王绵之方剂学讲稿-第13部分
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以，玉屏风散就是治疗表虚自汗为主，但是风邪如果比较重，
就不能用玉屏风散，如用玉屏风散必须加解表药。另外，素来
有咳血，包括肺结核．支气管扩张等，在用必须桂枝汤时要注
意桂枝辛温而燥是温通血脐，行营气动血的药。此外，咽捕
时，有可能是热邪伤l厦阴血，也可能是风寒将要化热，不能
用，当然咽红肿的更不能用。还有舌尖红是心有热，必须要用
的时候，应加减药味，或者用其他的方子。但是，在看舌尖的
时候，要注意病人的舌头是否自然放松，如粜病人的舌头翘了
起来，舌尖必然是红的，舌头一用劲，舌尖就红了。舌质也比
较红，这些都不能算是真正的舌尖红。桂枝汤的用途是多样
的，更主要的是由桂枝场化裁了不少方子，那／厶理解了桂枝
汤·就理解丁其他的方子。
从方剂学的角度来要求，如何来组方，占L简单到复杂，既
有实用的方面，卫有理论上的循宇渐进，如果现在遇到选样的
情况，我们可以适当地用辛温配伍一些辛凉的药物。或者用一
些其他的辛温药而不用桂枝，同样可以达到目的。例如大青龙
汤可用于“溢饮”（急性水肿或急性肾炎）。周身胂，发热，需
要“开鬼门，洁净府”，使水气去。以前服用大墼的发汗药，
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汗大出，并没有把表解了．表证未除，现在往往转过来用辛凉
为主加一点辛温，就不必用这个方子，因为现在可用的药物多
丁。
至于下面这两个方子，桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子
汤，也只是示范而已，桂植加葛撮汤，因为桂枝场证兼见硬背
拘急，就是桂枝坜证多一个肩背不得舒展，感觉难受，实际上
是涉及到阳明经受郭，所以在桂枝汤的基础上加上葛根。葛根
是人阳明经的，能够解表清热，升发胃气，使津液上行。根据
个人经验，津液不升，胃中不虚，可以用它，使津液上升。如
果素来律液不多，升津液的时候，用葛根就必须加上甘寒的
药。就《伤寒论》的范围而言，有“桂枝十八变”之说，桂枝
汤衍变了十八个方子t但严格地讲，没有这么多变。桂枝甘草
汤不能说是桂枝沥变的，不能仅从药眯看。还有桂枝去桂加术
汤，连桂枝都变没有了，就不能说是桂枝汤变的。所以，当我
们把桂枝汤方药拆开来研究时，必须以桂枝汤证为根据进行研
究。
九味晃疆矫
（《此事难知》引张元素方）
【组成】 羌活一峨半（5g） 防风一韫半（5g） 苍术一锼芈（5g）
细辛i分（1E） 川芎一钱（3g） 白芷一饯（0g） 生地黄一钱（30
黄芩一钱（3g）甘草一自（0g）
【用法】上药啦咀，水煎服。
l功用】发汗｛击湿，兼清里热。
l主治】外感风寒湿邪。恶寒发撼．肌表无汗，头痛项
强，肢体瘴楚疼痛，口苦而渴，舌苜白，脉浮。
【附方】太羌活汤（《此事难知》）羌活独活防风
细辛舫己黄萃黄连苍术甘草炙白术各；性知母
L下篇各 论
Jl』芎生地晷一日。吸咀，每服半两（15g），水二盏，煎至一
盏半，去粗，得清药一大盏，热饮之。不解再服，三四盏解之
亦可．病愈则止。若有余证，井依件景随经｛击治之。功用；发
散风寒，祛湿清鼎。主治：风寒湿邪表证兼有里热，头痛发
热，恶寒，口干烦满而渴等症。
【方解】九昧芜活场是辛温解表加上清热药黄芩、生地，
把解表的、升阳的药用上了，虽然教有葛根，但有白芷、防
风、细辛、川芎。当然主要是羌活，因为它蓿表，太阳为一身
之表，为三阳之首。但是逭千证与一般所讲的风寒表证不完全
相合t它是风寒而兼湿，既有风寒，又有湿邪，从症状中看得
很清楚·肢体瘦楚疼痛，口苦而满。渴当然是胃热，但是这个
渴是口苦、口干而粘，因为夹湿往往口粘，感觉到口干，要喝
水，但不想喝冷水。喝下去不舒服。从理论上来讲，此方是各
经都照顾到，风，寒、湿邪都照顾到了。为了监制这些药的辛
散温燥，加了生地、黄芩，另外还有姜和惹作为引子。在《扬
头歌诀》中这是一个通用方，特异性、针对性并不是太强，所
以过个方子作为一般地用可以．要想更好地用还得加减变化。
用量得注意，原方都很小。初学的人如果懂了前面几条，按它
的小量、前面的几条，恶寒发热，无汗．周身瘥瘴，脉浮，舌
自，方予用下去没问题；如果咳嗽，就不行了，附方大姜活汤
也不合适，方中都没有宜肺的药。
f组戚】
甘草炙，t井
芎iH（1 sE）
【用法】
加昧香苏戴
（《医学心悟》）
紫苏叶一链五分（0g） 陈皮 香附各一饿=分（岫
2 5g）荆芥秦艽脐风蔓荆子各一镪（3g）Jl
生姜=H
上锉一剂，水】13＇，温服，徽覆似汗
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【功用】发汗解表。
【主治】四时感冒。头痛项强，鼻塞流涕，身体疼痛，发
热恶寒或恶风，无汗。舌苔薄白，脉浮。
【方解】加昧香苏散是辛温解表睁方子，是从《局方》香
苏散（香附子炒去毛、紫苏叶各四两，甘草炙一两，陈皮二两
不去白。共为细末t母服三钱，水一盏，煎七分，去滓热服，
不拘时候，日三服）加味而来的。主药是紫苏叶。兼有理气的
作用．根据情况，后来加了一些药，用米代替麻黄汤、桂枝汤
二方。麻黄汤、桂枝汤二方治疗外感风寒，有严格的区别，即
有汗不得用麻黄，无汗不得用桂枝，就是说，外感风寒的表
证，有汗不能用麻黄汤，无汗不能用桂枝汤。因为有汗说明表
不实…或者不是风寒之邪，所m不能再用麻黄汤发汗。后来，
由于药物种类的发展，对表证认识的更加椿^，就有了更多的
解表剂，例如九味羌活牺，在于药用得比较灵括，照顾得比较
周密，充分利用了药物配伍之间的功能，所以看上去药味是多
了些。
后世方比经方的用药药味多了．但它充分利用了药物之间
的配伍功能，这是随着药物的增多和医疗宴践的深入而进一步
发展的。加味香苏散所治的就是风寒表证，风寒伤人肌表，所
谓的四时感冒．就是感受了风寒之郛。感冒有多种，有风寒，
有风热．还有风寒、风热夹湿的，在这里主要是指四时感受了
风寒之邪，而病证比较轻，所以用药也比较轻，主要是用苏
叶、荆芥来解表，这两个药在发汗解表方面比较缓和，荆芥虽
然是温的，温而不燥。这两个药有一个共同的特点．都是芳香
的、辛散的，辛散轻扬。苏叶还有一个特点，可眦人血，苏叶
不仅是发表，还可以理胸中之气，所以有时苏叶还可以顺气安
胎。这两个药合起来，加强了发汗解表的作用，在这个基础上
加的一些药，都是围绕着这个目标来进行的。加秦艽、防风有
助于解散肌表所受的风寒。加川芎帮助苏叶，因为川芎上至巅
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顶，下至血海，人血分，既能行血，叉能行气，是芳香走窜的
一个药，可以行血中之气，还可以治头痛，蔓荆手上行而散
风，跟川芎台起来治头痛。李东垣曾称“头痛必用川芎，如不
愈．加备引经药。”但其本身是辛温走窜的药物，而且是比较
燥的，所以风热头痛、阴虚肝火、肝阳、肝风而致的头痛头
晕，要特别注意配伍和用量，一般来说尽量不用。香附在加昧
香苏散里边没有讲到炙与移，而香苏散本身的香附是炒的，香
附的生与熟、炒与不炒在使用上不同。上行而发表耍生用，下
行而和血要炒用，当然香附能和多种药配伍，但首先有生熟之
分。在这里，香附也是行气和血，来帮助解表，所以主要解表
的药还是苏叶。
作为四时感冒风寒表证来说，这是个基本方，对于一些
身体比较弱的老人或者小孩，眦及妇女经期的感冒比较好。另
外，这个方子还有个好处，有香尉、陈皮、苏叶，所以索有胃
脘痛、胃气痛、胃寒痛，叉受了外感．同时感觉胃不舒服的，
可用此方，囡为其还有理气健胃的作用。关于“邪之所凄，其
气必虚”这句话，凡是人之所以受病，受外邪，必然是体内某
一个地方的气虚，某个地方的功能低下，但并不能理解为整个
人虚…例如麻黄汤证和桂枝汤证，病人的素质本来就不同．特
别是大青龙汤．虚人根本见不到大青龙汤汪。所以“其气必
虚”的正虚没有固定的数据，是指邪正对比而言。
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（《伤寒论》）
【组成】 麻黄女节．=月（9g） 芍药=M（。g） 细辛：目（敏）
于姜=日（3g） 甘草=目，是（0g）桂枝女＆，！w（0g）半夏｝*，
*斌（9E） 五味子￥*（3R，
【服法】上八昧t以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上
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沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
l功用】解表蠲饮，止咳平喘。
l主治】风寒外伤，水饮内停。恶寒发热·无汗·喘咳，
痰多而稀，或痰饮咳喘，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮
肿，舌蕾白滑，脉浮者。
l附方】
（1）小青龙加石膏汤（《金匮要略》）即小青龙汤加石膏
=目cgz）。 功用：解表蠲饮，兼除烦躁。主治：肺胀，由于
心下有球气，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者。
（z）射干麻黄汤（《金匿要略》） 射干=M（6g）麻黄日W
（0g） 生姜口两（9g） 细辛！两（3g） 紫菀=日（Bg） 款冬花=M
（0g）大枣t枚（3杖j 半夏半*（0g） 五昧子｛*（3g） 上九
昧，以水一斗二升，先煮麻黄两拂，去上抹，内诸药，煮取三
升，分温三服。功用t宣肺祛痰，下气止咳。主治：咳而上
气，嚷中有水鸡声。
【方解】小青龙汤的用药有些特殊，分这几个对药：麻黄
和桂枝，干姜和细辛。而半夏、芍药和五味子这又是一对．是
佐制药，是相反相成的药。正常的来理解，应该是麻、桂为
君，姜、辛为臣，其他是佐药，甘草是使药。主要的症状是紊
有寒饮t卫受风寒，致恶寒发热，无汗而喘眩，出现了一些有
特征的症状。既然是风寒需要用麻、桂，说明有寒热而无汗。
既然是素有痰饮，那么它的喘咳、它的痰就有特殊性．发作的
时候是泡沫状，白色的，粘的，很难咳出。痰饮的痰，正常情
况类似于鸡蛋清，受r风寒以后t由于咳而不畅，肺气不宣，
所以多泡沫，很难出来，而且经常咳丁以后就喘，甚至因喘息
不止，而不能平卧。痰饮是由于素体阳虚，水湿不化而产生
的，又叫水饮，就其性质而言属寒，叉叫寒饮．必须用温化的
办法，所卧必须用麻、桂，共同来发散风寒，但是剂量上要注
意，在这里不仅是麻黄加量，桂枝的量也比麻黄汤中大了，并
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不是圆为表实证重，需要∞B强它发汗的作用，而是因为痰的产
生是由于阳虚。治疗获饮还有一个方剂苓桂术甘汤t这里的桂
牡就不仅仅是用于温通血脉，它就是温朐阳，化寒饮，所以过
里桂枝用量加重有两重意思t一方面有助于发汗解表，另一方
面它还帮助治寒饮。正因为里面有寒饮，所斟用量加大。关于
细辛和千姜的配伍，细辛^少曝经，能够祛在里、在下的寒水
之痰，辛散的力量非常强，而它本身又是辛热之品，特点是能
发散水中之寒。往往把这个水理解为少阴肾，寒是无形之邪，
水是有形之邪，无形之邪依附于有形之中，那么豫了上面的细
辛，还有哪些药能使其分离出来9干姜主要用来温脾阳，暖肺
气。台细辛有助于祛水饮。加上r半夏既可以降逆，又可以祛
痰，在这里配合它们来祛瘴饮，所以投有用杏仁=。
外有风寒，内有痰饮，内外勾结而发病，从个人嘉来的体
质可以知道，既然阳气不能蒸水化气，变为痰饮，煮体的阴也
不足。因为水谷之所以能化为气血精津液，就是阳气的作用，
既然变成疲，就不能化生为气血津液。所以有时我们不仅要看
到病人有邪实的一面，还耍看哥病人正虚的一面。正囡为这
样，所以在用麻、桂的同时用芍药．在用姜、辛、半夏的同时
用五味子。这个地方用芍药，与桂枝汤用芍药有相同的意思，
使辛温发汗解表而不耗伤津液，不耗伤明血，所以它就是一个
佐制的药。就五昧子来说，还有两个作用．由于细辛、干姜本
身是辛热之品．特别是细辛．另外同时还有菲黄、桂枝在发汗
解表，所以除了阴液以外．还要考虑到肺气的同繇，考虑到人
体素来的阳气不足的问题。所谓肺气的问题·是因为气急而喘
咳，甚至张口抬肩，不能平卧，而索体之所以有寒饮，正因为
阳气虚。因此，不用这些药，就不能解除寒饮与风寒，而用这
些药，就要考虑到气虚。五味子本身就是温性的药，它可以收
敛肺气。所以它可以防止阳气的耗散，膀止肺气受伤。加甘
草。甘草和芍药相配，甘草还可以和五味子相配。甘草本身有
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补气的作用，还有“酸甘化阿”的作用
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可以祛邪而不伤正，
治疗有寒饮而卫受风寒所产生的喘咳有效。
如果表证鞍轻，麻桂的用量可酌减，或者用麻黄不用桂
枝。尽管受风寒轻，但还是日f发了素来的痰镘．所以喘咳加
重，说咀唏气虚，阳气虚，这都需要随着病的轻重、人体的虚
实来加减的。补充一点。细辛的用量，一般来说，在汤剂中的
用量宜以当地的常用量与病人的情况相结合。所谓“辛不过
钱”，是指《本草纲目·草部第十三卷》，李时珍引陈承（《本
草别说》）所说，细辛“若单用未，不可过一钱，多则气闷塞
不通者死，虽死无伤”，而不是指汤剂的用量。另外，小青龙
汤在《金匮要略方论》中治溢饮�
