王绵之方剂学讲稿-第20部分
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
吐”时，可以自己用中措探吐。治疟疾必须在发作前二小时用
药，晚了就会使临床症状加重，所以不能在临发作之前才吃。
有的人病疟疾用氯喹等药都不行，就用此方法涌吐，吐了以后
再用化痰的药，好了“后要用祛痰和胃的药，千万不要以为症
状控制以后就不用再服药。氯喹等药应该在发作2小时以前服
用，否则发作时寒和热都重。病人一场痛苦，俗语叫作要和疾
霜斗一次，有的病人斗次就好了，有的斗好了不吃药善后逆
会复发。疟疾的特征是发热恶寒，冷时先从手指和颈部太椎处
开始，然后就冷到全身，无论怎样加衣服或用热水袋也没用，
k下篇各 论
非等lB它病到那个时候或者开始发热时才自己缓解。寒时正如
《内经》所云：“虽汤火不能温”。等到热的时候，又“虽冰水
不能寒”，一定要等到汗出时顿然而解。或隔日再作，或就此
而詹。
以上讲的是和解少阳之剂，下面谈调和肝脾。
在脏腑之间关系最密切的就是肝和脾．以肝脾的相互反应
最快，所以“见肝之病知肝传脾”，《灵枢》也云“上工治来
病”。肝郁必然伤脾。肝病t邪气可以伤脾、伤胃，脾虚以后
胃气不和，也可以伤肝。有一个侧枝联系是，脾胃为后天之 第
奉、气血生化之源．肝为藏血之脏，主疏泄，喜条迭，肝从左 ：
而主升，胃从右而主降，互相之间是承制关系。肝性喜杀达，
不受任何阻挡，主疏泄，调血，特别是女同志的月经与肝的疏 釉
泄关系密切。所以生血不足，可以肝病；如果气不足，也可导 一
致肝病。当肝本身有病时，首先伤脾胃。正因为脏腑之间的特 ’
殊关系t所以往往肝胃之间常常有病互相影响。所以治疗之中 村
既要考虑到偏盛的一面，叉要考虑到不足的一面，既要治肝叉
要治脾胃，二者之间才能恢复平衡
上来讲的。l描麻上符合这个问题，治疗上必须如此才能有效。
有效的标准是治病而不留害，治病还要起蓟防瘸的作用，所谓
上工治未病。
四递散
（《伤寒论》）
【组成】 甘草￡（6g） 积实破，mm，＆十（6E1 柴胡（堍
芍药（9g）
芏
自_
之
昔…
村
学
饼
瓤
下篇各 论一
l用法】四味各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服
（现代用法：作汤剂，水煎服）。咳者，加五昧子、干姜各五
分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五
分。腹中痛者，加附于一枚，炮令坼。泄利下重者，先以求五
丑，煮薤白三升，煮取三升。去滓，以散三方寸匕，内汤中，
煮取一升半，分温再服。
I功用l透邪解郁，疏肝理脾。
【主治】步阴病，四逆之证，或烦，或悸，或小便不利，
或腹中痛，或泄利下重。
I跗方】
（1）积实芍药散（《金匮要略》） 枳实蛲夸黑，扫女d 芍
药等分。上二昧，杵为散．服方寸匕，日三服。功用：行气和
血。主治：产后腹痛，烦满不得卧者，并主痈脓，吼麦粥下
之。
（2）柴胡疏肝散（《景岳全书》） 陈皮醋炒柴胡备=钱
f6g）川芎香附枳壳#妙芍药§～钱｝（4．5g）甘草￡，ⅡH
（1 0g）。水一盅半．煎八分，食前服。功用：疏肝行气，和血
止痛。主治：胁肋疼痛．寒热往来。
【方解】四逆散中柴胡疏畅肝气，芍药与枳宴相配舍调和
气血，甘草能缓急，肝苦急，急食甘以缓之。此方的主治证很
难确定，究竟算什么病，争论很大。我们从方剂来分析，主要
的症状就是手足不温、手足厥冷。四逆散证是阳气被部，脾气
虚，脾主四肢，四肢禀气于脾，所以阳气不能宣迭于四肢，剧
手足不温，并不像阴盛阳微的四逆汤证，不仅手足厥冷不会那
，厶厉害，而且部位也不同，就只局限于手足冷，在阳气郁极的
时候可以升一下，暂时能够缓解。但此阳气升，终究不是病
除，所以缓和一会后还会再冷。醋逆汤证的手足厥冷是手足厥
冷从手拎到肘部，脚冷到膝部。匹逆散证的手足不温，用手握
住，不会越握越冷，而四逆沥证无沦怎样握住也不会热、不会
L下篇备 论
温，这些在症状上有区别。其他的下利、咳逆、悸、小便不
利、腹中痛、泄利后重等都是或见证，所以在方后驸有出现每
个症状时颁加的药，说明由于脾气虚，阳气被郁，肝脾之气不
舒，血脉不和的程度不同。因肝主疏泄，调节血行。过去的痰
厥、热厥、阳厥、气厥等各种厥证，各家都有不同见解。此方
要注意服法，每次只吃方寸匕的散剂．一日服三次，从用药分
量来看不多，I『见所治的证并不重。气厥，并不能因为气属阳
就放在阳厥中，要把四逆散的方药配伍讲清楚。首先药量不
同，更主要的还要通过加减药物的分析说明所治证的病机。此
方被说戚是调和肝脾之法，是疏理肝脾之气的方剂，是调和肝
脾方中的基本方。
枳实芍药散，从方药中就能看出是调和气血的药。产后腹
痛，并有烦满不得卧，是气结血凝，郁而生热所致。证属里
实，人在产后，治守康宴兼顾，故用枳实烧令黑，破气散结不
致太过，台芍药和血（此处以赤、白芍并用更好），贝lf气结散
而血亦行，郁既解而热亦稍，故腹痛烦满皆陈。其主痈脓者，
仍是行气和血之功，加用麦粥，取其益胃气而能凉肪【，助枳、
芍消痈脓；四逆散比枳宴芍药散多炙甘草、集胡，四药等分，
服量亦同，彼此互参，则四逆散所治的“四逆”更易区别。
柴胡疏肝散疏肝行气，和血止痛，治疗胁肋瘩痛，由四逆
散加陈皮、香附、J Jl芎等药组成，症状以疼痛为主。之所以疼
痛是因为肝气不舒，名字就叫疏肝，而不是调和肝脾方。正髑
为是疏肝方．疼痛是由于肝气郁结而致，气不顺畅，血亦不和
之故。对阴血不足、肝火旺的人不能用，用时必须加减，柴
胡、川芎都是要注意的。柴胡要注意什么。叶夭士说“柴胡劫
肝阴，葛根竭胃汁”。为了说明柴胡的危害性，这里我强调了
这一点。叶天士并不是不用柴胡，也不是完全否定柴荫．而是
说明这两个药用得不当就有危害。所以一个药的特点、效用、
功能…也正是它的缺点。药用来治病是以偏治偏，用对了，就
第
=
童
知
解
荆
王
自I『
之
方
甜
掌
瓣
橹
下篇备 论一
有好处。越是作用强烈的药，用错了危害就越丈，顷刻之间就
会见到危害。柴胡是升散的。肝本身藏血而寓相火，体阴而用
阳，疏肝用柴胡是对的，但要考虑到肝气不舒的同时还有其他
原因，考虑肝奉身既藏血艾寓有相火，在疏肝太过的时候就会
把相火挑动出来，会伤肝阴。那么葛根是升津还是生律，七次
提到过。升津和生津是有区别的，就像上次提到的葛根是升
津，将津液升提起来，而并不是生津。如果胃明不足而又要用
它，有的时候可以用养胃阴药或与养胃阴的药同用，单独使用
时，一定要注意，时问长了以后就会将胃中的律液消耗得越来
越少。不仅竭胃汁，而且耗胃气。柴胡也有同样的问题。了解
了这些话，就知道r柴胡的益处及坏处。柴胡用醋炒或用鳖血
炒，都是弥补它的不足之处，不仅在配伍上补充、纠正其不
足，而且在炮制方法上也应注意。
1961年，我在带我校第二期西学中班教学门诊时，有一
个慢性肝炎的病人，是长春电影制片厂的摄影师，名陈某某，
骗岁。这次来看的病不是看肝炎，丽是精神抑郁证。通过他
自己的诉说，得知是由于长期服柴胡，而且每次服八钱，连服
年余后不仅产生耳呜还发生了脑鸣，这是因长期服柴胡伤肝胡
r，以致把相火挑动上来，不仅产生耳鸣，而且头胀头痛．产
生了脑呜。症状非常典型、非常清楚，发生整天头里轰轰响这
样的现象，后来发展到自己觉得有一股热气从尾榷循后脊梁向
上蓟大稚，后来分散成两股从风池处人脑，这样脑呜更甚，心
里就非常烦，烦得人失控，必须得出去走，但神志很清楚。这
个病人很典型，说明挑动的相火循着督脉上行，所以我在治疗
时首先平肝宁心、滋阴降火，一开始就用了重镇的药，最后情
况好转了，肝病也解决了。在应用时，谈柴胡也好、葛根也
好，既要谈到它的功效，也要谈到有害之处，如何配伍使用很
关键的。一是对证，另外如何用其利、避其害，相当程度上是
依靠配伍来解决的。
1蚰
k下篇各 论
道遥散
（《太平惠民和剞局方》）
【组成】柴胡击苗当归｛苗，剀，傲#白芍白水茯苓
｛皮，自女各目甘草馓捉赤＋Ⅱ钱
【用法l上为粗末，每服二钱（6～9g），水一大盏，烧生
姜一块切破，薄荷少许？同煎至t分，去滓热服，不拘时候
（现代用法；参照原方比例，酌定用量，作汤剂煎服。亦有丸
剂，每日二次，每次6～9g）。
【功用】疏肝解郁，健脾和营。
【主治】肝郁血虚，而致两胁作痛，寒热往来，头痛目
眩，心忪颊赤，口燥咽于一神疲食少．月经不调，乳房作胀，
脐腹作痛．脉弦而虚者。
l方解】逍遥散具有从三个环节调整脏腑功能的特点．它
既有肝郁，又有血虚，还有脾虚。所浩是由于相互之间的关系
失调所产生的病证。这个方荆用得比较多，妇科、肝病都用。
避遥散从名字上讲就是治疗情志方面疾病的．所谓的肝部吃了
以后就精神痛快，逍遥自在。逍遥两个字不能误写，否则意义
全失。三个方面包括肝部、血虚、脾虚，是先血虚还是先肝
郁，是由血虚导致肝郁，还是由肝郁导致血虚，都有可能。在
辩证时困为当前的｛正是这样存在的。只能辨是血虚为主还是肝
郁为主，固为研究方捍l用于l晦床时首要的就是辨明证的病机。
第二个问蹶是。应把所有的证加以分析。从表面看这个证
很好分析，哪些是肝郁，哪些是血虚。其中两胁作痛、头痛目
眩、口燥咽干是肝郁，月经不调的乳房发胀也是肝郁，而这些
都不是由于肝郁一个因素产生的，而是肝郁中都包括了血虚，
所以出现月经不调、肝郁化火。再从神疲食少来看，是气血不
足、脾虚，由于神是．人体的气血脏腑相和而产生的，人体气血
141
第
=
I
知
样
荆
三
辅
之
旁
剩
掌
辩
箍
下篇各 论一
阴阳协罚神气就足，正如《素问·六节脏象论》所说：“五昧
人口，藏于肠胃，味有所长，以养五气，气和而生，津液相
成．神乃自生。”通过望诊，觉得病人神气i壬不错，神就是气
血朋阳总的概括，神的不足就标志着这些方面有问题。所以．
神疲就不单纯是脾的问题。脾主四破、肌肉，所以脾气虚就气
虚身重。脾主运化，所以食少与脾虚也有关。人身是一个极其
复杂的有机体，每个部分都互生互制。脾为气血生化之源，脾
虚食步，气血必然不足，神气也就布跫。同时从脉象也能够看
出来，脉弦虚，弦是肝病脉，虚就说明少力、气虚。更具体地
说，脉是弦而细弱，不仅气虚而且血虚。肝藏血，主疏泄，肝
体阴而用阳，还内藏相火，这是肝的特点。肝与血虚、消化的
关系都是因为相火。当肝气不得疏泄时，肝气就郁而生热，就
必然影响了碉血，灼耗阴血。所以二者不管起因如何，都可以
互相影响。肝本身藏血，肝内有热，就直接地消耗阴血。肝失
濡养，奉身就燥。肝有病时自然影响脾。肝脾是相乘相制的关
系·当肝气盛时就要乘其所胜。肝气容易犯脾，犯脾卧后消化
吸收运化功能就弱了，气血的生成就少丁，由此可以理解三者
的循环关系。肝病了就气郁生火，消耗阴血I阴血虚以后，肝
失濡养就燥，燥了就生风、生火，又消耗阴血｝血虚叉导致肝
郁，肝郁反过来又影响了藏血。由于脾虚之后不能运化水谷，
不能亿生气血，肝无血而藏，肝血不足，从而叉导致了肝气不
舒。所以在逍遥散的方证中，三者的关系是互相影响的，治疗
时照顾不到任何一个环节都不行。如果逍遥散证用了柴胡疏肝
散，可以想象会产生什么结果。柴胡疏肝散就是疏肝，主证就
是胁肋疼痛、往来寒热，着重于疏达肝气肝血，以肝气为主，
肝血次之。方中有香燥走窜的药是为了疏理肝气。在这种情况
下，在肝已经发生了胸胁胀痛、头痛、咽干口燥，还有月经期
乳房胀痛、行经不畅的情况下，如果还用柴胡疏肝散原方的
话，香燥破气就会既伤气又伤明，这个问题就要考虑到如何来
142
L下篇备 论
分析逍遥散。大家都清楚，柴胡是疏肝的，凡是一提到肝郁就
用柴胡来疏肝，以前提到的“柴胡劫肝阴”的问题，与此也有
联系。通过这点可以看出，当肝已经到r这种情况，产生丁逍
遥散证时，还强调柴胡，就是困为忽略了血虚的问题。另外一
点t从此处也可以看出，并没有真正理解逍遥散证的病机。
固此，在这里我们提出，当归是主药。当归是苦辛甘温
的，是补血而活血的药，最适宜于血虚而滞的证治。苦可以泻
肝，叮以透发肝中的郁火，辛还可以疏理肝中的血滞；甘味既
能缓肝之急t也能缓脾之急，芳香透发疏理肝气好理解。由当
归的性味决定，当归在补血的同时还能够和血，是调血药。肝
苦急，急食甘以缓之。脾因为受邪而产生急痛者，也耍用甘味
以缓之。甘温药可以补气，补气药都能够健脾。当归据性味可
以针对四个环节，对肝郁可以疏，对肝血可以补。对肝热可以
散，对脾虚可以补。它对所有的环节都合适．即“主病之谓
君”，所以为方中的君药。但此药的温性不与证完全相台，所
眦用了白芍酸苦微寒，寒温相配就能够调平了，一散一收又能
调理肝气。芍药本身可以养血滋阴，在肝血虚燥时可以柔肝止
痛，当肝不目b调选疏泄，部而不疏，或肝阴
