王绵之方剂学讲稿-第11部分
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两次,为一天量,这是中医汤剂的习惯用量。用汤剂的时候,
要根据所治疗病证的不同做出处理。例如补养药,或者是治疗
内科杂病的一些汤药,不是由于外邪引起的。服药的时间可以
不拘,可以清晨或上午服,也可以下午或睡前服。作为一种祛
邪的药,例如发汗药、清热药、泻下药,煎的时间就不宜长,
服头煎跟二煎一般间隔三四个小时。根据病的情况来说,一般
一天是一目6药,但有时病比较重,不一定是一天吃一副药,可
以适当地加量。其次应该注意饮食,与吃饭隔开。所谓空腹是
胃空,离开吃饭一到两个小时,就是空腹了,不一定早晨吃才
是空腹。现在许多人帮是早晨服一次,临睡服一次。有外邪曲
病,例如解表药,更好地发挥作用足在半夜,因为在亥子之
交,阴阳之气是一个转折的时候.是第一天的结束,第二天妁
开始。《内经》中对一日的阴阳讲得租薄楚,而人体的气化作
用跟这个是相应的,所以在此时容易奏效。所以在吃药的时间
就要注意掌握,解表药就不宜早上服一次.晚上服一次。慢性
病、内科杂瘸t往往需要相当长一段时间内用药,又书影响工
作t还照常上班·早上空腹服就行了。药一般要温服,隔水温
丁服,不要留在药罐子里热,煎好着应该倒出来,服药时隔水
加温就可以了,这样避免冷服对胃的刺激。胃是后天之本,伤
L上篇总 论
了胃以后对于病的恢复,首先对于药的奏救是不利
药,以临睡服为好,如驱虫类药,临睡服好。泻下
瘸、热规,也是以空腹吃为好。疟疾用中药治疗,
病眦前一到两个小时服,有时药吃下去以后,迟了
症状会加重,这和西药治疗疟疾是一样的一提前吃
发作,有时会提前,是好事;从中医来讲,是邪向
好。疟疾每次发作都向后推,这不是好事,说明癀社有向愈,
而是在向重发展。所以在计算时间的时候,必须把这个时间算
在里面。还有一些在方剂上面规定了的特殊用法,特殊的服药
时间,例如寒病,病甚,用热药诒,可等药汁凉一凉,防止服
用以后病气太盛,格药不人而吐。吐的时候可以在舌头上用鲜
生姜稍微撩一擦.严重的可以加生姜汁三五滴.不能多,有助
于止呕。另外,熬药的器具要注意干净.沾丁油以后,不论是
药锅,或者是药碗,吃了容易吐。有些药也要注意,凡是有油
脂的,果仁一类的药,要注意时效,特别是打碎以后.如杏
仁、桃仁、牛蒡于,凡加热炒过或存放时间长了,它会走油,
有一股昧,吃了也容易吐。另外关于服法,还有一些不同的要
求,有一种少量频服的,一个是对于重病人,一次不能多吃;
还有一个就是药需要持续地、缓疆地发挥作用。另外还有个土
办法,在病人昏迷当中,或者高热的病人,可以用羊角,把角
尖锯掉,就像一个捕斗,放在嘴堕慢慢灌,有时遇到些急救
的,叉不是在落院里…下胃管又来l不及,这种办法还是可取
的。服药应该禁忌的,需要向病人交代清楚,在每一类不同的
方剂里,有不耐的要求。莸们在开处方的时候,一定要把炮制
方法、药名、药量写清楚,有特殊的要球也要写清楚,包括煎
服法。现在还有些问题,剂量写得不清.因为都用克,所以前
面就写数字,后面简单的一个克字也不写,这是不应该的。在
处方上一定要书写清楚,预防抓药当中出错。写处方,字的好
看与否,是第二位,首先要清楚。
第
童
方
刑
惩
魁
五
自…
之
方
村
学
僻
穗
四、方剂的剂量
上篇总 论一
下面是药量问题。首先要提一提古方药量的考证,应了解
历代用药,过去的度量衡,升、斛、斗,后来就发屣为衡器。
但是用秤也好,量也好,历代实际的量不同。《伤寒论》的方
子,如麻黄扬。麻黄三两,桂枝二两,现在不锩这么用,因为
那时的三两跟现在的三两不是一回事,是极难考证的…在古
代,甚至就是解放前,每个地区实际的用量都不同,还有用于
各个方谢用途的秤,都不是一致的,有大有小,所以即使是在
同一个朝代的t八,来考证古方的药量等于多少,结论都不能相
一致。当时尽管秦以后统一了中国,但度量衡没有真正统一。
例如明代的张景岳和李时珍.他们考定的古代的分量,折合成
当时的分量都不一致,差距近三倍。即使是发现的出土文物也
不同,谢如过击发现过一个寨代的金印t上面注明了是五两,
可用现代秤一称,比五两还重,难道说那时的秤比现在大々选
都是很难弄蒋楚的事。我们知道,所谓汉四两、唐半斤…唐代
的一斤只有现代的半斤,这是指过去我们用十六两秤的时候,
这些东西要作为一个常识来了解。
另外一个方面,有一些特殊性内容,例如汉代,一两等于
二十四铢,因为有些方子上用铼,不是我们现在所讲的几两几
钱或多少克。还有,一直到宋代,有个所谓的一分,这个分是
大分,不是小分,不是一钱等于十分的分,而是一两分作四
分,这一分实际上是二钱半。有一些是含糊的东西,很难完全
考证.要紧的是分量的比例提供了我们在研究这个方剂时候护
配伍比例关系。我们现在的用药,更多的是从现代的医案和!
地的习惯来考虑。举几个特殊的例子,例如附子,在西南,P
川、云南、贵州等地就可以用量大,固为这些地方气候潮湿
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k上篇总 论
多山岚瘴气,而且当地有吃辣的习惯,有吃附子当菜的习惯,
讲究夏至吃羊肉她附子,这是多午来的习惯,跟北方吃土豆、
南方吃芋头一样。还有,例如绷辛,各个地区就有各自的规
定,长江地区如江苏,辛不垃五,就是用细辛幂超过五分;再
往北,辛不过钱。在北京就有几个说法,一般的也讲辛不过
钱。可是到了关外。一动就是三钱。用药习惯,地域不同.人
的体质不同.耍注意。现在由于人的流动性大,所咀作为医
生,用药定量也要考虑这些因素。例如,我刚列北京时,就带
着学生上矿区去了,当时遇到~个两岁的小臻,腮腺炎,伴大
便秘结,就仿普侪消毒饮的方法加上大黄,太黄用三钱就有
效,后来改为二钱就无效。所以人的饮食情况、人的肠胃厚薄
不同。一般来说,北方用药量要大一些,特别是解表药。东北
西北,因为气候的不同,人的膳理致密度也不同,在具体用药
的时候,耍注意遍些情况。主要用药的量,我们根据当地习惯
以及药的常用量来考虑,近代的医案都可以作为用药的参考。
所既我们学方剂是一回事,具体用量又是一回事,在辨证论治
当中,包括定量,都要细心体验。
第
t
旁
剩
慧
mj
十
L下篇各 论
解表剂,是以解表药为主,或者说用辛散轻拓的药为主·
通过发汗、解肌、透邪,能开皮毛、疏腠理、宣肺气,达到解
除表证的目的一类方剂。虽然是汗莹中的一种,但并不能完全
代表汗法。而是以汗法的理论为指导,属于汗法的范畴,但不
是汗法的全部。
解表剂在l临床上有什么意义呢?顾名思义·解表剂当然只
适用于治疗表证。表证之所以产生,是由于外邪的伤人,即外
感六淫引起的。人体的肌表是人体最外一层的保护,就像一个
围墙,一个篱笆,当外邪侵犯人体的时候t首先见到表证,此
时只要正确地及时地用解表剂治疗,可以治愈,或者是减轻,
使整个病舶疗程缩短,也可以说就是早期治疗·使外邪所致的
疾病很快痊愈。
我们所讲的表证.包括很多种瘸,程多病在开始的时候可
以出现表证,解表剂汗出不是目的,汗出只是一个药有救的标
志。解表剂着重的是调整人体的营卫之气,还有疏通血脉的作
用。所以它不仅仅是祛除表邪,解睬表证,同时通过解表剂可
以使得人体的营卫气血得封龋整。 。方面可以祛邪,一方面就
可以增强本身机体的抗病能力,所咀在临床上,用得厦时,用
得正确,就可以解除或者是减轻表证·病就可以早期治愈。甚
至一些外科病,发生一个痈肿,刚开始的时候,也和表证一
样,出现恶寒发热,无汗,当然它还有一个局部的、特殊的症
状,但如果及时解表t加上稍毒、和血,或者凉血药,就可耻
缩小痈肿的范围,小的疮疡就可以消掉,说明解表剂可以诃整
营卫气血,疏通血脉,调整气机。解表荆还可以用于治疗水
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下篇备 论j
肿,都尾因为有表证存在。如果虚性的水肿,表|正已经解陈
了,或者是自愈了,或者是A里了,再解表。不但无效反而有
害。归根到底,表证存在才用解表剂。所以在临床上要见到恶
寒,或者是恶风,发热无汗,或者是虽然有汗,汗锟不正常,
一阵有一阵投有,病并不因为有汗出而减轻。另外j丕有脉浮。
当然也有素来身体阳气虚,也可能见到脉似浮实非,舌苔是白
的、薄的,有些夹湿的病,苔可以厚一些,但是苔色是白的,
这一点,说明邪还在表,没有人里化热,这是表证的总的概
念。
“善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,
其次治五脏。治五脏者,半死半生也”。等到治五脏,就已经
晚了.这是指外感病。外感伤A首先由表^里,这是一般的
情况,只有特殊人以及特殊病才会直中,所谓“阳气不虚,
寒不直中”,所以解表剂的临床意义和它的适应证主要就是
这些。
表证有多种,归纳起来,有表寒、表热。由于表证有寒热
虚实之分,所以解表剂也分成几类,这样才能够根据不同的证
用不同的解表剂。凡是属于表寒的,应该用辛温;凡是属于表
热的,应该用辛瘪,这就是一个分类,也是组成方剂的一个原
则。前面讲到解表药辛散轻扬,那,厶表寒证就用辛温的药来
治,表热证就用辛凉的药来治。至于病人本来体虚,就应该加
适当的补益药,主要是气虚、阳虚,因为阴虚、血虚的人多内
热,受外感后,常容易变成表热证。寒郁易化热,内在又素来
阴血虚,容易产生内热,虽然受外感,也客易由寒而化热,本
来受的风热就更不用说了。所以在挟正解表里边,滋阴养亦过
方面是比较少用的,而主要是补气助阳。解表剂有三个大的分
类,即辛温解表,辛谅解袭、扶正解表,主要用药是以解表药
为主,表热用辛凉,表寒用辛温,虚的加补益药。可是有的时
候,表寒表热夹杂在一起,特别对于初上临床的人,有时表寒
L下篇各 论
裹热不容易区别,也有些证,这时确宴表现的不明确。例如,
量风寒致病,出现表寒证是不错的,可是随着A体车身的正
气,而发生了变化。阳气盛,即正气不虚舶人,寒可以从热
化,转而为热,反过来说,如果身体阳气虚,表热也可以出现
寒证,尽管受的是温热之邪,往往叉夹有寒l邪,所以在这时可
能混同出现,或者在变化之际,表现得不太清楚,寒热俱见。
这样的情况,在配伍的时候,就要互相配合,根据见证为主,
或者都用辛温药,或者都用辛瘟药。或者餍辛温药加清热药,
使它变成辛凉。用扶正的时候,根据虚的程度来用,甚至可能
朴益的药超过了解表的药,但是其目的还是解表·并不是补
虚,这是总的配伍。至于其他的一些配伍,由于夹有各种因
素,那就根据不同的证配l不同的药。痰多加祛痰的药.肺气失
宣加宣肺的药。解表药可以宣肺,但是还有一类药更侧重于宣
肺。所以药物的功能、药物的归经,有它的特殊性,有它的选
择性。总之,要在方剂里面把它统一起来,按照组成配伍的原
ⅢⅡ来统一+有主有次,表现在药味上,表现在用量上,这是分
类配伍的总的方面。
使用解表剂需要注意的事情。首先,不是表证不用。其
次,表证不是以汗出为目的,汗出得多,井不说明用药用对
了,出汗应“遍身絷絷微似有汗者益佳”(《伤寒论》)。第一个
要遍身,周身有汗,而不是身上有汗,四肢无汗,或者头上有
汗,身上无汗,或者上半身有汗,嗖以下没轩。丽这个汗,不
是以你看到汗才算有汗。本来无讦的病_人身上是干的,不用
看,在按脉时应有感觉,手在寸口处不觉有潮润的感觉,说明
元汗。“絷絷”这两个字本柬是形容毛毛雨,小雨、细雨连绵
不断,那幺这样的汗才算舍适,也说明营卫气血通畅了。在l临
床上,有时病人服药后,一身太汗,感冒的症状全解除了,但
是感觉人没力气,这是发汗太过。还有一些耩人,服药以后没
有感觉发汗,但症状全消失了,正是用药恰到好处,正是絷絷
第
一
量
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裘
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主
稿
之
旁
剩
攀
辨
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下篇备 论j
微微扦出,整个的表证已经解除了,感冒已经好了。
举一个特殊的例子。有一位医师治一个六岁的小孩,夏天
受重寒,发高热的同时,周身无汗,凛凛恶寒,脉浮细数,用
香薷饮为主治疗t由于用药过量,结果吃药后先是烦躁更甚,
同时仍恶寒,烦躁以后。汗大出,出到一条毛巾被能够挤出水
来,这个孩子气阴大伤,调治了两个月才完全甄复。这些情
况,虽是特殊的,但说明治病用药要慎童。
还有一个哥注意的是,服药以后应该避风。凡是感冒,是
否必须睡在床上加厚被,并不是绝对的,但是要避风,因为其
有开皮毛,疏腠理,宣肺气,才能祛邪外出,如果这时又吹
风,不仅外邪出不来,还更霹易重感外邪。所以有时病人服药
阻后t v干=见效,反而加重了。空气流通开窗户是有严格规定
的,凡是冲着病人的窗户不开。
还需要注意的是饮食,本来表证无所谓,现在加强营养.
鸡蛋、牛奶吃了以后,使气化不通,虽然是表证,也必