断学-第67部分

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匮a腎陽，均以溫補為治，切忌寒涼伐腎的藥物，並應配以填精補髓的血肉有情之品，如鹿茸、阿膠、龜板之類，所謂〃精不足者，補之以味〃。精不足則氣不充，故補精以化氣，或補氣以生精，是治療此症的常用方法。治療時尚可配合補睥生氣的人參、黃耆、黃精等藥物，以後天養先天，即所謂脾腎同治。
　　　235．不射精
　　　＇概念＇
　　　不射精，指每同房時不能排出精液而言。輕者可有少量精液流出，甚者則全無。此症是男性不育的原因之一。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　陰虛火旺不射精：同房時無射精過程，不射精或僅有極少精液流出。陽強易舉，陰莖脹痛，夢遺滑精，煩躁，尿赤，便秘，口乾，舌紅，茫�細數。
　　　瘀血阻滯不射精：同房時不射精，性情沉默易怒，胸悶不舒，陰部疼痛，舌紫或有瘀斑，舌苔薄，茫�沉澀。
　　　鑒別分析
　　　陰虛火旺不射精與瘀血阻滯不射精：二證的原因均由於房室不節所致。前者由於腎陰虧損，陰虛火旺，相火妄動，遂致陽強易舉甚至陽舉不衰，或夢遺滑精，兼見尿赤、口乾、舌紅、茫�細數等陰虛火旺症狀，治療當滋陰瀉火，方用坎離既濟湯或知柏地黃丸加減。後者由於病樍日久，氣滯血瘀，瘀阻精道，故無精液排出，感覺陰部脹痛及見胸悶、易怒、舌紫、茫�沉澀等症狀，乃氣滯血瘀所致。〃腎藏精，生髓，腦為髓海‥…‥治腦即治心，心主血茫�，茫�者血之府〃，故治宜活血化瘀，可選用血府逐瘀湯加蛇床子、（艸加韭）菜子以振陽道。〃疏其氣血，令其眨�達，而致和平〃。（《春申老中醫經驗選編．顏德馨醫話》）
　　　不射精一症總因房室不節損傷腎氣所致，陰虛火旺者，滋陰以降火；瘀血阻滯者則本虛而標實，祛瘀血還當兼補腎氣。
　　　236．早泄
　　　＇概念＇
　　　每同房時，因過早射精，隨後陰莖即軟，不能正常進行性交，稱為早泄。即《沈氏尊生書》所謂：〃未交即泄，或乍交即泄〃。
　　　早泄與陽萎關係至為密切，二者在病因、病機、治法等方面均有相類似之處，但臨床表現不同，早泄是因過早射精從而導致陰莖萎軟而不能進行性交；陽萎則是陰莖不能勃起，或勃起不堅而不能進行性交。早泄可能是陽萎的早期症狀，陽萎往往是早泄進一步發展的結果。
　　　早泄與遺精不同，遺精為不性交而精自遺泄，早泄是性交之始，其精自泄而不能進行正常性交。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎氣虛損早泄：早泄，腰痠腰痛，膝軟，脫髮，牙齒鬆動，二尺茫�弱。若兼腎陽虛損則畏寒，肢冷，短氣，面色（白加光）白，尿清長或小便頻數，便溏，舌胖潤或有齒痕，茫�沉等症狀；若兼腎陰不足則五心煩熱，盜汗，口乾，頭暈，耳鳴，尿黃赤，大便乾，舌紅少苔，茫�細數無力。
　　　肝經濕熱早泄：早泄而兼有濕熱表現，症見煩悶，口苦，小便黃赤，淋濁，尿痛，或陰模А㈥幇W，舌苔黃，茫�弦有力等。
　　　心脾虧損早泄：早泄並有心脾氣血不足症狀，如形體消瘦，面色不華，氣虛體倦，四肢困怠，迹�呆，便溏，心悸，短氣，自汗，多夢，健忘，舌淡，茫�細。
　　　鑒別分析
　　　腎氣虛損早泄：早泄是腎氣不足的主要臨床表現之一。腎藏精，為〃封藏之本〃，若因房室不節，色慾過度，或少年頻犯手淫惡習，斫傷腎氣，腎氣虧損，初可早泄，甚或造成陽萎。腎之精氣不足，出現腰痠或痛、膝軟、脫髮、牙齒鬆動、茫�弱等症狀。〃精滿則氣壯，氣壯則神旺，神旺則身健，身健而少病〃（《沈氏尊生書》），因腎精耗損，則諸臟之精氣亦不足，故有少氣、倦怠、精神萎靡、面色無華等症狀，所謂精傷則氣少，氣少則神衰。治當補腎強陽為主，佐以清心固澀之品。因其多為〃命門火衰〃所致，《景岳全書》主張溫補；《格致餘論》認為〃陰常不足〃而力主滋陰。然此症之造成，非一日之疾，多遺延日久，雖多為陽虛不足之證，用燥熱強陽之品，暫可獲效於一時，但終不能持久，且有耗陰之虞。而滋陰苦寒之劑，又傷腎陽，過劑有涼遏冰伏之患，故臨床唯以溫腎平補之劑為佳。此症患者，每同房時則疑懀Э謶指蓄H重，多求速效。故除藥物治療外，尚需解除患者思想顧懀В瑖谄淝逍墓褢j，節制房室，緩緩圖功，方用鹿角散加減。兼陽虛者可服贊育丹或蛛蜂丸。症狀較輕者，可選用平補固澀之劑，如芡實丸、鎖陽丹等方加減。
　　　腎氣虛損早泄與肝經濕熱早泄：早泄一症，腎氣虛損，命門火衰者居多，而肝經濕熱者少見。腎氣虛損早泄治療時既要溫陽補腎，又要滋陰填精，《景岳全書．雜證謨》說：〃善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮〃。若是肝經濕熱早泄，因〃肝足厥陰之茫�，……過陰器'，〃其別者，……結於莖〃（《臁畼校�經茫�》），肝主筋，主疏泄，而前陰為宗筋之會，肝經濕熱下流陰器，疏泄失常，封藏不固，從而形成早泄。因是濕熱所造成，必兼有肝經濕熱症狀（煩悶、口苦、小便黃赤、淋濁、陰癢、舌苔黃、茫�弦或數），治當清瀉肝經濕熱，方用加味三才封髓丹。若濕熱之證重者，亦可暫用龍膽瀉肝湯，但應中病即止，不可過劑。
　　　腎氣虛損早泄與心脾虧損早泄：二者同屬虛證。心脾虧損早泄多發於勞倦傷神，用心思懀н^度之人，必見心脾氣血不足的症狀（形體消瘦、面色不華、氣虛體倦、迹�呆、便溏、心悸、自汗、多夢、失眠、健忘、舌淡、茫�細），治當補益心脾，固精止遺，方用歸脾湯加龍骨、芡實、鹿角膠等。若病久不癒，因脾之化源不足，遂導致心血、腎陰之不充，則出現心腎陰虛症狀（潮熱、盜汗、五心煩熱、口乾、腰痠、頭暈目眩、耳鳴、尿黃、舌紅、茫�細數），治療則應滋陰清熱，補腎澀精，方用大鳳髓丹加減，或用天王補心丹。若心脾虧損早泄日久不癒，導致腎氣不足，出現心脾腎三臟俱虛的表現（心悸、短氣、自汗、面色（白加光）白、體倦乏力、脘脹、迹�呆、便溏、耳鳴、脫髮、舌淡、茫�細），治當補益心脾，益氣固精，方用桑螵蛸散加減。腎氣虛損早泄與心脾虧損早泄二證鑒別要點是，前者為房室不節所致，宜補腎氣，後者乃積思勞倦所得，當益心脾。
　　　早泄一症也有因蚩謧�腎，精關不固所致者；也有因情志不舒，抑鬱傷肝，肝失疏達而致者。前者宜安神定志，後者當舒肝解鬱。或因腎氣虛損，或因心脾不足，或因肝經濕熱，但總以虛證為多，實證較少。虛者補之，補虛為治療早泄之大法，或補肝腎，或補心脾。然用藥一忌燥熱，二忌苦寒，惟以溫腎平補一法最為得當，方無偏頗之弊。若除早泄症狀外，臨床無明顯肝腎心脾不足症狀表現的患者，則以清心固澀治療為佳，方用秘精丸、清心丸等方加減。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《石室秘錄》卷一：〃見色倒戈者，關門不守，腎無開合之權矣。誰知皆心君之虛，而相火奪權，以致如此。……蓋腎中之火虛，由心中之水先虛也，故欲補腎火者，先補心火〃（方用熟地、山藥、山茱萸、茯苓、肉桂、附子、人參、白朮、五味子、麥冬、遠志、鹿茸、巴戟天、肉蓯蓉、柏子仁、砂仁、紫河車、杜仲、破故紙）。
　　　237．遺精
　　　＇概念＇
　　　遺精即不性交而精自遺泄。
　　　《內經．上古天真論》謂：男子〃二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉〃。《壽世保元》云：〃少年壯盛，鰥曠愈時，強制性慾，不自知覺，此泄如瓶之滿而溢也。是以無病，不藥可也〃。所謂精滿自溢，溢者自遺而新者自生。一般身體健康的男性，每月遺精1…2次是正常生理現象。
　　　所謂遺精一症，是指遺精次數頻繁，並出現全身症狀者方為病證。歷代醫家均歸屬於〃虛勞〃範圍。《內經．本神》篇稱〃精自下'，《金匱要略》、《諸病源候論》稱〃失精〃。若有夢而遺者，《金匱要略》稱〃夢失精〃，《諸病源候論》稱〃夢泄精〃，《千金方》稱〃夢泄〃。自《金匱要略》以後，歷代醫家均將遺精一症根據有夢或無夢大體上分為兩類：有夢而遺者稱夢遺，無夢而遺者稱滑精。大抵有夢而遺者輕，無夢而遺者重。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　精氣滿溢遺精：身體素壯，有夢而遺，次數多於常人，遺泄後感覺困倦神疲，苔茫�可正常。
　　　心火旺盛遺精：晝則心悸不寧，夜則多夢遺精，易驚，健忘，或兼小便黃赤，舌尖紅，茫龜怠�
　　　心脾兩虛遺精：夢遺頻頻，形體消瘦，困倦神疲，面色（白加光）白，動則氣短，自汗，食欲不振。心悸，失眠，健忘，唇淡口和，舌伲�淡白，茫�細弱。
　　　心腎兩虛遺精：多有夢而遺，腰痠或痛，精神疲倦。心悸，失眠，健忘。若兼尿黃，便乾，虛熱盜汗，舌紅少苔，茫�細而數者，為心血不足、腎陰虧乏之心腎陰虛證；若兼面色（白加光）白，短氣，舌淡苔白，茫�細弱者，則為心氣不足、腎虛不固（無腎陰、腎陽偏虛之徵象）之心腎氣虛證。
　　　相火妄動遺精：陽強易舉，有夢而遺，或無夢滑泄。初患病時口苦，尿赤，舌苔黃，茫�弦勁，乃肝經火熱；進一步發展則有口乾、舌紅，茫龜档汝幪摬蛔愕谋憩F。
　　　腎氣不固遺精：無夢而遺，甚或稍有思念，或稍遇勞累則滑遺不禁，以至晝夜數次。形瘦神疲，頭暈耳鳴，身體困倦，腰膝痠軟無力，短氣不足以息。若腎陽虛者，手足清冷，畏寒，倦臥，口鼻氣清，舌淡，茫�沉細；腎陰虛者，潮熱骨蒸，盜汗，顴紅，咽痛，口乾，舌紅少苔，茫�細數無力。
　　　濕熱下注遺精：多有夢遺精，偶或無夢而滑精，時或煩熱，陰部潮濕或癢，小便黃赤，舌苔厚或黃，茫�滑或數。
　　　鑒別分析
　　　精氣滿溢遺精與心火旺盛遺精：二者均有夢而遺。心藏神，目有所睹，心有所思，思懀Р凰於�神傷，神傷於上則精搖於下，入夜多夢而遺精。精氣滿溢遺精者，身體素壯，除遺精次數略多於正常人外，可有體倦神疲等輕度不適感覺，可不治，或治以清心安神，方用清心丸；心火旺盛遺精者，因思慕日久傷心，心經火熱焚燎，晝則心神恍惚，心悸不寧，夜則亂夢紛紜，夢遺精泄。兼有心經火熱症狀，如舌紅、小便黃赤、茫龜档取３醯弥�虛象尚不明顯，稍久必兼心血不足，出現心悸怔忡，易驚，健忘等症。故治療宜清心瀉火，安神澀精，方用二陰煎、養心湯、清心蓮子飲等加減，久病當配以當歸、地黃、白芍、首烏、阿膠等養陰補血之品。精氣滿溢遺猜與心火旺盛遺精二證鑒別的要點是，均有夢而遺，前者輕而後者重，但均無虛損之明顯表現，治療時前者只宜清心，而後者須瀉心火而安神澀精，兼補心血。
　　　心火旺盛遺精與心脾兩虛遺精：心火旺盛遺精由於心經火熱，神不內守，思欲不遂，多夢而遺，必有心經熱證表現（尿赤、舌尖紅、茫龜担�。而心脾兩虛之證，多由用心過度，思懀Хe傷日久，暗耗心脾，多發生於長期從事此較繁重的腦力工作者，多有夢而遺。《陸氏三世醫驗》云：〃因思懀�太過，心血則無以養其神，而心神飛越，因有夢交之事。神不守舍，則志亦不固，而腎精為之下遺〃。心之氣血不足，則面色（白加光）白，心悸，氣短，自汗，失眠，多夢，健忘。脾氣虛弱則形瘦，困倦，迹�呆。心脾兩虛則舌淡，茫�細。治當補益心脾，益氣固精，方用養心湯、定心丸、妙香散等加減。二證鑒別的要點，心火旺盛者必有心經火熱症狀，而心脾兩虛者，則兼心脾氣血不足之症。治療時前者當瀉心火，後者則以補益心脾為主。
　　　心火旺盛遺精與相火妄動遺精：心火旺盛者，乃心經熱證，相火妄動者，乃肝腎有熱之證。心火為君火，主靜，乃無形咝兄畾猓�肝腎之火為相火，乃妄動有形之火。凡心有所感，君火一動，相火隨之而妄動，故《格致餘論》云：〃主椋Р卣吣I也，司疏泄者肝也，二臟皆有相火，而其系上屬於心。心君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動，動則精自走〃。所以相火妄動之遺精是心火旺盛遺精進一步發展的結果，心火旺盛者病情較輕，而相火妄動者，病情為重。前者治療宜瀉心火而固陰精，後者則宜瀉肝火而固精關。肝經火熱明顯者（陽強易舉、陰部潮濕或癢、口苦、舌苔黃、尿赤、茫�弦或數），宜直瀉肝火，方用龍膽瀉肝湯。若兼有陰虛火旺者（口乾、舌紅、茫�細數），宜滋陰降火，方用滋陰降火湯。
　　　相火妄動遺精與心腎兩虛遺精：相火妄動遺精乃肝經有熱，久之或兼陰虛。心腎兩虛遺精可表現為心血、腎陰不足的陰虛火旺證，心血虛則心悸、失眠、多夢、健忘，腎陰虛則腰膝痠軟、耳鳴、眩暈、咽乾舌燥、甚或潮熱、面赤、盜汗、舌紅少苔、茫�細。入夢則遺。或者無夢而滑精。治宜補心血滋腎陰，方用補心丹、潛陽填髓丸等加減。相火妄動遺精與心腎陰虛的陰虛火旺遺精證比較，前者輕而後者重，相火妄動遺精進一步發展，可成為心腎陰虛的陰虛火旺遺精證。心腎兩虛遺精也可表現為心腎氣虛證候，多由用心過度，思懀Хe久，初則暗耗心脾，繼則心脾腎三臟俱虛，主要表現為心腎氣虛之證。遺精有夢或無夢，心氣虛則心悸、短氣、自汗、面色（白加光）白、舌淡、茫�細，腎氣虛則腰膝痠軟、體倦神疲、短氣不足以息、耳鳴、脫髮、甚者陽萎。治當補益心腎，止遺固精，方用桑螵蛸散加減。
　　　腎氣不固遺精：往往為無夢而遺，甚或滑泄不禁。《諸病源候論．虛勞溢精見聞精出候》云：〃腎藏精，今虛弱不能制於精，故因見聞而精溢出也〃。或因〃成婚太早，精血未滿，久泄必關鍵不攝〃（《臨證指南醫案》）；或因先天不足，稟賦素弱，房室不節，色慾過度；或大病久病初癒而犯房禁所致。腎藏精，為封藏之本，因腎氣遭重戕，精關難以固攝而精滑無度，故見諸虛損之症。〃精傷則氣餒，氣餒則神散〃（《沈氏尊生書》），故表現為形瘦氣弱、腰痠、腰痛、肢體困倦、動則短氣不足以息、自汗、耳鳴、頭暈、精神萎靡、茫�沉細弱微等症。治當固腎澀精，方用金鎖固精丸加減，重者當補腎填精、滋陰補陽，方用大造丸加減。若