八喜电子书 > 经管其他电子书 > 王绵之方剂学讲稿 >

第21部分

王绵之方剂学讲稿-第21部分

小说: 王绵之方剂学讲稿 字数: 每页4000字

按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页,按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页,按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部!
————未阅读完?加入书签已便下次继续阅读!



调理肝气。芍药本身可以养血滋阴,在肝血虚燥时可以柔肝止
痛,当肝不目b调选疏泄,部而不疏,或肝阴不足、木燥生风生
火时,芍药就可以柔肝,主要是滋阴养血,还可以滋脾阴。联
系其他两个方剂中的芍药,桂枝汤里究竟是赤芍还是向芍,历
代医家有的强调白芍,有的强调是赤芍,我认为临床上用桂枝
汤既然是治疗卫强营弱,应该用白芍。治脾约证的麻子仁丸用
的也是白芍。脾约就是脾中阴津不足,是脾燥;约就是贫乏,
阴不足。虽然是因为胃强、胃的燥热引起的.但脾滓不足,所
以在小承气汤加麻子仁、杏仁以外,叉用了白芍。这里当归与
白芍是逍遥散的君药,将当归称为第一君药,白芍称为第二君
药。臣药就是白术和茯苓t健脾利水,要注意白术和茯苓的用
量比例。获苓不但利湿,还能够补益心脾之气,虽然是淡渗之
品,但先升而后降,所以在两者用量相平时,侧重的是健脾
1蝎

=
t











气、助运化。如果茯苓丈于白术
里是专门对脾虚的运化功能不行
来用的,是为臣药。
    下篇备  论一
就侧重于利水健脾。所以这
生血不足而致藏血更加不足
    佐药有三个,一是柴胡,只有在这个情况下用柴胡才能疏
肝而不伤阴。这里是内伤的往来寒热,而不是小柴胡罚证的往
来寒热,热是自觉有症状,而且躁热也比较明显,但量体温并
没有变化,这是由于气血两虚、气不足而肝气叉郁而生热,即
所谓“气有余便是火”。为什么产生寒热?从脏腑间相关的联
系看,肝本来是受肺所制,肺属金,肺主表,主皮毛,主一身
之气.是人身之藩篱,保护人体。首先,当肝气过旺时,肺气
受伤,本身气不足,不能抵御外寒,所以就寒,寒以后皮毛收
缩,里面肝郁之热不能透泄t使得叉热。另一方面,肝郁以后
可以生风而致生寒.此寒并不像外感病的寒.只是自己感觉到
寒而已。有的病人自述身体里面岛外面放凉气,这都是一种虚
证,甚至更严重的,连手指骨节中都往卦冒凉气。这种往来寒
热是内伤所致的,与外感所致的不同,是固肝郁而肝血不足、
肝火旺,冲开了肺气而产生的,所以不仅是这个方剂,一贯
煎、咳血方都有这种情况。薄荷用少量人肝经,可以散肝热,
本来是辛沫解表散风热的,还可以^肝散热,与菊花和桑叶是
相同的。菊花在桑菊饮中已经讲过,外感散风热用黄的,散肝
热时用白的。桑、菊这两个主药疏肝散热,就是肝郁而化的
热。另外还宥生姜要用煨过的,需用纸包好后蘸上水,然后用
火来烤,纸焦了以后就好了。这样做就是为了去其辛散之性,
加强温胃的作用t温胃扶中。方中着重地加强茯莓白术的量,
共同补脾胃。煨生姜温胃,补胃气,因为已经有了柴胡和薄
荷,就不需要再散了。
  道遥散的病机和方药组成就是如J}£。可是现代人使用时往
往产生疑问t现代人常常不用薄荷,生姜也不煨。对这个问题
应从两个方面来说明,一是现在有些粗糙得并不合理,有待改
144
4
L下篇备  论
进。再造散的姜也是煨过的,但现在很少用。如何期望病好了
而几身体不受到影响而痊愈后更好昵,中医药更大的问题是在
临床上,遗憾的是目前还难以拿到实验室数据。另一点是要考
虑到原方所治和当时的情况,在宋朝时银柴胡和柴胡还不分,
到李时珍的《本草纲目》中也没有分开,他只是说最好的是银
柴胡,现产于甘肃武元。现在银柴胡用米治疗内伤的虚热,用
小量。再者柴胡产地不同也有区别。在《和剂局方》方剂的主
治中也可以看出来,主治证是血虚劳倦所伤,劳倦伤形、伤
气,症状见到五心烦热.肢体疼痛,头目昏重,一般讲颧红,
但颧红与这个有所区别。逍遥散的往来寒热,是自己觉得一阵
发热,热是在胸以E,甚至在脖子以上,脸是红的,耳朵是热
的。少阳经人耳前出耳后,热象好像很明显,但下面是凉的。
心忪呢就是怔忡心悸。比心悸更形象、更严重点,据病人自
己描述,心在胸中荡得慌、不稳。病人说我心跳,宴际就是心
悸。心不稳也是心悸,不仅是跳得不匀,而且在胸中摆得不
稳。此外口褐咽干,发热盗汗,饮食减少,嗜卧,还夹杂着妇
女月经的问题.血热相搏,月水不调。一是血虚劳倦,另一十
是血热相搏,因此引起月水不调,脐腹胀痛,寒热如疟。眭于
胀痛是因为月水不通造成的,寒热如疟,而不是疟疾。本方还
治疗室女血热阴虚,营卫不和,痰嗽潮热。潮热有虚有实,大
承气汤证的潮热是实证,虚证也有潮热,渐成骨蒸,虚损赢
瘦,这是《和剂局方》中的原主治证:血虚有热,有脾虚,也
有肝郁。
    元代逍遥散的主治证逐渐地修改了。现在临床上常用的见
证,与药的变迁有关。用小量的薄荷代替柴胡之散,而且不是
与解表药同用,可以清散肝热,炒后可以去血中之热,没有伤
阴之弊。就因为它与柴胡的性质不同,薄荷是辛凉的,柴胡是
辛平的·一个平性,一个是凉性。我不同意现在说柴胡是瞢寒
的,不能躅为柴胡能清热就认为柴胡是寒性的,甘温还能除热
145







匐lf






下篇备  论J一
呢!解释药性有不同的看法,实际上是对病理病机的解释,根
据学振看法各有l不同。有时在临床上考虑到用柴胡可能会散,
可能引起肝阴内伤,或者挑动丁病人的风阳,所咀往往用小量
的薄荷。在平肝潜阳的方剂中,我用薄荷,不用柴胡,散其肝
郁和肝经风热,一般用兰五分,现在多说用1~2‰有一次,
一位配药的先生,认为薄荷用lg。而且一起煎是错的,救有
问主治大夫,就将药量加到lOg,病人吃了眦后就饺难受。因
为病A不是外感,我不是用薄荷来解表。现在的柴胡和当时的
柴胡不同,银柴胡和柴胡有区别。乌鸡白风丸的产量低就是因
为道地的银檗胡产量不够.无法满足大量需要,原来所治的病
证是从内伤虚劳而来的。
    逍遥散在后世的用法上有一些发展,我们最习惯用的就是
加味逍遥丸。因为《和剂局方》原来所讲的证显然是不够用
的,后来就加用丹皮和栀子,以涪疗血热相搏、月经不调。血
热中还有个血虚和肝郁化火的问题,肝郁化火的问题就隐藏在
血热相搏中,此热不是卦来的t不能理解为外邪引起的热,或
像小柴胡汤所治的“热A血室”,所咀用丹皮凉血散血,用栀
子谤三焦之火,日I其下行。栀子的特点就是清三焦之火和心包
络之火,可以漓胸膈之热,引火、引热下行,从小便而出。对
月经不调而确实属于血虚肝郁脾虚的见证,都可以用。
    下面根据遣遥散认识的分歧并结台临床来谈谈加减问题。
神痘食少是脾虚.有白术与茯苓,即四君子汤缺党参,常见气
虚、气短,易兴奋、急踩·易疲劳,爵嫩或胖太,或有齿痕,
此时一般加补气药·一般加党参,如果气短得厉害就加黄芪。
在加党参、黄芪的同时就要加香附或木香,这是从总的组方来
看。临床上的慢性病或慢性肝炎经常见到脾虚之象,气虚腹
胀t一是因为脾虚清阳不升t再就是肝气郁而腹胀。在这样的
情况下就要考虑除了香附和木香之外,还要适当地加用陈皮或
帜壳,使之补而不壅,有升有降,更好地调整气机,既朴气又
1.16
L下篇各  论
除胀。肝炎有租多类型,这里所指的就是慢性肝炎中经常见到
肝脾两虚、虚而夹实的。所谓夹实圭要是有湿,一般的湿就用
健脾和湿化湿;如果湿而有热,就要加用苦寒的药,像焦山
栀。有一段时间药房没有栀子,我被迫用川楝子代替,川楝子
既能泻肝热,又能疏肝气以下行。就现在来说,还不能说加焦
山栀问题就能够全部解决。拄意山栀一定要用焦的,如果用生
的就极容易眭。用来词经时,就要注意血虚的同时有没有瘀
血。血瘀从几方面来考虑,首先从舌头来看,这种血瘀一般没
有瘀斑,舌尖边没有高起来的小点,当然.原来有瘀点的也可
以见到,只是一般的情况下没有瘀斑。再者,特征是来月经之
前,胸胁胀满,乳房胀痛,严重时很柔软的内衣一磨也疼痛;
头痛,是两个头角痛;少蝮痛,更多的是左边痛;情绪变化,
是月经前心情急躁;也必然排经开始时不畅,从排经的感觉来
看就是一点一点,量少或颜色很深,为什么7就是因为肝郁
甚、肝热重。一般就用丹栀逍遥加些简单的药就可以了,习惯
加生茜草、怀牛藤各1 2g,再重一些的就加桃仁、红花。这些
药要在月经期前3~5天开始吃,治疗这种情况的不孕相当好。
但来月经的时间要注意,这样的患者一般月经会提前,现在的
月经是按阳历的月份来算,实际是按阴历的,月经周期是28
天,与月亮的圆缺有关。因为患者本身经期提前,所以算月经
日期时必须将提前的日子给算出来。如果应该20日来,历来
是提前五天,就要提到15日,甚至10日来。痛经的原因有几
种,一种是原来的官颈比较小,一种是官颈痉挛,一到排经的
时候有一点东西刺激就痉挛,一痉挛就收缩,就排经不畅了。
这是指痛经而不孕的患者,常常误认为行月经就应该痛,并不
提月经痛的事情,而是因为结婚几年也不孕才来看病。这个病
有些人很好治疗,没有太大的问题,往往几次调治很快就好
r。如果不仅是血虚,而且有脾虚时,可加用党参。这些加减
药味的情况是混合着用的,不仅仅是指出现哪种情况就加减哪
!47

=











下篇各  论一
种固定的药物。
    也有一些人确实血虚t两目干攫,不仅头痛.眩晕,而且
看东西久了就两目干涩、发酸、发胀。中医讲目得血而能视,
久视伤血,目主要与肝肾阴血有关,肾阴虚者也会有这种情
况,这时要加用补血的药。过去用当归身,但现在缺货。当归
习惯有几种用法,以逍遥散证为例,平时用全归,血虚用归
身,归身补血用.月经前用归尾来调经治疗痛经,归尾行血才
能解除痛,同时述用赤白芍。其他可用生地补血,还有麦冬、
石斛。石斛味甘淡性凉而不寒,补而不腻,滋补肺、胃、肾之
朋,一般用于品;鲜品清热滋阴更佳,对月经叉不会太凉。生
地也是如此,大生地朴阴为主,鲜生地清热为主。如果腰酸比
较厉害就加川续断。一般理解续断好像纯粹是补的,补肝肾,
能够续筋接骨t其实续断是朴而兼通的,用时对痛经和月经不
畅的量可以大一些,但对功能性出血的就不要量太大,或者用
续断炭。心忪的可以用生脉饮,也可以不用麦冬,就用五味子
与或太子参或党参,加枣仁。对睡眠不好的可以用获苓、远
志、夜交藤。有人的经验说t夜交藤研细面冲服效果更好,装
胶囊吃单味药也有效。如果平时眼睛于栏可以加拘杞子。这些
都是指平时用,但到月经期时就不要用了。因为月经新主要是
治疗月经,如皋用药太复杂了,就无祛突出调经的作用。五味
子治疗心悸·但性收敛。用几付药先把痛经解决了,然后再治
疗心悸。所以应把月经调好了再治疗别的。
    有肝炎时就应该区别病情,有所侧重,是脾为主还是肝为
主。以脾为主一定要用本方加四君子汤和黄芪,或者是六君子
汤加黄芪最好,香砂六君子汤更好。因为肝毙首先是消化不
好、饮食减少、腹胀,脾虚的症状明显。如果肝虐得厉害,就
要加强补血的药。补血药应用的同时要加强和血药,因为肝本
身气血互用,肝体阴而用阳,没有体就没有用。如果用不行,
虽然阻血足,也不能很好地疏泄(即“用”),所以在补的同时
1.撙
L下篇各  论
加和血药。根据这个情况,治疗肝炎时t我常用丹参。夹湿的
问题,有白苔就加点淡渗的药,或者加大茯苓的量,或者用其
他通利小便的药。湿热或者是隐性的黄疽,黄疸指数并不太高
时,从眼睛并不能看出t但从舌苜和皮肤的觑色看不是鲜瑶
的。如果是黄而发滞的,而叉有热象,就加用清热燥湿药,例
如茵陈蒿、焦山栀、车前子之类,但一定要据湿热的轻重与脾
虚的关系,在配伍的量上要注意,必须使整个方剂符合辨证和
病的程度,这主要是靠临床上不断地应用之后才能逐渐理解掌
握的。如果血虚而热不甚.但涉及到肾阴虚的问题,就生熟地
并用。l临证加减是非常多的,我们只是谈丁最主要的。
痛…署娶旁(原名白术芍药散)
    (《景岳垂书》引刘草窗方)


    【组成】  白术±廿,=M(90¨  白芍炒,=M(6幢)  陈皮炒.    和
一Ⅲ半(4㈨防风j两(6㈣    僻
    f用法】或煎.或丸,或散皆可用。久泻者加炒升麻^%    肝
(10g)(现代用法:原书无每次服用量,可参照原方比例,酌定    黜
用量,作扬剂煎服)。
  【功用I补脾泻肝。
  I主治l肠鸣腹痛,大便泄泻,泻后仍腹痛,舌苔薄白。
脉两关不调,弦而缓。
    【方解】痛泻要方是肝木犯脾土而引起的痛泻,泻了阻后
痛不止,且反复发作。要据脾虚的情况,大便形状的不同,或
者是稀便如粪承.或者是频频的溏便、软的,甚至还夹有水或
不消化的食物,与脾虚和里寒有关。痛泻要方是肝克脾,而中
焦比较寒。此方的配伍特点:自术是主药,而防风与白芍药用
量相同,主要指比例,白术三两,防风二两,卫不是治疗外感
病,配伍是比较特殊的。木之所以克土,并不是由于术太甚,
149







稿
下篇各  论一
而是土太虚,所以腹痛是太腹痛。大腹是脾的分野,在脐周
围,而两胁是肝的分野。因为脾本来

返回目录 上一页 下一页 回到顶部 0 0

你可能喜欢的