断学-第6部分

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表除濕，方選羌活勝濕湯加減。
　　　瘀阻絡茫�身痛：病由痹證日久入絡，或由氣病入血，或因其他慢性病引趄氣血失其眨�和，久病入血，瘀滯絡茫�，發為身痛，其辯證要點是：身痛如刺，一般比較固定，舌有瘀斑，茫凉�。治宜活血逐瘀通絡，方選身痛逐瘀湯。
　　　綜上所述，身痛有內傷外感之分。一般暴病身痛，多由外感風寒或濕邪所引起，久病身痛，為絡茫�瘀阻所致。外感多兼見表症，瘀阻除身痛以外，尚有瘀血見症。前者以發汗解表法治，常常邪從汗解，身痛即除；後者除活血通絡外，尚需伍入眨麣庵�品，且不易速效。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《張氏醫通》：〃體痛為一身盡痛，傷寒霍亂，中暑陰毒，濕痹痛痹，皆有體痛，但看兼證，及問因悦｝而別之。……寒而身痛，痛處常冷，或如濕狀，甘草附子湯。內傷勞倦，兼風濕相搏，一身盡痛，補中益氣加羌防、（艸字下加高加木）本、蒼朮。濕熱相搏，肩背沉重，疼痛上熱，胸膈不利，遍身上下沉重疼痛，當歸拈痛湯。……發寒熱而周身作痛，胸茫�痞悶不舒，肝血虛而鬱火用事也，逍遙散加羌活、桂枝，小便不利加山梔、丹皮。天暑衣厚，則腠理開汗出，邪留於分肉之間，聚沫則為痛，六和湯加羌活。遍身皆痛如勞證者，十全大補去白朮、熟地，加羌活、附子。〃
　　　22身振搖
　　　＇概念＇
　　　身振搖，是指身體振振搖動，甚者欲擗於地的症狀。
　　　《素問．至真要大論》：〃諸風掉眩，皆屬於肝〃。掉，即振動貌。《傷寒論》有〃身為振振搖、振振欲擗地〃的證治。《證治準繩》則歸入〃顫振〃、〃振戰栗〃中論述。
　　　本症是指全身搖動，若囿於一處搖動者，如頭顫、手顫、足顫等，則另列條目討論。本症與〃寒戰〃亦不同，〃寒戰〃是自覺寒冷，旋即顫抖，而本症則無寒冷。此外，筋惕肉（潤字去水加目）僅見於筋肉跳動而無全身振動，故本文不予述及。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝風內動身振搖：全身振振搖動，不能自止，伴有肢體麻木，頭暈，煩躁易怒，茫�弦急有力，舌伲�紅，苔薄白偏乾。
　　　陽虛失任身振搖：身體振振搖動，形寒肢冷，或有嘔吐腹痛，或伴下利清榖，茫�沉緊，或弦滑，舌伲�淡，苔薄白。
　　　鑒別分析
　　　肝風內動身振搖：本症多見於情志恚怒、肝氣偏旺之人。肝主一身之筋，暴怒傷肝，肝旺生風，故見身振搖。其特點為：身振搖常隨情志變化而時輕時重，但搖動常不能自已。或伴有頭暈、肢體麻木、茫�弦勁有力等。遷延不治，每易導致中風。治宜平肝息風，方選羚羊鉤藤湯，或天麻鉤藤飲。
　　　陽虛失任身振搖：本症多見於大汗之後，衛陽受損，或铡�用汗法，或產後氣血雙虧，汗出過多，損傷陽氣。陽虛不能任持經茫�，則身為振振搖動。輕者身振搖可以自主，重者振振搖動欲傾跌於地。遇寒則甚，遇溫則緩，常欲厚衣以舒解。本症與肝風內動所致之身振搖，寒熱迥別，虛實保�然，區別頗易。輕者治宜健脾通陽，方用苓桂朮甘湯，重則治宜溫腎扶陽，方用真武湯。若產後虛弱，汗出過多而致者，可用當歸生薑羊肉湯加黃耆養血溫經。
　　　臨床上身搖振亦可與筋惕肉（潤字去水加目）并見，多為腎陽虛憊之重證，仍以真武湯溫腎為法。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《證治準繩．傷寒》：〃凡振者，大抵氣血俱虛不能榮養筋骨，故為之振搖而不能主持也。須大補氣血即可，予曾用人參養榮湯得效。又一人身搖不得眠者，以十味溫胵湯倍加人參遂癒。〃
　　　23癱瘓
　　　＇概念＇
　　　癱瘓或稱〃攤禐〃，是指肢體軟弱無力，肌肉弛縱不收，難於活動或完全不能活動而言。《拢凉�細錄》：〃攤則懈惰而不能收攝，緩則弛縱而不能制物，故其證四肢不舉，筋茫�關節無力，不可枝梧者，謂之攤；其四肢雖能舉動，而肢節禐弱，（上任下几）物力能哂谜撸�謂之緩，或以左為攤，右為緩。〃
　　　古代醫籍所稱的〃因肢不用〃、〃四肢不舉〃、〃足不收〃、〃嚲曳〃、〃痿躄〃等均屬本症範疇。
　　　此外，〃偏枯〃、〃半身不遂〃則為偏側癱瘓，另立專條討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肺胃津傷癱瘓：外感發熱期，或發熱後，見上肢或下肢軟弱無力，手不能持物，足不能任地，甚則癱瘓，漸致肌肉瘦削，皮膚乾枯，心煩口渴，咳嗆痰少，手足心熱，兩顴紅赤，咽乾唇燥，尿短赤熱痛，舌紅而少津，苔黃，茫�細數。
　　　肝腎陰虛癱瘓：病勢緩慢，逐漸下肢或上肢痿弱不用，腰脊痠軟不舉，久則骨肉瘦削，有時麻木、拘攣，筋惕肉（潤字去水加目），頭暈耳鳴，兩目昏花，遺精早泄，潮熱盜汗，兩顴潮紅，低熱，咽乾，尿少便乾，舌紅剑�少津，茫�弦細數。
　　　濕熱浸淫癱瘈：四肢或雙下肢痿軟無力乃至癱瘓，肢體灼熱，得涼稍舒，身熱不揚，脘悶迹�呆，面黃身困，首如裹，顏面虛浮，口乾苦而粘，小便赤澀熱痛，舌紅，舌苔黃膩，茫�濡數或滑數。
　　　寒濕浸淫癱瘓：顏面水模Щ蛱摳』逌�，四肢困重，行動笨拙，乃至癱瘓，腰脊痠楚，脘悶迹�呆，泛惡欲吐，女子帶下，或有肌膚瘙癢，足跗微模В�舌體胖大，有齒痕，苔白膩，茫�滑緩。
　　　脾胃氣虛癱瘓：漸見下肢痿軟無力，以至癱瘓，少氣懶言，語聲低微，神疲倦怠，面色淡白無華，頭暈肢困，便溏，食少迹�呆，舌淡苔薄，茫�細軟。
　　　腎陽虛衰癱瘓：四肢痿癱，面色蒼白，眩暈耳鳴，倦怠乏力，腰痠腿軟，足跗微模В�四肢冰冷，陽萎遺精，皮膚毛髮脫落，出汗異常，舌淡白，尺茫�弱。
　　　瘀血阻絡癱瘓：多於外傷後立即出現下半身癱瘓，二便失禁或秘結，不知痛癢，足跗水模В�蒼白，皮膚枯而薄。繼而肌肉瘦削，肌膚甲錯，四肢不溫，胸腰或肌膚刺痛，舌伲�紅，或有瘀血斑點，茫�沉細澀。
　　　肝鬱血虛癱瘓：病人多愁善感，喜悲傷欲哭，一遇激怒則突發四肢癱瘓，然四肢肌肉雖久病亦多不瘦削，肌膚潤澤，伴兩茫�脹痛，噯氣迹�呆，囗苦，舌淡紅，茫�弦細。
　　　鑒別分析
　　　肺胃津傷與肝腎陰虛癱瘓：肺胃津傷多由溫熱病邪引起，溫熱病邪犯肺，或病後餘熱未清，肺熱熏灼所致。《素問．痿論》曰〃肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也〃。張子和亦云：〃大抵痿之為病，皆因客熱而成。〃溫熱病邪最易耗傷津液，肺朝百茫�而為嬌臟，胃為水榖之海，津液之化源，熱邪客於肺胃，中焦化源不足，上焦無以宣散，百茫�空虛，肌筋失養，致手足癱瘓。
　　　肝腎陰虛癱瘓：肝藏血，主筋，為罷極之本；腎藏精，主作強，主骨。若稟賦不足，房勞過度，則精血虧虛，肝腎不足，無以濡養骨髓、筋茫�，而成癱瘓。二者鑒床表現不同，肺胃津傷癱瘓，多由外感溫熱之邪，而見津液耗傷的症狀，如高熱，面紅目赤，口渴喜冷飲，咽乾唇燥，尿黃便乾，舌紅少津，茫�細數；而肝腎陰虛癱瘓主要表現為腰痠腿軟，頭暈目眩，耳鳴遺精，麻木，筋愓肉（潤字去水加目），兼見陰虛內熱之症狀，如顴紅唇燥、低熱盜汗，五心煩熱，舌紅少津少苔，茫�弦細數而無力。因此，二者雖均有陰津不足的表現，但致病因素不同，前者因外感所致，鑒床表現以實熱為主；後者因內傷所致，臨床表現以虛熱為主。前者應祛邪保津，治宜清熱潤燥，養肺益胃，方用清燥救肺湯加減，若燥熱傷胃，可加玉竹、沙參；後者應滋補肝腎，育陰清熱，方用知柏地黃丸加減，日久陰陽二虛者，方用虎潛丸為主加味。
　　　濕熱浸淫癱瘓與寒濕浸淫癱瘓濕熱浸淫之癱瘓多因外感濕熱病邪，或久居濕地，汗出入水，遇雨跋涉，以致濕鬱化熱，濕熱互結，浸淫筋茫�，造成四肢弛緩不用。亦有因醇酒厚味，飲食失節，生濕化熱，蘊結筋茫�，氣血無以濡養筋茫�，而造成四肢癱瘓。《素問．生氣通天論》所謂：〃濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。〃；寒濕浸淫癱瘓多為外感寒濕之邪，或久居濕地，以致寒濕浸淫筋茫�，積漸而造成；或飲食生冷，铮�飽無度，致脾失健叨�寒濕內停；濕邪浸漬肌肉而致四肢癱瘓。《素問．痿論》云：〃有漸於濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發為肉痿〃。此證之發生，多先有肢困，乏力，以後漸致癱瘓。然少數可因勞累出汗，寒濕乘虛而襲，突然出現四肢癱瘓的。前者表現為濕熱之症狀（身熱不揚，面虛浮晦滯，口粘而乾，肢困，脘悶，迹�呆，舌胖大，苔黃膩，茫�多濡數或滑數）；後者則主要為寒濕之症狀（面色虛浮而晦滯，迹�呆脘悶，形寒肢冷，舌胖大有齒痕；苔白厚膩，茫�緩）。前者當清熱燥濕，方用二妙散加和營通絡之品；後者當健脾燥濕，溫散寒邪，方用胃苓湯加和營通絡之品
　　　脾胃氣虛癱瘓與腎陽虛衰癱瘓：脾胃氣虛癱瘓多因脾胃素虛，受迹�呋�失職，食少迹�呆，水榖精微無以化生精微，生化之源枯涸，四肢肌肉筋茫�失養，日久而致癱瘓。腎陽虛衰癱瘓多因稟賦不足，久病陽氣耗損，肌筋失於溫煦所致。前者辯證要點為：四肢癱瘓，脾胃虛則食少迹�呆，便溏；神疲乏力，面色淡白，四肢瘦削，舌淡白，茫�虛弱；後者之辨證要點為：四肢癱瘓，腎虛（耳鳴、遺精、髮脫、腰脊痠痛等）及寒象（形寒肢冷，面白目清，尿清便溏，茫�沉遲）明顯；可資區別。前者治以補益脾胃法，《素問．痿論》曰：〃治痿者獨取陽明〃，〃陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。〃故眨麛z後天脾胃極為重要，臨床上常用補中益氣湯或益胃湯加減。後者當以溫補腎陽法，方用金匱腎氣丸加滅。
　　　瘀血阻絡癱瘓與肝鬱血虛癱瘓：前者多由外傷引起，亦可由於久病瘀血留著，或氣滯血瘀，經茫�咝胁煌ǎ�肌筋失養所致；而後者則多由情志所傷，起病前病人有明顯之情志不舒，肝鬱則疏泄功能失眨�，肝血不能濡養筋茫�，筋茫�失養，則四肢癱瘓不用。瘀血阻絡癱瘓，因外傷所致者，病情較重，久病瘀血停著者，病情較輕，且伴有局部肌膚刺痛，其癱瘓常按不同階段呈現弛縱或拘攣，如遷延二年則難以恢復。後者眨�情志可迅速恢復，不留後遺症狀，然常復發。前者可見外傷瘀血症候，如明顯的外傷部位，或肌膚甲錯、舌苔瘀紫、茫�細澀；後者可見肝鬱氣滯症候，如胸茫�脹滿，迹�呆噯氣，口苦，茫�弦細。前者用活血化瘀，通經活絡法，方用桃紅四物湯加牛膝、雞血藤、狗脊、地龍等；而後者則須用舒肝養血，甘麥大棗湯合逍遙散加減。
　　　四肢癱瘓一症多為重症，較難治，臨床須仔細辨別。辨證準確，早期治療，方可取得療效，如初期铡�治，遷延時機則多難以恢復。至於癱瘓日久，久病必瘀，臨床治療參以活血化瘀，和營通絡之品，可提高療效。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《衰問．痿論》：〃心氣熱，則下茫�厥而上，上則下茫�虛，虛則生茫�痿，樞折挈，脛縱而不任地也；肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜乾，筋膜乾則筋急而攣，發為筋痿；脾氣熱則胃乾而渴，肌肉不仁，發為肉痿；腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。〃
　　　《臁畼校疅岵　罚骸�痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不甚，其言微，短可知；甚則不能言，不可治也。〃
　　　《諸病源侯論．風嚲曳候》：〃風嚲曳者，肢體弛緩不收攝也。人以胃氣養於肌肉經絡也。胃若衰損，其氣不實，經茫�虛，則筋肉懈惰，故風邪搏於筋，而使嚲曳也。〃
　　　《中醫臨證備要．下肢癱瘓》：〃兩下肢重著無力，難於行動，或兼麻木、竄痛，但上肢一般正常，稱為〃截癱〃、屬於風痱，一類。風痱為'中風'裏的一個證候，本屬四肢不能自主地隨意眨�節，而主要是下肢不能活動，故張景岳說：'風痱四肢不收，痿癈麻木，行走及掌握不到，甚至不能步履。'用地黃飲子溫養下焦水火。〃
　　　24半身不遂
　　　＇概念＇
　　　半身不遂或稱〃偏癱〃，係指左側或右側上下肢癱瘓，不能隨意邉拥闹�狀而言。常伴有癱瘓側面部口眼喎斜，久則有患肢枯瘦、麻木不仁的表現，多為中風後遺症。
　　　〃半身不遂〃症首見於《內經》，稱為〃偏枯〃。《金匱要略．中風歷節病茫�證并治》記載：〃夫風之為病，當半身不遂〃。《諸病源候論》中所記述的〃風半身不隨候〃、〃風偏枯候〃、〃偏風侯〃均有半身不遂之症狀。後世歷代文獻則多於〃中風〃一病中討論。
　　　〃痿證〃指四肢肌筋痿軟弛瘲不能活動，多為四肢或雙下肢對稱性癱瘓，故與半身不遂不同。〃癱瘓〃為肢體不能活動的總稱，半身不遂包括在癱瘓之內，係指一側上下肢癱瘓。痺證偶可有偏身疼痛，因而可致半身不能活動，狀以半身不遂，然其臨床表現為因痛而不敢活動，故與半身不遂不同。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風中經絡半身不遂：突然昏仆，半身不遂，肌膚不仁，伴見口眼喎斜，語言不利，或有發熱惡寒、頭痛、骨節痛、肢體拘急，舌苔白膩，茫�象浮滑．
　　　肝陽化風半身不遂：頭痛眩暈，耳鳴眼花，心煩易怒，面紅目赤，遇有激怒則突發半身不遂，舌強語蹇，口眼喎斜，甚則嘔吐，神志不清等症，舌伲�紅；茫�弦數。
　　　痰火內椋О肷聿凰欤和蝗换杵停�神識不清，半身不遂，口眼喎斜，兩手握固，牙關緊椋В幻婕t目赤，喉中痰鳴，喘促躁動，舌伲�紅，苔黃膩，茫�弦滑而數。
　　　濕痰內椋О肷聿凰欤鹤浔┙┢停�半身不遂，嗜睡或昏睡，神識不清，兩手握固，痰涎壅盛，顏面虛浮，牙關緊椋В�靜而不煩，面白唇紫，四肢不溫，舌白滑膩，茫�沉滑或緩。
　　　陽氣虛脫半身不遂：突然昏仆，半身不遂，神識不清，目合口開，手撒遺尿，鼻鼾息微；四肢逆冷，面色蒼白，額出冷汗，舌痿而淡白，茫�沉細微。亦可醒後見半身不遂。
　　　陰脫陽浮半身不遂：突然半身不遂，昏不識人，口眼喎斜，亦可見目合口開，手撒遺尿，鼻鼾息微，然手足冷而面顴紅赤，舌痿而紅，茫�沉細欲絕。亦可於蘇醒後方見半身不遂。
　　　氣虛血瘀半身不遂：半身不遂，面色蒼白，形羸自汗，偏身枯瘦，肌膚不仁，或手足模�脹，筋茫�拘急，上肢屈曲，�