断学-第84部分

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　　　《女科經荆В�產後證上》：〃產後血暈之屬有餘也，敗血入肝，惡露上攻，此瘀血為患。當用行血逐瘀之藥。……產後血暈之屬於不足也，陰血暴亡，虛火上升，皆由腹中空虛所致。當用補血滋陰降火之藥，但滋陰不可用地芍，降火不可用苦寒。〃
　　　303。產後大便難
　　　＇概念＇
　　　產後大便難與一般大便秘結雖有其相同之處，但又自具特點。本症首見於《金匱要略．婦人產後病茫�證并治》，是婦人產後常見的三種病證（痔、鬱冒、大便難）之一。故《張氏醫通．產後大便秘結》說：〃產後去血過多，大腸乾涸，每至三五日而大便始通，此其常也〃。本症應與大便秘結等相互參看。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　血虛津虧產後大便難：產後數日，甚或旬日不解大便，腹微脹，無痛楚，或無任何自覺腹部不適症狀。或伴有一般產後表現，如體伲�虛弱，自汗等。舌紅苔燥少津液，茫�細數無力。
　　　陽明腑實產後大便難：與一般陽明腑實大便難所不同者是發生於婦人產後，同樣具有脘腹痞滿脤痛，拒按，或發熱，口渴、小便黃、舌苔黃、茫龜档取�
　　　鑒別分析
　　　二證同表現為產後大便困難，但前者為虛證，後者為本虛而標實證。血虛津虧者，因產後失血過多，或因復大汗、嘔吐亡其津液所致，故《景岳全書》說：〃產後大便秘結，以其失血之津液不足而然〃。《金匱要略》謂〃亡津液胃燥，故大便難〃，此處胃包括大腸而言，〃大腸少津液之潤，是以便結不解〃。（《雜證會心錄》）治當養血滋陰，潤腸通便，方用濟川煎加減，或八珍湯加桃仁、杏仁、何首烏等。陽明腑實者，雖有陽明腑實燥熱之臨床見症，如發熱，囗渴、腹痛、拒按、舌苔黃等，但實屬產後血虛津虧，治宜滋陰通下，方可用增液承氣湯加減。
　　　產後血氣即虛，津液方乏，大便難一症總因虛者為多而實者少見。所以用藥宜滋潤溫通，切忌苦寒峻下，非不得已而下之者，十去其七，衰其大半即可。然後改用補氣養血、滋潤溫通之劑，以復其本原。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《壽世保元．產後》：〃產後大便不通，因去血過多，大腸乾涸，或血虛火燥乾涸，可不計其日期，飲食數，多以藥通潤之。必待腹滿覺脹，自欲去下不能者，乃結在直腸，宜豬膽汁潤之。若服苦寒藥潤通，反傷中焦元氣，或愈加難通，或通而瀉不能止，必成敗症〃。
　　　304。產後小便不通
　　　＇概念＇
　　　產後小便不通，在歷代醫籍中記載頗多。《諸病源候論》專立〃產後小便不通〃與〃產後大小便不通〃候；《張氏醫通》、《女科經荆А贰ⅰ渡蚴吓�科輯要梗�正》等則有〃產後小便不通〃證治；《證治準繩》、《濟陰綱目》則將〃產後大小便不通〃合併論述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣虛產後小便不通：產後小便不通，小腹脹急，精神萎靡，說話無力，苔薄白，茫�正常或茫�弱。
　　　腎虛產後小便不通：產後小便不通，小腹脹滿，腰部痠脹，坐臥不寧，面色晦黯，舌苔白或伲�淡，茫�沉遲。
　　　氣滯產後小便不通：產後小便不通，小腹脹痛，神情抑鬱，或胸茫麩�滿，舌苔薄白，茫�弦細。
　　　鑒別分析
　　　氣虛產後小便不通與腎虛產後小便不通：兩者皆為虛證。但氣虛產後小便不通，多由體伲�素弱，產時失血過多，氣隨血耗，以致脾肺氣虛，不能眨�水道，下輸膀胱而引起；腎虛產後小便不通，則由產時損傷腎氣，或素體腎氣虧損，膀胱氣化不利而引起。辨證要點是：氣虛產後小便不通，常見小腹脹滿，且有語言無力，氣短，神疲乏力，面色（白光）白等兼證；而腎虛產後小便不通，常見少腹脹急，且有腰部痠脹，面色晦黯，茫�沉遲等兼症。治療，氣虛產後小便不通，宜益氣健脾，宣肺行水，方用補氣通脬飲加桔梗、杏仁，或補中益氣湯加肉桂、通草；腎虛產後小便不通，宜溫陽補腎，暖脬通尿，方用加味腎氣丸，或腎氣丸加益母草、當歸。
　　　氣滯產後小便不通：為實證。多因精神刺激，情志不暢，肝氣鬱結，氣機阻滯，清濁升降失眨�，膀胱氣化不利所致。臨床特點為：有精神刺激史，可見精神抑鬱，煩躁易怒，茫�肋作脹，少腹脹痛，苔薄白，茫�弦等症。治宜疏肝理氣，通利小便，方用木通散加烏藥、益母草，體弱者，用逍遙散去煨薑、薄荷，加烏藥、枳殼、車前子、益母草。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《女科經荆В�產後證下》引產孕集曰：〃產後小便不通，腹脹如鼓，悶亂不醒，蓋緣未產前內積冷氣，遂致產時尿胞邉樱�用�｝於臍中填平，用剩О讚v一指厚，安�｝上，以其炷餅上灸之，覺熱氣入腹內，即時便通，神驗。〃
　　　《顧膺陀婦科集．產後類》〃產後小便不通，多因胎前感受寒氣，致產後尿胞邉硬豁槪�小便不通，腹脹如鼓，悶亂不醒，施治之法，因氣虛不能呋�者，宜加味四君子湯，惡露不利，小便難而大便泄者，宜五苓散倍肉桂加桃仁，二便俱秘，惡露不行者，宜先通惡露，用四烏湯加蓬莪、山楂。因氣椋Р煌ㄕ撸�用炒�｝加麝香二厘，填臍中，外用剩О资�餘根，作一束，切如半指厚，置�｝臍上，將艾灸之，覺熱氣入腹難忍，方止，小便即通，惟因氣虛源涸，及熱結膀胱者，此法忌用。〃
　　　305。產後小便頻數與失禁
　　　＇概念＇
　　　產後小便頻數，是指產後小便次數增多，甚至日夜可達數十次，產後小便失禁，是指產後小便淋漓，不能自止，或小便自遺，不能約束。兩者症狀雖有不同，但其原因基本相同，故合并敘述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣虛產後小便頻數與失禁：產後小便頻數或不禁，小腹墜脹，胸悶氣短，語聲低弱，面色（白光）白，四肢乏力，舌淡少苔，茫�細弱。
　　　腎陰虛產後小便頻數與失禁：小便頻數，尿量不多，形體瘦弱，腰膝痠軟，手足心熱，午後潮熱，兩顴發紅，舌光紅，茫�細數。
　　　腎陽虛產後小便頻數與失禁：小便頻數不禁，尿量較多，夜間尤甚，兼有面色灰黯，精神衰疲，四肢不溫，或下肢浮模В�舌淡苔白，茫�微弱。
　　　外傷產後小便頻數與失禁：產時損傷膀胱，小便淋漓不斷，間或挾有血液，舌苔正常，茫�緩。
　　　鑒別分析
　　　氣虛產後小便頻數與失禁：多因產婦素體虛弱，肺氣不足，產後耗損氣血，使肺氣更虛，不能制約水道而成此症。《金匱要略．肺癰肺痿》篇中說〃肺痿。。。。。遺尿，小便頻，以上虛不能制下也〃，說明肺氣虛則不足以制下，是以膀胱失約。其辨證特點是：小便頻數不禁，勞倦後症情加重，面色（白光）白，四肢乏力，胸悶氣短，語聲低弱。其治療以補氣固攝為主，方用補中益氣湯加山茱萸、益智仁。
　　　腎陰虛產後小便頻數與失禁和腎陽虛產後小便頻數與失禁：兩者皆為虛證，但病因、病機不同。腎陰虛產後小便頻數與失禁者，多因素體陰精不足，產時復傷陰血，陰液益虛，或濕熱蘊結下焦，遷延不癒，腎陰受損，膀胱積熱，而成本症，而腎陽虛產後小便頻數與失禁，則多緣於腎陽素虛，命門火衰，產後復傷氣血，以致腎氣不固，膀胱失約。其辨證特點是：腎陰虛產後小便頻數與失禁，尿頻而尿量不多，且必有手足心熱，午後潮熱，兩顴發紅，舌尖紅，茫�細數等陰虛內熱之徵；而腎陽虛產後小便頻數與失禁，則見小便頻數不禁，尿量較多，且夜間尿頻尤甚是其特點，並有面色灰黯，四肢不溫，舌淡白，茫�細弱等兼證。治療方面，腎陰虛產後小便頻數與失禁，治宜滋腎降火，方選知柏地黃丸或左歸飲。若陰虛及陽，可用左歸丸滋陰濟陽，益精填髓；腎陽虛產後小便頻數與失禁，治宜補腎固脬，方用右歸丸或金匱腎氣丸加桑螵蛸、覆盆子、補骨脂。如虛甚而小便自遺者，可改用桑螵蛸散。
　　　外傷產後小便頻數與失禁：係因分娩時外傷膀胱引起。其臨床特點為：有外傷史，小便淋漓不斷，或混有血液。治宜補氣固脬為主，方用黃耆當歸散。
　　　產後小便頻數與失禁，不論內傷與外傷，總係膀胱失於制約所致，其病位在膀胱。然膀胱與腎為表裏，肺又為水上之源，故病變又與肺腎有著密切關係。在肺多為氣虛，在腎多為陰虧或陽虛，抓住這一關鍵，鑒別自然不難。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《張氏醫通．產後》：〃產後小便數，乃氣虛不能制水，補中益氣加車前、茯苓。若膀胱陰虛而小便淋漓，生料六味合生茫�散，滋其化源，須大劑煎成，隔湯頓熱，續續進之。產後遺尿不知，乃氣虛不能統血也，補中益氣湯。若新產廷孔未歛，溺出不知，此恒有之，至六七朝自止，不必治也。〃
　　　306。乳汁不行
　　　＇概念＇
　　　產後乳汁甚少或全無，稱為乳汁不行，亦稱〃缺乳〃。本病不僅出現於產後，整個哺乳期均可出現。哺乳期由於再度妊娠而出現的缺乳，或婦人先天無乳，皆不能作乳汁不行論，故不屬本症討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣血虛弱乳汁不行：產後乳汁不行或甚少，乳房無脹痛感；面色蒼黃，皮膚乾燥，食少便溏，畏寒神疲；頭暈耳鳴，心悸氣短，腰痠腿軟，或溲頻便乾；舌淡少苔，茫�虛細。
　　　肝鬱氣滯乳汁不行：產後乳汁忽然不行，乳房脹悶微痛；精神抑鬱，胸茫�不舒，胃脘脹滿，食慾減退；舌伲�正常，苔薄黃，茫�沉弦。
　　　血茫�壅滯乳汁不行：產後乳汁不行或全無，乳房硬痛而拒按；胸悶噯氣，或伴少腹脹痛，惡露量少、色黯有塊；面色略帶青紫，舌略呈青色，茫�沉澀。
　　　鑒別分析
　　　氣血虛弱乳汁不行；產婦脾胃素虛，氣血化源不足，從而導致乳汁分泌減少，或分娩失血過多，氣隨血耗，亦可影響乳汁的化生，造成缺乳。亦有因產乳過眾，氣血津液極度匱乏，身體尪臝，營陰枯涸而無乳者。本證的臨床表現特點是：乳汁不行，乳房無脹痛感，有全身性氣血虛弱證候。治療以補中益氣為主，佐以通乳，方選通乳丹。
　　　肝鬱氣滯乳汁不行與血茫�壅滯乳汁不行；同為實證。肝鬱氣滯乳汁不行，多因產後情志抑鬱，肝失條達，氣機不暢，乳絡澀滯而致。《儒門事親．乳汁不下》說：〃或因啼、哭、悲、怒、鬱、結，氣溢椋�塞，以致乳茫�不行。〃血茫�壅滯乳汁不行，多因產後氣血瘀阻，經絡壅滯，阻礙乳汁化生，所以缺乳。前者多由七情等精神刺激所致，病傷在氣分；後者病由氣血瘀滯，病變在血分。一為氣機不暢，乳絡澀滯；一為血茫�壅椋В�化乳受阻。前者乳房脹甚於痛，後者乳房硬痛而拒按。前者伴有肝鬱氣滯的兼證（如精神抑鬱，胸茫�不舒等）；後者則有血瘀的兼證（如少腹痛，惡露有塊，面微紫，舌略青等）。肝鬱氣滯乳汁不行，治宜疏肝理氣通乳法，方選肝煎加漏蘆、通草、花粉、王不留行。血茫�壅滯乳汁不行，治宜活血化瘀通乳法，方選生化湯合涌泉散，酌加木通、甲珠等藥。
　　　乳汁不行，臨證辨別虛實最為要緊。一般以乳房有無脹痛為認證要領。若乳房柔軟無脹痛感，多屬氣血俱虛；若乳房硬痛拒按，或有身熱，多屬氣血壅滯。前者多伴有氣血虛弱的全身症狀，後者則多有氣血壅滯的臨床表現，治療當遵〃虛當補之，實當疏之〃的原則，若能配合針灸治療，效果更佳。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《女科經荆В�產後證下》引大全曰：〃婦人乳汁，氣血所化。不行者，由氣血虛弱經絡不眨�所致。或謂產後必有乳，乳雖脹而產後作者，此年少之人，初經產，乳有風熱，須服清利之藥則乳行。若累經產而無乳者，亡津液故也，須服滋益之藥助之。若有乳不甚多者，須服通經之藥，仍以羹臛引之。蓋婦人之乳，資以沖茫�與胃經通故也，有屢經產而乳汁常多者，亦婦人血氣不衰使然。若婦人素有疾在沖任經者，乳汁少而色黃，生子亦怯弱多疾。〃
　　　307。產後乳汁自漏
　　　＇概念＇
　　　產後乳汁不經嬰兒吮吸而自然流出者，稱為乳汁自漏，俗稱〃漏奶〃。如產婦體伲鼔褜崳�乳房飽滿而乳汁溢出者，乃氣血旺盛，乳汁充沛，不屬病態，勿需治療。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣虛乳汁自漏：乳汁終日自漏，量少伲�稀，乳房柔軟無脹滿感。面色蒼白，皮膚不潤，心慌氣短，神疲乏力。舌淡，茫�細弱。
　　　肝鬱乳汁自漏：乳汁不斷自行漏出，量少伲鼭猓瑑扇槊浻蔡弁础＞�神鬱悶，性急易怒，或脘脹迹�少。舌伲�正常或偏暗紅，茫�弦濇。
　　　肝熱乳汁自漏：乳汁綿綿流出，量較多，伲鼭猓�或見乳房脹痛。口苦咽乾，心煩易怒，多夢紛紜，頭脹目眩，便秘尿黃。舌伲�紅，苔薄黃，茫�弦數或細數。
　　　鑒別分析
　　　氣虛乳汁自漏與肝鬱乳汁自漏：前者屬虛，後者屬實。虛者，因產後失養或傷血過多，導致氣血虛弱，胃氣不固，失卻控制機能所致；實者，多由怒氣傷肝，肝氣橫逆犯胃，胃氣不固失於攝迹�引起。辨證要點為：虛者，乳房柔軟，乳汁清稀，量少，且見氣血兩虛之象（如面色蒼白，心慌氣短，舌淡，茫�細弱。）；實者，乳房脹硬，乳汁較濃量多，必見形氣俱實之徵（如體伲鼔呀。�精神鬱悶，性急易怒，舌伲�正常或偏暗紅，茫�弦澀。）治法應本〃虛者補之，實者瀉之〃的原則，虛證宜補氣養血，佐以固攝，方用益氣收乳湯；實證宜舒肝養血，方用通肝收乳湯。
　　　肝熱乳汁自漏與肝鬱乳汁自漏：雖同有〃鬱〃象（如乳房脹痛，性急易怒），頗為疑似，然肝鬱乳汁自漏並無〃熱〃象（如乳汁漏出量較多，口苦咽乾，茫龜担�，而呈現一派氣鬱絡阻之徵（如乳房雖脹蹣，但漏出量較少，精神鬱悶，性急易怒）。肝熱乳汁自漏由鬱怒傷肝，肝火亢盛，疏泄太過，迫乳外溢之故。其表現為乳汁自漏兼有內熱實證。辨證要點為：乳汁較濃量多，或乳房脹痛（但樱�之較柔軟），口苦咽乾，心煩易怒，多夢紛紜，頭脹目眩，舌紅，苔黃，茫�細數。治以疏肝解鬱，清熱止漏之法，常用丹梔逍遙散加絲瓜絡。如兼有陰虛表現者，則用滋腎清肝飲。
　　　乳汁為血所化生，賴氣以咝屑爸萍s，故乳汁的多少和排出情況均與人體的血氣有密切關係。但乳房屬胃，乳頭屬肝，肝氣條達，胃氣健強，則乳汁蓄�