断学-第51部分

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　　　心下悸、心悸、臍下悸發作部位不同。本文所述心下悸，心下是指胃脘部。其它部位的悸動可參見有關各條論述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　水氣凌心心下悸：心下經常跳動，多飲則甚，頭眩，嘔吐，小便不利，茫�弦滑。舌體胖大，苔滑白潤。
　　　心陽不振心下悸：心下悸動不寧，按之稍安，兼有氣短，胸悶，畏寒，四肢不溫，舌伲�淡紅，茫�小弱。
　　　陰虛火旺心下悸：心下，悸動，時發時止，伴有五心煩熱，兩顴緋紅，頭暈耳鳴，茫�細數，舌伲�紅，苔少。
　　　痰火相搏心下悸：心下悸動煩亂，易驚，口苦，失眠多夢，或嘔吐痰涎，茫�滑數，舌伲�紅，苔黃膩。
　　　鑒別分析
　　　水氣凌心心下悸與心陽不振心下悸：兩者有密切關係，即水氣凌心是在心陽虛弱基礎上發生的。兩者相比，前者偏邪盛，後者偏正虛，且可相互轉化。水氣凌心心下悸，是由於胃有停飲，不得布散，上凌於心所致。〃心為火而惡水，水既內停，心不自安〃（《傷寒明理論》）。心陽不振心下悸，是〃由陽氣內弱，心下空虛，正氣內動，而為悸〃（《傷寒明理論》）。兩者辨證要點為：水氣凌心心下悸，飲水悸甚，小便不利，伴有頭眩，茫�弦滑，舌胖大。心陽不振心下悸，以病人〃叉手自冒心〃、〃欲得按〞為特點，伴有氣短，畏寒，茫�小弱。水氣凌心心下悸，治宜蠲飲通陽，方選茯苓甘草湯，或半夏麻黃丸。心陽不振心下悸，治宜溫通心陽，方選桂枝甘草湯，或茯苓桂枝白朮甘草湯。
　　　陰虛火旺心下悸與痰火相搏心下悸：兩者都與邪熱內擾有關，茫�均可見數象。但陰虛火旺心下悸，以陰虛為本，火旺為標，火為陽，陽主動，陰精乏其所承，相火妄動而見悸，其心下悸與五心煩熱、茫�細數並見，並有兩顴緋紅、舌苔少等特點。治宜滋陰降火，知柏地黃丸主之。痰火相搏心下悸，以痰為本，火為標，〝痰飲停於中焦，礙其經絡不得舒通，而鬱火與痰相擊於心下〞（《證治準繩》），則見心下悸。其心下悸動煩亂，易驚、口苦茫�滑數，苔黃膩是其特點。治宜清熱豁痰，導痰湯主之。
　　　心下悸是病人的自覺症狀，時輕時甚，常隨神志怫鬱或惱怒而加重。臨床實邸�說明，對於心下悸的治療，除藥物及針灸外，使之精神愉快，心情舒暢，也是必不可少的因素。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱要略．痰飲咳嗽病茫�證并治》：〃夫病人飲水多，必暴喘滿，凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣〃。
　　　《諸病源候論．傷寒悸候》：〃悸者動也，謂心下悸動也。此由傷寒病發汗已後，因又下之，內有虛熱則渴，渴則飲水，水氣乘心，必振寒而心下悸也。〃
　　　《張氏醫通．神志門》：〃心下悸有氣虛血虛，屬飲屬火之殊。夫氣虛者，由陽氣內微，心下空虛，內動為悸。心氣不定，五臟不足，甚者，憂愁悲傷不樂，忽忽喜忘，驚悸狂眩，千金定志丸、千金茯神湯，或六君子湯加菖蒲、遠志。血虛者，由陰氣內虛，虛火妄動，歸脾湯加丹參、麥冬。停飲者，水停心下，侮其所勝，心主畏水，不能自安，故惕惕而動，半夏茯苓湯、茯苓甘草湯，或二陳湯加白朮、豬苓、澤瀉。有表邪挾飲，半夏麻黃丸、小青龍湯選用。火旺者，因水不能制火，故時悸時煩，跳動不寧，天王補心丹，不應，六味丸加五味、麥冬、遠志。有邪氣攻擊而悸者，宜審其何邪而後治之。有營衛涸流，茫齺斫Y代者，必補氣益血生精，炙甘草湯。因痰飲而悸，導痰湯加棗仁。有時作時止者，痰因火動也，溫膽湯加川連〃。
　　　182．心下痞
　　　＇概念＇
　　　心下痞，是指心下胃脘部滿悶不舒的症狀。《傷寒論》云〃但滿而不痛者，此為痞。〃又云：〃按之自濡，但氣痞耳。〃說明心下痞是脾胃氣機失眨�而形成的痞塞症。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　熱痞：心下痞，按之濡，心煩口渴，或見吐衄，小便黃赤，舌苔薄黃，其茫�關上浮。
　　　寒熱痞：心下痞，按之濡，兼見惡寒，汗出，舌苔薄白，其茫�浮弱或數。
　　　痰氣痞：心下痞滿，惡心嘔吐，頭暈目昏，大便不利，舌苔白膩，茫�滑。
　　　飲氣痞：心下痞滿，迹�少不馨，乾臆食臭，腹中作響，大便溏薄，舌苔薄白，茫�沉弱。
　　　客氣上逆痞：心下痞，心煩不安，乾嘔食少，或兼下利，舌苔薄白，茫�略弦。
　　　鑒別分析
　　　熱痞與寒熱痞：痞症多由太陽病疊經铡�下，脾胃受傷，遂使客氣上逆，阻塞心下所致。熱痞有心煩口渴，溲赤，苔黃之熱證可尋；寒熱痞除有熱擾心下而見痞症外，必兼惡寒汗出之陽虛證。前者治宜泄熱消痞，方選大黃黃連瀉心湯；後者治宜清熱扶陽消痞，方選附子瀉心湯。
　　　痰氣痞與飲氣痞：痰與飲同源，水濕所聚，稠者為痰，稀者為飲。痰與飲結於心下，胃氣失於和降，清氣不得上升，遂可致痞。痰氣痞有惡心嘔吐，苔膩；飲氣痞有腸鳴，苔薄白。前者可用半夏瀉心湯化痰消痞；後者可選生薑瀉心湯散飲消痞。
　　　客氣上逆痞：傷寒、中風，表不解而铡�用下法，胃中空虛，客氣上逆，心下痞硬，若铡�認心下痞硬為下之不盡，繼而再下，則痞更甚。心煩不安，坐臥不寧是其特點。治宜緩急消痞，甘草瀉心湯主之。
　　　心下痞一症，其病機總以脾胃氣機升降不和所致。常見於傷寒铡�下，或內傷脾胃，治法重在眨�理脾胃，升清降濁，中氣樞轉，痞症自消。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．痞滿》：〃痞者痞塞不開之謂，滿者脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。所以痞滿一證，大有疑，辨則在虛實二字。凡有邪有滯而痞者，實痞也；無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可散可消；虛痞虛滿者，非大加溫補不可。此而錯用，多致铡�人〃。
　　　183．呵欠
　　　＇概念＇
　　　疲倦欲睡或乍醒時，張口舒氣，稱為呵欠，一般屬正常生理現象。若不拘時間，又不在困倦之時，頻頻呵欠，則屬病理表現。
　　　呵欠在古代醫籍名〃欠〃。《臁畼校�九針》謂〃腎主欠〃。《金匱要略．腹滿寒疝宿食病茫�證并治》云：〃中寒家喜欠〃。後人亦稱〃呼欠〃或〃欠（去加欠）（音去）
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝鬱氣滯呵欠：時時欠伸，抑鬱少歡，精神不振，表情淡漠，胸悶茫�痛，噯氣腹脹，或咽中梗塞，如有炙臠，或精神恍惚，善悲喜哭，茫�弦細。
　　　氣滯血瘀呵欠：頻頻呵欠，胸部憋悶，或心前區刺痛，心悸氣短，頭暈耳鳴，記憶力減退，性情急躁，舌伲�紅或紫暗，茫�多沉澀，或見結代。
　　　脾腎陽虛呵欠：精神疲憊，連連呵欠，伴見形寒肢冷，面色（白加光）白，食少腹脹，大便溏泄，夜尿增多，或小便清長，舌淡唇青，茫�沉細。
　　　鑒別分析
　　　肝鬱氣滯呵欠與氣滯血瘀呵欠：兩者都有氣機鬱滯症狀，一是氣鬱於肝，一是氣鬱及血。肝鬱氣滯呵欠，多因情懷抑鬱，思懀Р唤猓瑧n愁煩悶、肝失疏泄，氣機失眨�而致時時欠伸。治宜疏肝理氣，解鬱散結，方選柴胡疏肝散加川楝子、鬱金。若久鬱傷神，精神恍惚，悲憂善哭，睡眠不安者，可用甘麥大棗湯加合歡皮、棗仁、茯神、龍齒。氣滯血瘀呵欠，多因病久及血，茫�絡瘀滯，陽氣被阻，不能宣發所致。症見呵欠乍作，伴胸部憋悶，或耄�痛，心悸氣短，口唇耄�青等症狀，與肝鬱氣滯者不同，治當活血化瘀，理氣破滯，方選血府逐瘀湯加減。
　　　脾腎陽虛呵欠：多因先天稟賦不足，或久病體虛，脾腎陽衰，中焦虛寒，陽虛陰盛，陰陽相引所致。症見神倦欠伸，形寒怯冷，茫�沉細無力。治宜健脾溫陽，補腎益火，方用右歸丸加味。
　　　氣為血帥，血為氣母，氣滯則血瘀。氣滯日久，每致血瘀，而血瘀亦可加重氣滯。氣滯屬實者居多，血瘀則虛中挾實者常見，而脾腎陽虛則純屬虛證。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《臁畼校�口間》篇：〃黃帝曰：人之欠者，何氣使然？岐伯答曰：衛氣晝日行於陽，夜半則行於陰。陰者主夜，夜者臥。陽者主上，陰者主下……陰陽相引，故數欠〃。
　　　《張氏醫通．欠嚏》：〃經云：〃腎為欠為嚏。氣鬱於胃，則欠生焉。胃足陽明之茫�，是動，則病振寒，善伸數欠。二陽一陰發病，主驚骸，背痛，善噫善欠。'胃為二陽，腎為一陰，以胃虛氣鬱於中則為噫，腎虛經鬱於下則為欠。內經。內經以欠搿畬僦T胃，然必由少陰經氣下鬱，不能上走陽明，胃氣因之不舒而頻呼數欠，以泄其氣舒其經。若少陰氣不下應，胃氣雖虛，鬱上泄，則但呼而不欠也〃。
　　　184．噯氣
　　　＇概念＇
　　　噯氣《素問》稱〃噫〃。《傷寒論》中稱〃噫氣〃。《景岳全書．雜證謨》謂：〃噫者，飽食之忌，即噯氣也〃。噯氣，氣味酸厲而臭者，叫噯腐。
　　　噯氣與呃逆不同，噯氣聲音沉長，是氣從胃中上逆；呃逆聲音急而短促，發自喉間。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　食滯停胃噯氣：噯氣有酸腐臭味，噯聲悶濁或惡心，噯氣不連續發作，胸脘痞悶，不思飲食，大便有酸腐臭味或秘結，舌苔厚膩，茫�象滑實。肝氣犯胃噯氣：噯氣頻繁，噯聲響亮，胸悶不舒，茫�肋耄�痛，
　　　舌苔薄白，茫�弦。
　　　脾胃虛弱噯氣：噯氣斷續，噯聲低弱，嘔泛清水，不思飲食，面色（白加光）白或萎黃，舌伲�淡薄白苔，茫�象虛弱。
　　　鑒別分析
　　　食滯停胃噯氣與肝氣犯胃噯氣：二者皆為實證。前者由於飲食所傷，後者由於情志不遂。二者主要區別是兼症不同。食滯停胃噯氣，由飲食不節，停滯胃脘，中焦氣機受阻，胃氣上逆，故見噯聲悶濁；而肝氣犯胃噯氣，由於憂思惱怒，肝氣鬱結，橫逆犯胃，胃氣上逆，故見噯聲響亮，噯氣頻繁。食滯停胃噯氣，兼見胸脘痞悶，不思飲食，噯氣帶酸臭味，大便亦有酸腐臭味等傷食證的特點。肝氣犯胃噯氣，由於肝氣鬱結，胃失和降，故見胸悶不舒，茫�肋耄�痛，茫�弦等症。前者治以消食導滯、理氣和中法，方用保和丸，後者治以疏肝理氣、降逆和胃法，方用柴胡疏肝湯。
　　　脾胃虛弱噯氣：由於素體虛弱或病後失眨�，脾胃氣虛，迹�呤С＃�胃氣不和，故噯氣斷續，噯聲低弱。本證與前述兩證之鑒別是：食滯停胃之噯氣，特點是噯氣有酸腐味；肝氣犯胃之噯氣，特點是具有噯氣而不暢，其聲高亢，本證則噯氣低弱。此外從病史上亦可分辨，食滯者有傷食史，肝氣者有情志抑鬱史，本證有久病體虛史。食滯者舌苔厚膩而茫�滑，肝氣與脾胃虛弱者，雖皆可見舌苔白薄，但兼證與茫�象不同。食滯、肝氣鬱為實，治以消導疏和；本證則以補益脾胃為主，方用健脾散。
　　　總之噯氣一證，有虛實之分。實者以食滯、肝鬱為常見，虛者以脾胃虛弱為主。實者噯聲高亢；虛者噯聲低弱，在聞灾屑纯杀媲濉�
　　　＇文獻別錄＇
　　　《類證治裁．噯氣》：〃凡病後及老人脾胃虛弱者多有之。顧亦有肝氣逆乘，噯酸作飽，心下痞硬，噫氣不除者，仲景謂胃虛，客氣上升，必假重墜以鎮逆（旋覆代赭湯）。亦有肺氣失降而作噯者（蘇子降氣湯去桂杏仁貝母之屬）。其胃虛氣滯而作噯者（十味保和湯）。……如脾腎虛寒，命門火衰，濁陰不降，致痞滿噯氣者（理陰煎加減）。如胃有痰火噯氣者（星夏梔子湯）。專由牌胃陽虛，中氣為陰邪阻格者，和中為要（健脾散）〃。
　　　185．吞酸
　　　＇概念＇
　　　吞酸與吐酸症狀相類似，俗皆稱泛酸。其病因、病機、治療方法均不相同。〃吞酸者，胃口酸水攻激於上，以致咽嗌之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之狀也〃（《醫林繩墨》）。其〃病在上脘最高之處〃，若〝非如吞酸之近，不在上脘而在中焦胃脘之間，時多嘔惡，所吐皆酸，即名吐酸而渥渥不行者是也〃（《景岳全書》）。
　　　《茫�經》稱〃吞酸〃，《諸病源候論》稱'噫酸〃，《三因方》又稱〃咽酸〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝氣犯胃吞酸：吞酸時作，胃中有燒灼感，反復發作，兼見胸茫�不舒，口苦咽乾，心煩易怒。舌苔薄黃，茫�弦數。
　　　飲食積滯吞酸：吞酸時作，胃中有燒灼感，噯腐食臭，脘痞厭食，舌苔黃厚而膩，茫�滑。
　　　寒濕內阻吞酸：吞酸時作，兼見胸悶脘痞，不思飲食，舌苔白滑，茫�象弦滑。
　　　鑒別分析
　　　肝氣犯胃與飲食積滯吞酸：二者均有燒灼感。前者由於情志為病，後者由於飲食所傷。肝氣鬱結吞酸，由於惱怒傷肝，肝鬱氣滯，橫逆犯胃，故吞酸時作，胃中有燒灼感，同時兼見胸茫�不舒，心煩易怒，口苦咽乾等肝氣鬱結的表現。飲食積滯吞酸，由於飲食不節，食積傷胃，中焦氣機受阻，胃失和降，故吞酸時作，胃中有燒灼感，同時兼見噯腐食臭，脘痞厭食，苔厚膩等傷食證的表現。肝氣犯胃吞酸、治以清肝理氣，和胃降逆，方用左金丸加柴胡、梔子、瓦楞子、青皮、鬱金之類。飲食積滯吞酸，治以消食導滯，理氣和中，方用保和丸加減。
　　　寒濕內阻吞酸：由於過食生冷，或外受濕邪，濕阻中焦，氣滯不暢，脾胃迹�呤С＃�故見胸中痞悶，不思飲食，氣機不暢，吞酸時作。其與肝氣鬱結吞酸，飲食積滯吞酸不難鑒別。寒濕內阻吞酸，治以養肝胃、理氣和中，方用香砂六君子湯。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《沈氏尊生書．噯氣吵雜吞酸惡心源流》：〃吞酸者，鬱滯日久，伏於脾胃間，不能自出，又嚥不下。倘肌表復遇風寒，則內熱愈鬱，而酸味刺心，肌膚得溫煖，則腠理開發，或得香熱湯丸，則津液流通，鬱熱暫解〃。
　　　186．呃逆
　　　＇概念＇
　　　胃氣上逆，咽喉間頻頻呃呃作聲。《醫林改錯》謂：〃呃逆，俗稱打咯忒。〃
　　　呃逆在《內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、《諸病源候論》、《千金翼方》等書中均稱為〃噦〃。至金元時期，《蘭室秘藏》將〃嘔吐噦〃混稱。《丹溪心法》謂：〃凡有聲有物，謂之嘔吐；有聲無物，謂之噦〃，則噦即乾嘔，乃嘔吐之類。故在金元之前的醫籍中，呃逆與噦同義，《類經》謂〃古之所謂噦者，則呃逆無疑〃，金元之後噦即乾嘔。所以呃逆、噦（乾嘔）�