王绵之方剂学讲稿-第24部分
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热这种情况比较少见。治疗风湿热病也可以用自虎加桂枝汤，
见自虎扬证而伴骨节烦痛，这时才加桂枝，而且挂枝服用的量
要注意，用的是散剂，分次服用。白虎加苍术扬是治疗湿温病
而湿不如热重，也就是湿轻热重。如果是纯粹的厚白腻苔，就
要注意是否用知母，因为知母能够滋阴，滋肺、肾之阴，湿邪
粘腻未化而用滋阴，就将湿邪滞留在内了。这两个方剂主要是
学习它遣药组方的配伍方法，而不是简单的l死记。
第
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竹叶肩青砺
（《伤寒论》）
T篇各 论一
t组成】 竹叶=把f1 0g） 石膏^（30g） 半夏｝*．洗（9g）
麦门冬一*，击心（1蹦 人参三日（0g） 甘草=w（3g）炙 粳米
半升（1 5g）
I用法】上六眯，以永一斗，煮取六升．去滓，内粳米，
煮米熟，汤成去米，温龈一升，日三服。
I功用】清热生津，益气和胃。
l主治】伤寒、温热、暑病之后，余热未清．气津两伤。
身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜戗，或虚烦不寐，脉
虚数，舌红苔步。
｛方解】竹叶石膏汤证舶热是余热末清，没有白虎汤证
重，但阴伤、气伤比较重，主要的症状除r白虎证，还有气逆
欲呕。其他的症状都比白虎汤证轻了，热也退一些了，汗也少
一些了，但烦渴不斌。是律液伤了，所以口渴和心烦更甚了。
烦是困为阴虚津伤。呕不仅是阴伤，还有气虚。胃气虚不得下
降而上逆，胃气以降为顺，欲呕就是胃气逆。舌质咀红为主，
而不讲舌苔是什／厶颜色，只讲苔少，这说明胃气胃阴都伤。所
“这个方荆不一定是吃了自虎汤“后余邪来尽，临床上可斟一
开始就见到这些症状，因为人虚，热并不甚，但素体虚，特别
是夏天，受了暑热的时候就容易见到这些症状。注意。是暑热
而不是暑湿，就可以用白虎加人参汤；如果呕可以用竹叶石膏
汤。这里二者的医别，就是白虎扬去掉知母加，几参、麦冬、半
夏、竹叶。去丁知母用了麦冬，为什么々刚才还讲阴伤更甚，
可以用滋润的药．强调知母的作用，配合石膏，就是从滋阴生
津这方面来说的。凡是太热所伤t气阴两伤，胃气上逆而见
呕，忌苦寒。因为营寒伤胃，所雌不用知母而用了麦冬。虽然
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k下篇各 论
滋阴相同．清热力量不大，但麦冬是以甘为主，苦味不大，更
直接作用于阳明胃经，对养胃阴更好。麦冬也是肺、胃、肾经
药，知母是肺、肾、胃经药。知母与黄柏配伍救肺、肾之阴，
降火滋阴。而麦冬是甘味为主，不仅滋阴，还兼有养胃气的作
用。因为有呕，要平逆气就用半夏来降逆和胃止呕。阴已经伤
了，气也虚了，还有热，特别是有热阴伤的情况下，因半夏是
辛燥之品，所以此时要用它和胃降逆，就特别要用滋阴的药。
所以半夏与麦冬相配，还要注意用量的问题。麦冬从用量来看
是半夏的一倍，半升半夏配一升麦冬。如何掌握麦冬与半夏配
伍用量。就根据当时的情况。从这里我们首先可以看出竹叶石
膏汤的情况，主要用的是半夏的一倍量，即半夏和麦冬之比是
1：2。有呕，用半夏来止呕，叉因为半夏有燥性，而且由于证
本身就是用虚津伤，所以必须用麦冬，而且用量太。另外用了
竹叶清心除烦，来透泄朐中邪热。
清气分热的两个方剂有轻重之分，但所治证的共同点是气
分大热，津气两伤，所以用白虎或竹叶石膏汤，或白虎加人参
场，介于两者之间，从白虎到白虎加人参、到竹叶石膏汤是由
实到虚，也就是白虎主要是请热，照顾了生津；自虎加人参汤
不仅是加重了生津作用．而且注意到益气；竹叶石膏汤不仅考
虑到津液的问题，还考虑到气的问题，津气更伤，里有热，气
逆欲吐。所以从这三个方剂中，可以学到如何根据病情的不同
程度来组方，而不是学习死方刘。白虎汤加桂枝和加巷术也可
以作为一种加减配伍方法来学习。
“在卫汗之可也，到气才可清气，人营犹可透热转气”，才
不至于邪陷人血。人血就会动血，是邪热迫血妄行，同时邪热
在血分还台消耗阴血，就要凉血、散血。散血与透热转气意义
第
四
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下篇各 论一
相博，散血是散血中之热，用凉血就要考虑防止留瘀，凉而兼
散，才能琼血止血而不留瘀。这是从营血治法的特点来谈。至
于这二者的症状，在热病当中，这两个证变化最快，主要的是
身热深了一层，里热甚，但不像白虎汤证的表面大热、大汗、
大渴；热叉深了一层，表面看烦躁还没有那么厉害，但症状巳
深^血分，涉及到神明，可以见到谵语或斑疹隐隐，但营分证
的谵语不甚。时明时昧。有时神志是清楚的，明白的，有时又
是昏昧的，不清楚的。到了血分，这两个症状就加重，斑疹也
明显．因为热迫血妄行，热在血分蓄积为毒，就出现了斑。到
了血分就可以见到吐血、便血、尿血。由于熟已A血分，扰及
丁心神，此时强调透热、散血，不使邪热内传心包，不使邪热
深伏阴分。阻后讲的青蒿鳖甲汤证，邪热深伏阴分，就是因治
疗不当而来。中医治疗外感病，时刻强调透邪，透邪不一定用
解表药，中医治病往往不把它逼死，而是网开一面，不是四面
围死，而是给邪卧出路，这样有利于祛除病邪。人不受伤。这
里面体现的非常突出，如果往里面一陷，就把邪给关到里面
了，营分的热清过了头，没地方去，反而进人血分了。进人了
血分，如果没有很好地注意，一是造成瘀血．二是邪伏在里，
不容易透出，很难清，出现神昏或者余邡发热，反复发作，这
些等谈到青蒿鳖甲沥时再讲。
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（《温病条辨》）
【组成】 犀角j峨（2g） 生地黄i靛（1堍） 元参=＆（00
竹叶心一链（。g） 麦冬=镑（0自） 丹参=钱（0g） 黄连一镀tH
（5目 银花！镕（9g） 连翘…镕，《0月（0g’
【用法】上药，水八杯，煮取三杯，日三服。
【功用】清营透热．养阴活血。
L下篇各 论
【主治】邪热传营。身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目
常喜开或喜闭，口满或不渴，或斑疹隐隐，脉数，舌绛而干。
【方解】清营扬，口渴或不渴，口褐足在前的，营分还是
应该渴，但营分的褐不如气分证特别是自虎汤证的渴严重，这
是因为热已经深人了一步，既然探人营分就能够蒸腾营气，
“营气者，泌其津液，注之于脉，化吼为血”，“中焦受气取汁
变化而赤，是为血”，“谷八于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以
受气，其清者为营，浊者为卫”。主要是说营气载着津藏，它
不仅仅是血。热^营分．蒸腾营气上行口舌，这个营就有律液
在内，这个津掖可以使口褐减轻，但这里的减轻并不是好事，
而是动用了里面的律液来解除口渴，好比用库存来填补亏空，
所以对人体本身的阴液来说是更有伤耗，其伤人不此自虎证
轻，在热病的诊断中，有些人将这个弄错了，认为营分证反不
溻t这个结论是错误的。口渴，但不如白虎汤明显，自虎溺是
大渴引饮。所谓的太揭引饮，就是他拿到水以后必然是大口大
口地喝光，越凉越痛快；你再给水，他进是要喝光，鼠为大汗
出，消耗津液，需要饮水自救来补偿津液大伤。另外要注意舌
苔的问题。营分证与血分证都是舌红，深红色，舌绛．颜色越
深，说明热越往里深入，舌色就更红。舌苔是很少的，甚至是
没有苔，舌干。脉数而有力，这是相比较而言，白虎扬证的脉
是大有力t这里是比较有力·所以要用清营汤来治，虽然有些
药现在没有，但我们还照着原方讲靖其组亦配伍。
犀角有一个特点，能人血分，清热解毒。真正的独角犀的
犀角有一种清香的味道，能人血凉血而散血，透热解毒。叶天
士认为透热转气的药就是犀角、玄参、羚羊角。从这里可以知
道，这些药是特别的清热解毒药，这里的毒是火热之毒。这些
药可贵之处在于还兼有透的作用。这里还是以犀角和黄连作为
主药，黄连人心，心主血脉，二者作为君药来清营解毒，此时
用黄连与犀角相配有护心之用。前面讲心下痞时讲过黄连，换
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下篇各 论一
句话说，在气分时体用它就与黄连无关；到了营分、血分，黄
连就与心有关，清它的热就可“保护心，使邪不至于^心包，
但用量不能大，苦寒太过则伤心气，所以在这里不能把它当作
第一位的药，而是用犀角，这是因犀角的特点所决定的，而黄
连没有这个特点．它只是苦寒泻火，而且用量大了就会伤心
气。另外配三个药作为臣药，即生地、麦冬、玄参。这三个药
即增液汤。在热病中，这三个药作为清热养阴药经常用到，但
要注意用量，增液畅中三个药的量都｛E大。此处生地五钱，麦
冬、玄参各三钱，这就因为用的目的不同而有差别。在这里体
不清热，单纯滋阴投有用。也就是说，火不去，单纯加水是没
有用的，还是要消耗掉。必须在清热的同时，加用它们来滋阴
清热，帮助君药更好地除邪热。恢复困邢热所伤的阴和津。
这里的佐药有一些不同的看法。佐药中，我们认为银花和
莲翘一方面清营分之热，另一方面有助于透热转气。我们知
道．在银翘散中就提到这两个药是清热解毒药，也可以透表，
有辛散作用，不仅仅足清营分之热，而且还可以将营分之热透
出气分而解。这里有一个药要先提一下，即玄参。叶天士提到
的透热转气就是玄参，玄参有滋阴清热解毒的作用，但玄参的
滋阴究竟起到多大的作用7是本身滋阴呢，还是怎么回事？玄
参实际上是启肾水眦上行，还有清热解毒的作用。所以我们经
常用它治疗阴虚嗓子痛。用桔梗、玄参、麦冬，一方面用麦冬
补肺、肾之阴．一方面用玄参引肾阴上行。正因为玄参有上行
之用，所以也可以透热转气。但实际用在临床上时，其透热转
气的作用不如银花、连翘；讲艾上将银花、连翘和黄连、竹叶
都一块解释，说他们清热解毒以透邪热，使人营分之邪透出气
分而解，究竟是哪个透的就弄不清楚了。竹叶是清气分之热的
药t竹叶石膏汤已谈到这个问题r。竹叶能清热除烦，靖气分
之热t还兼有生津透邪的作用．但作用很弱。竹叶与芦根比，
它的作用大大不如芦根。芦根可以清热生律，解渴除烦，但芦
L下篇各 论
根不能透，而竹叶有透热作用，只是这个力量是很弱的。这一
点与讲义上讲的有些不同。主要就是从这点来考虑的，就是透
热转气，从气而出。这样一方面从里清，一方面往外引，这样
邪就不容易人里，就不容易人血分，邪就不容易人心包。在此
还同时用了丹参和竹叶。这二味药都是用来清心的，以帮助犀
角和黄连清心除热。丹参还能凉血而活血。对丹参也容易造成
一个误解，《妇人大全电方》中讲它．一昧丹参功同四物，好
像丹参就能够代替四物汤了。丹参是能够清心，活血凉血有
余，但没有补血作用。四物汤阻后还要讲，在补血的同时，还
有和血的作用。不要误解丹参的作用，将丹参和四物当成一回
事。还有一句话要注意，如果见舌苔白滑的不能用，本证中应
该是舌绛而干、少苔，大多是元苔。临床上应用时，无论舌象
怎样紫绛，见了自精苔、白腻苜就不能用，那就是有湿邪、痰
浊。主要是黄莲不能用，生地、玄参、麦冬也不能用。如果用
了以后，不就将湿邪腻在里面了吗？清热滋阴就正好将湿邪腻
住了，所以不能用。这个方剂经常与安宫牛黄丸、紫雷丹、至
宝丹同用，就是根据病人窍闭的情况、热的情况，以及是否动
风的情况、二便的情况来加以区别应用。临床上到了这样程
度，这个方剂往往是与安宫牛黄丸、萦雪丹、至宝丹并用的，
用汤药送丸药，
潸宫场
（《温病杂辨》）
【蛆威】 元参心=饯（9g） 莲子心五井（2g） 竹叶卷心二钱
0g）连翘心=饿（6g）犀角尖=钱l**（卜0g）连心麦冬：截（9g）
【用法】水煎服。
【功用】清心解毒，养阴生津＋
【主治】温病误汗，液伤邢陷，心包受邪。证见发热，神
第
四
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热
剂
王
辅
之
方
剩
掌
阱
下篇各 论J．
昏谵语等。
【方解】清官汤特点是吴鞠通先生认为诸心^心。所以谤
营汤也有竹叶心。清宫汤用莲子心、麦冬心、玄参心、竹叶卷
心、连翘心。玄参心是什么东西？玄参有心吗’实际上药用部
分是玄参的根。过去有人认为，凡是物的心皆可人心，所谓的
靖宫实际清的是心包。心为君主之官，心包是心的外围，宫城
也，侧重在清心，但这时不单是“清宫”，还要开窍。
这里主要讲一讲犀角的问题，现在犀角买不到，怎么办7
即使买到也不是独角犀的角。现在犀牛属于稀有动物，是受保
护的动物。用什么代替呢7一是玳瑁。玳瑁可不是海龟，至宝
丹中两个药都用了。玳瑁是高背，背甲不是整块的；海龟的甲
是整的t鳖甲也不是整的，可以用大量的玳瑁来代替。不过现
在玳瑁也少了。另外就是用水牛角代，水牛角的力量更小了。
难就难在既要用它人血清热，叉耍用它清而兼透，往往用一个
药来代替不太满意。用什么呢，用玳瑁也好，水牛角也好，甚
至可以用大青叶步配点升麻，比如用了五钱甚至一两大青
叶，而升麻只是几分，很少，十分之一，不超过这个萤。这种
使用的经验t是因以前虽然有犀角．但穷人也用不起，就变通
来用。羚羊角过去都是用大量的石决明加鲜石斛来代替。为什
么强调是鲜石斛呢，鲜石斛以茎圆而外�
