部分

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　　　邪熱壅肺肺氣壅滯胸悶：發熱重，微惡寒或不惡寒，口渴欲飲，上氣咳逆，咳吐黃痰，喘鳴迫塞，胸悶憋氣，或溲赤便乾，舌紅苔黃，茫龜涤辛Α�
　　　肺癰肺氣壅滯胸悶：胸悶多兼胸中耄щ＇作痛，發熱，咳嗽，吐痰黃濁腥臭，或吐膿血，咽乾、口燥、不渴，舌紅苔黃，茫龜祷蚧�。
　　　心血瘀阻胸悶：胸悶憋氣，以夜間為甚，或伴有胸痛耄щ＇，或痛引肩臂。心悸，或短氣，舌紫暗或有瘀血斑點，茫�弱或結代。
　　　肝氣鬱滯胸悶：胸悶不舒，常太息以呼出為快，伴有茫�痛，頭目眩暈，口苦，咽乾，或寒熱往來。情緒急躁易怒。或婦女月經不眨�。舌正常或有薄黃苔，茫�弦細。
　　　鑒別分析肺氣壅滯胸悶：主要包括外感風寒、邪熱壅肺及肺癰所致的肺氣壅滯胸悶證候。外感風寒者，除胸悶不舒外，必兼發熱、惡寒、茫�浮緊的表寒證症狀，治當辛溫發散，方用麻黃湯等加減。若內有伏飲，外復感受風寒者，除表證外，其咳喘必甚，且痰多色白，或泡沬樣痰，甚至煩躁，倚息不得臥，《金匱要略》稱之謂〃肺脹〃，治以散邪蠲飲，止咳平喘，飲除喘平，胸悶憋氣之症自除，方用小青龍湯加石膏湯加減。邪熱壅肺者，多由外感風熱未解，邪熱入裏，壅遏肺臟所致，故見高熱、煩渴、胸悶、喘急、舌紅、苔黃，茫龜涤辛Φ妊Y實熱證表現，治當清泄裏熱，方用麻杏石甘湯加減。肺癰所致者，必有胸悶而痛，咳吐腥臭黃痰或吐膿血，口燥，苔黃，茫�滑數等肺癰病證表現，治當清肺解毒排膿，方用千金葦莖湯加減。
　　　心血瘀阻胸悶：心茫�瘀血痺阻不通，即《內經》所謂〃心痹者，茫�不通〃，必胸悶且岐骨後悶脹而痛，有僅瘀血而為患者，必有瘀血徵象（胸痛，舌有瘀斑等），治當活血逐瘀，方用血府逐瘀湯。也有因〃痰飲以為援者〃（《金匱要略心典》），必有咳嗽、痰飲之症狀，《金匱要略．胸痺心痛短氣病茫�證治》所謂：〃胸痺心中痞氣，氣結在胸，胸滿……〃，治當蠲滌痰飲、活血祛瘀，方用枳實薤白桂枝湯。
　　　盰氣鬱滯胸悶：因肝氣鬱滯不舒所致，胸悶而兼茫�痛，太息，頭暈目眩，囗苦，咽乾，性情急躁易怒，婦女月經不眨�，茫�弦細等，均是肝氣不舒的臨床表現，治當疏肝解鬱，方用柴胡疏肝散加減。
　　　胸悶一症，實證多而虛證少。實證或由氣滯，或由邪熱，或由痰飲，或由瘀血，內阻胸膈而造成。其治療或疏氣滯，或瀉實熱，或滌痰飲，或祛瘀血，隨證施治。胸為心、肺二臟所居，胸悶（或稱胸痞）多是心、肺二臟的病證表現，與心下痞之胃部病證表現迥異，應予細辨。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《臨證指南醫案．胸痹》：〃胸痞有暴寒鬱結於中者；有寒熱互鬱者；有氣實填胸而痞者；有氣衰而成虛痞者；亦有肺胃津液枯澀，因燥而痞者；亦有上焦濕濁彌漫而痞者〃。
　　　179．心中懊（心加農）
　　　＇概念＇
　　　懊（心加農）即自覺心中煩熱、悶亂不安的症狀，由於病位在胸膈心窩間，故稱心中懊（心加農）。
　　　《素問．六元正紀大論》云：〃火鬱之發……甚則瞀悶懊（心加農）〃。《傷寒論》稱：〃心中懊（心加農）〃。《證治準繩．傷寒》列〃懊（心加農）專篇論述；後世亦有將此症迹�入虛煩中一并闡述者。
　　　懊（心加農）有時與嘈雜並見，但二者有別。前者以心中鬱鬱不舒為主要表現；後者則指胃脘躁擾不寧，似铮�非铮�，似痛非痛，得食稍安，少頃復嘈（另列專條論述）。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　熱擾胸膈心中懊（心加農）：心中懊（心加農），煩熱不寧，胸中窒塞、胃脘痞滿，按之濡軟，或嘔逆或少氣，舌伲�紅苔微黃，茫�沉數無力。
　　　濕熱鬱蒸心中懊（心加農）：心煩懊（心加農），身目發黃，鮮明如橘子色，汗出不徹，食欲不振，惡心欲吐，食後腹脹、小便短赤，舌苔黃膩，茫�濡數。
　　　陽明燥結心中懊（心加農）：心中懊（心加農），煩躁不安，脘腹脹滿，腹痛拒按，大使秘結，小便短赤，舌紅、苔黃起刺，茫�沉實有力。
　　　熱實結胸心中懊（心加農）：心下硬滿、懊（心加農）不寧，甚則從心中至少腹硬痛拒按、午後微有潮熱，口渴、便秘，或項強，或喘息，或但頭汗出，苔黃厚，茫�沉遲有力或沉緊。
　　　氣陰兩傷心中懊（心加農）：心胸煩悶不安，少氣多汗，咽乾嗆咳，嘔逆煩熱，口乾喜飲，或虛煩不得眠，舌紅少苔，茫龜等鯚o力。
　　　陰虛火旺心中懊（心加農）：心中煩熱悶亂，五心煩熱，盜汗失寐，兩顴紅赤，頭暈耳鳴，口乾咽燥，腰痠腿軟，舌紅無苔，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　熱擾胸膈心中懊（心加農）與濕熱鬱蒸心中懊（心加農）：均屬實熱之證，但病因病機不同。前者多因太陽病發汗吐下後，外邪傳裏化熱，熱擾胸膈‥「神不寧，而出現心中懊（心加農）不安。後者則由外邪內侵，鬱而不達，中焦受阻，脾失健撸�或飲食不節，損傷脾胃，濕鬱化熱，濕熱蘊結，上蒸心胸而致。二者臨床表現亦不相同。前者除有無形邪熱擾及胸膈的徵象外，常兼見氣機不暢之象，如胸中窒塞、胃脘痞滿，按之柔軟。後者由於濕熱交蒸，使肝膽疏泄失職，身易發黃，其它如汗出不徹、小便短赤，腹脹嘔惡，尤為濕熱不解的常見症狀。熱擾胸膈心中懊（心加農）治宜宣鬱清熱，方選梔子豉湯，少氣者用梔子甘草豉湯，嘔逆明顯的用梔子生薑豉湯。濕熱鬱蒸心中懊（心加農）宜清利濕熱，方用茵陳蒿湯。
　　　陽明燥結心中懊（心加農）與熱實結胸心中懊（心加農）：均有腹痛拒按，大便秘結，潮熱，舌紅，苔黃等實熱症狀，二者的區別是：陽明燥結，是由於熱邪與燥屎內結，燥熱之氣挾濁上衝所致，故懊（心加農）兼見腹滿不大便，日晡潮熱，苔黃燥起芒刺。熱實結胸乃由外邪入裏，或表邪不解，铡�用攻下，致使邪熱內陷，與宿聚之水飲互結而成，故除懊（心加農）外兼見心下至少腹硬滿疼痛，手不可近，或頸項強、但頭汗出等症狀，雖有便秘，但燥結較輕。前者治宜峻下通腑，大承氣湯主之；後者當瀉熱逐水破結，大陷胸湯主之。
　　　氣陰兩傷心中懊（心加農）與陰虛火旺心中懊（心加農）：兩者均為虛證。氣陰兩傷多見於熱病之後或餘熱未清而氣液已傷，所以既有餘熱內戀之心胸煩悶不安、茫龜怠⑸嗉t等症，又有氣陰兩傷之少氣多汗、咽乾嗆咳、口乾喜飲等症。陰虛火旺為素體陰液不足，或思懀н^度，氣鬱化火，或罹受外邪，入裏化熱，遂成陰虛火旺之症。心煩悶亂為虛火上擾所致，與氣陰兩傷的心中懊（心加農）在病機方面有共通之處。但五心煩熱、盜汗、顴赤、舌紅無苔、時時燥熱等為陰虛火旺證的特點。前者治宜益氣養陰，竹葉石膏湯主之；後者治宜滋陰降火，知柏地黃湯主之。或隨證選用酸棗仁湯、大補陰丸等。
　　　總之，心中懊（心加農）或心中煩熱皆屬於自覺症狀，多由邪熱內陷，鬱而不發，結於胸膈、留於胃腑，或正虛邪戀，虛火上炎所致。臨證首先要辨別虛實。大凡實證多由感受外邪，正邪相搏而成；虛證則多見於大病之後，將息失宜，或五志不節七情內擾，或素體陰虛，復受外邪等使然。治療上亦須權衡虛實，分清標本，做到攻補得宜。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫學綱目．論虛煩》：〃煩熱怔忡，知熱在心肺也，故用竹葉石膏辰砂鎮墜其熱，使下也。煩而下痢，知熱在上也，故用梔豉湯吐之。煩而汗出不解，知表裏有邪也，故用表裏飲湯。茫�沉口渴，手心熱，知熱不在表也，故用妙香丸下之。溫膽酸棗，治不得眠〃。
　　　180．心悸
　　　＇概念＇
　　　心悸，乃心動悸不寧，俗稱心跳。《傷寒明理論．悸》載：〃悸者心忪是也，筑筑惕惕然動，怔怔忪忪不能自安者是矣〃。
　　　心悸，一般分驚悸和怔忡兩種。前者多因驚恐、惱怒所誘發，全身情況較好，病情較輕；後者並不因受驚，而自覺心悸不安，全身情況較差，病情較重。《醫學正傳．怔忡驚悸健忘證》曰：〃夫所謂怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜，無時而作者是也。驚悸者，驀然而跳躍驚動而有欲厥之狀，有時而作者是也。〃
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　心氣虛損心悸：心悸不寧，面色（白加光）白，胸滿少氣，神疲乏力，口唇淡白，手足不溫，善欠或太息，自汗懶言，茫�弱無力。
　　　心陽不振心悸：心悸氣短，少氣無力，聲低息短，胸中痞悶，入夜為甚，畏寒喜溫，甚則肢厥，小便清長，大便不實，茫�沉微，或沉緩，舌伲�淡，苔白濕潤。
　　　心陰不足心悸：心悸煩躁，頭暈目眩，顴紅耳鳴，口乾咽癢，失眠多夢，低熱盜汗，茫�細數，舌伲�紅，少苔或光剝。
　　　心血不足心悸：心悸怔忡，面色不華，心煩不寐，手足乏力，精神不振，唇淡爪白，茫�細而弱，舌伲�淡，苔白薄。
　　　驚恐擾心心悸：心悸善驚，惕而不安，多夢易醒，茫�小數，舌伲�淡紅，苔薄白。
　　　心血瘀阻心悸：心悸短氣，胸悶茫�痛，重則痛引肩臂，面唇紫暗，四肢逆冷，口乾咽燥，茫凉�結代，舌伲�青，或見瘀點，或紫剑�，苔白或黃。
　　　痰火擾心心悸：心悸煩躁，口舌糜爛疼痛，口苦咽乾，頭暈失眠，或吐血、衄血，茫�滑數，或弦數，舌尖紅，舌苔黃或黃膩。
　　　水氣凌心心悸：心悸胸滿，頭目眩暈，小便短澀，舌伲�淡，苔水滑，茫�沉弦。
　　　鑒別分析
　　　心氣虛損與心陽不振心悸：兩者同屬心虛證，病因大致相同。．一般多由老年臟氣衰弱，或因久病不復，或因過汗、過下損傷氣血而成。二者共同症狀為：心悸，短氣，自汗，活動或勞累加重。其辨證要點：心氣虛損心悸之主要茫�症，除上述共同症狀外，兼見面色（白加光）白，體倦乏力，舌伲�淡，舌體胖嫩，苔白，茫�虛；心陽不振心悸之主要茫�證，除上述共同症狀外，兼貝形寒肢冷，心胸憋悶，面色蒼白，舌伲�淡或紫暗，茫�微弱或結代。治法：前者宜養心益氣兼安神定志，方用琥珀養心丹或養心湯；後者宜溫補心陽，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。
　　　心陰不足與心血不足心悸：兩者亦同屬心虛證。病因亦大致相同，一般由於陰血化生之源不足，或續發於失血之後（如產後失血過多，崩漏，外傷出血等），亦可由於過度勞神，以致營血虧虛，陰精暗耗所引起。二者的共同症狀是心悸、心煩、易驚、失眠、健忘。其辨證要點：心陰不足心悸除上述症狀外，兼見低熱、盜汗、五心煩熱、口乾、舌紅少津、茫�細數；心血不足心悸除上述症狀外，兼見眩暈、面色不華，唇舌色淡、茫�細弱。治法：前者宜滋陰降火，寧心安神，方用定心湯或補元益陰湯；後者宜養心益血，安神定志，方用歸脾湯或河車大造丸。
　　　驚恐擾心心悸：此證主要由於突然驚恐，〃驚則氣亂〃以致心神不能自主，坐臥不安而生心悸：又〃恐則氣下〃即所謂恐傷腎，精氣虛怯，以致心悸不寧。治宜鎮驚安神，補心扶虛，方用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。
　　　心血瘀阻心悸：其因多由心氣虛或心陽虛，血邿o力所致。或七情過激，勞累受寒，以致血茫�阻滯而形成心血瘀阻。其辨證要點為心悸，伴有胸腑刺痛或悶痛，並常引臂內側疼痛，尤以左臂痛為多見，一般痛勢較劇，時作時止，重者並有面唇青紫，四肢逆冷，舌伲�暗紅或見紫色斑點，苔少，茫�微細或澀。治宜行氣活血，化瘀通絡，方用血府逐瘀湯或冠心二號。
　　　痰火擾心心悸：其因多見於情志之火內發，或六淫化火內鬱，或因過食辛辣，過服溫補藥物所致。其辨證要點為心煩而悸，急躁失眠，口舌糜爛，或舌強難言，舌紅苔膩，茫�滑數。治宜清熱豁痰，寧心安神，方用溫膽湯或加味定志丸。
　　　水氣凌心心悸：此證多由心陽虛而水飲上泛所致。其證可分為二：一是心陽不振，加之脾肺氣虛，不能布散津液，留而為飲，或水氣上衝。其辨證要點為心下逆滿，氣上衝胸，心悸氣短。頭目眩暈，胸中發悶，咳嗽，咯吐稀白痰，舌苔水滑，茫�沉弦。治宜通陽化飲，方用苓桂朮甘湯加減。另一是心陽不振，又加腎陽之虛，下焦水寒無所制伏，形成水邪上泛，其辨證要點為頭眩心悸，伴有小便不利，筋惕肉潤等證，茫�沉，舌伲�淡，苔白滑，或見肩背痠凝，或見腹痛下利，或見肢體浮模АＶ我藴仃柹⒑�、利水消陰，力用真武湯加減。
　　　心悸辨證，首先應注意辨別虛實。一般以虛證為主，實證則少見，但常因內虛而復加外因誘發，出現虛實並見之證。治療一般多以補虛為主，祛邪為輔。虛證以益氣、養血、滋陰、溫陽為主，並可酌加寧心安神之藥；實證則以清火化痰，行瘀鎮驚為主。虛實兼夾者，當分清主次緩急，予以辨治。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《證治匯補》：〃人之所主者心，心之所養者血。心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則鬱而停痰，痰居心位，此驚悸之所以肇端也。〃〃有停飲水氣乘心者，則胸中漉漉有聲，虛氣流動；水既上乘，心火惡之，故筑筑跳動，使人有怏怏之狀，其茫�偏弦。〃〃有陽氣內虛，心下空豁，狀若驚悸，右茫�大而無力者是也。〃〃有陰氣內虛，虛火妄動，心悸體瘦，五心煩熱，面赤唇燥，左茫�微弱，或虛大無力者是也〃。
　　　《張氏醫通．悸》：〃悸即怔忡之謂。心下惕惕然跳，筑筑然動，怔怔忡忡，本無所颍�自心動而不寧，即所謂悸也〃。
　　　181．心下悸
　　　＇概念＇
　　　心下悸是指心下（胃）惕惕然跳動而言。考《內經》無心下悸之名，但《素問．痹論》有〃心痹者，茫�不通，煩則心下鼓〃句。《黃帝素問直解》云：〃鼓，猶動也o〃可見〃心下鼓〃含有心下悸動之義。心下悸的記載，首見於《傷寒論》，並設有〃驚悸〃專篇。《諸病源候論》中則有〃傷寒悸候〃，著重論述了《傷寒論》中的〃心下悸〃症。成無己在《傷寒明理論》中，將〃悸〃列為專條論述。《證治準繩》云：〃悸即怔忡。〃此後，歷代醫家把悸（包括心下悸）列於〃驚悸〃、〃怔忡〃病門中討論。但心下悸的闡述仍未超出《傷寒論》的範疇。
　　　心下悸、心悸、臍下悸發作部位不同。本文所述心下悸，心下是指胃脘部。其它部位的悸動