王绵之方剂学讲稿-第26部分
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大便不畅，舌红苔黄，脉精数。
【方解】凉膈散实际上就是调胃承气汤台桔梗散去了拮
梗。此方每服量不太，才二钱，=钱的药量中，硝、黄的量大
约是八分左右t同时又是煎服的药，与《伤寒论》“若胃气不
和谵语者”，用凋胃承气汤“少步与服之”相同，不是用作泻
下的·就值得注意。但这里临床中必须适当加大用量才能病荮
相当。这个凉膈散的特点就是用清散之药去膈上之热，同时用
玛下的药相配合以后，达到上面清散透郛，下面通腑泻热的目
的。凡是见到热在膈上，胸膈之间见到火热之邪，而又大便秘
结，小便不利，这榉的情况都可以用。这些药可以帮助祛火热
之邪，因此所产生的一切证候都可以消除。但要认定这些症状
中没有恶寒…没有表证的表现。虽然用了薄荷、连翘，但栀子
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与黄芩并用，而且又有硝、黄，所咀是作为清热剂来用的。如
果用透表的药，就是解表清里、表里职解的方剂。而这里硝、
黄、甘草之用，实际就是从《伤寒论》用调胃承气坜的一个方
法引申而来。在《伤寒论》中有时误治以后胃中有余热而呢喃
多语的．用凋胃承气汤少少与服之。讲解三承气汤时巳经提到
了调胃承气汤有两个服法，其中清胃中燥热不是以污下为目
的，而在这里也是这个目的，所以此处还是用于清气分。既讲
了气分，卫讲丁胃，极容易误解，这里的胃为什么又说是膈上
呢，实际上还是指的役有成为阳明腑实，还是属于阳明胃经的
病邪，还是属于气分。这个方剂着重的就是这个用处，在临床
上要根据症状的轻重来加减用药。大黄在这里清热，兼可通大
便，而且利小便，特别是在临床上用制大黄时泻下的作用缓
和，如果用朴硝（实际是芒硝，因为朴硝是粗糙的，很脏，一
般外用，是不入内服药的）研成粉的时候，泻下的作用更缓和
一点。因为其过程是这样的，由朴硝提炼成芒硝，芒硝再研戚
粉。琼膈散比较简单，这些药都是熟悉的，着重是掌握它的配
伍意义，以及在运用当中需要增加用量，前面提到它的用量和
它的主治证，如果完垒照原方规定的服用量是不行的。
黄连解霉砺
（《外台秘要》｝I崔氏方）
l组成】 黄连=日（3～9g） 黄芩黄柏*=两（各6g） 栀于
十口枚·擘（9z）
【用法l上四睐切，以水六升，煮取二升，分二服。
f功用】泻火解毒。
【主治】一切实热火毒，三焦热盛之证。大热烦躁，口燥
咽干，错语，不眠；或热病吐血、衄血；或热甚发斑，身热下
利，湿热黄疸；外科痈疽疔毒，小便黄赤，舌红苫黄，脉数有
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寸
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力。
l附方】泻心汤（《金匮要略》） 大黄=丙（0g）黄连一目
恤）黄芩一W（0g）。上三味，以水一升，煮取一升，顿服之。
功用：泻业解毒，燥湿泄痞。主治：邪火内炽，迫血妄行，证
见吐血、衄血等；或湿热内蕴而成黄疸，同时见有胸痞烦热；
或积热上冲而致目赤且肿，口舌生疮；或外科疮疡，同时有心
胸烦热，大便于结等。
【方解】从我们讲过的方剂中可以看出，清热的方法有不
同。普薪消毒饮里在用芩、连的前提下用了薄荷、牛蒡于｝凉
膈散中以硝、黄相配薄荷、连翘，唯有黄连解毒场是三黄加栀
子，是“苦寒直折”。因为纯粹是治有余之邪，而且火热稂盛，
所以直接采用“实则泻之，有余折之”的方法。而这种情况是
由于邪热突然壅盛起来，我讲突然二宇是因为进程很快，因为
可以由几种原因造成。主要的是用了三黄以分泻三焦之热，再
用栀子引热从小便而出。一方面泻火热，一方面培邪以出路，
这样热邢就容易消除。在火热盛、又不给邪出路的时候，用苦
寒之品极容易产生反抗，极易使火热之邪反而嚣张，轻则到口
即吐，即所谓“拒药”，也可能服药后病势更盛。有时用药治
病时就差那么一点，这就叫巧劲。刚才讲突然是为什么呢，邢
热是外感之邪，很快就入里出现这些情况，阴分之伤不甚；第
二点是它本身的解毒是解什么毒呢？原方是治疗人喝醉了酒以
后所见之症。这个火热之毒不是外来的。酒是辛热之物，大醉
以后酒就在体内产生热，产生酒毒。后来就；I申用于三焦火热
特别炽盛的时候所产生的一些症状，临床上应用时还可以加大
黄。还有大便秘结的时候更需要加大黄，栀子金花扬就是如
此。
附方中有三黄泻心汤。泻心汤有好几个方剂。《金匮要略》
里治疗吐血、衄血的时候用三黄泻心汤。这里主要治疗所谓的
心经热盛，心气不足。什么叫心气不足呢，就是因为心的阴血不
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足而有火，火热伤气，实际上就是中上焦热盛而引起的吐血或
衄血，所以用三黄泻心汤来治疗。此处的大黄也不是以泻大便
为目的，从整个的配伍比例来说用量不大t所以还是清热谱
火、凉血止血。这里还要提捌一点，因湿热内蕴而生黄疸，湿
热黄痘而见胸痞炳热的，也不足用大黄治疗，而是用泻心汤治
疗。所以这个问题要注意一下。火热重的便血或燥结盛的痔疮
出血，身体壮实而确实属于血热的也可以用。
三黄泻心汤都是熟悉的药．黄芩、黄连、黄柏为上、中、
下三焦药，黄芩、黄连、太黄也是经常配伍应用的，现在更主
张用一个太黄来代替三黄泻心汤，因为本来生大黄、生地黄都
可以急用来止血，以前不是介绍过生地黄可捣汁大量喝吗？但
一味太黄决不能代替泻心汤，更不能代替本方。
潸瘟政辜袄
（《疫疹一得》）
【组成l 生石膏太剂六两iA日t180～P40g），中荆=日i口w
（Bnl20g），小荆八钱i一月=钱（24～30g） 小生地大剂^饯§目（1¨
30g），十耕；％§五镕（9～10g）．小Ⅻ二钱i口钱（¨10g） 乌犀角大刑^
戗i八％（18～z‘g），十Ⅲ=％§Ⅱ《（g～15对．小月=鼓至口镕“Ⅶg）
真川莲太w口钱i^钱（1卜18g）．中剂二钱！口钱（6～1豫）小剂钱g一
钱半（3叫5g）栀予桔梗黄芩知母赤芍玄参连翘
甘草丹皮鲜竹叶（以上十味，原书无用量》
【用法】先煎石膏数十沸，后下请药，犀角磨汁和服。
【功用J清热解毒，凉血泻火。
l主治】瘟疫热毒，充斥内外，气血两燔。大热渴饮，头
痛如劈，干呕狂躁，谵语神昏，祝物昏瞀，或发斑疹，或吐
血、衄血，四肢或抽搐，或厥逆，脉沉数，或沉细而数，或浮
大而数，舌绎唇焦。
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【附方】
（1）神犀丹（《温热经纬》引叶天士方） 乌犀角尖磨〃
石菖蒲黄芩备^两（180g） 真怀生地缭汁 银花§斤（§50唯’
金汁连翘§十w（30吨） 板蓝根^日（z70g） 香豉A两（240B’
元参tM（z10R） 花粉紫草各日两（120g）。各生晒研细，以犀
角、地黄汁、金汁和捣为丸，每重一钱（3g），凉开水化服，
日二次。小儿减半。功用：清热开窍，凉血解毒。主治：温热
暑疫，邪A营血，热深毒重，耗液伤阴。证见高热昏谵，斑疹
色紫，口咽糜烂，耳赤烦躁，舌紫绛等。
（2）化斑汤（《温病条辨》）石膏一两（30g）知母日钱
（10g） 生甘草=％（10g） 玄参！钱（10g） 犀角二钱_目H（2～‘g）
白粳米一合（0g）。水八杯，煮取三杯，日三服。滓再煮一盅，
夜～服。功用：清气凉血。主治：气血均热。证见发热，或身
热夜甚，外透斑疹，色赤，口渴，或不渴，脉数等。
【方解】清瘟败毒戗是气血两清的方剂，所治疗的证是气
血两燔，因为温热病的变化非常快，营血的症状相互转变特别
快，往往两个证混杂在一起出现，我们就看哪一方面的症状
重，就以治疗哪一方面为主，而治疗营分证和血分证的时候都
用～个办法，就是透和散的问题。透热转气、凉血散血，这是
它们共同之处，其他方面就是在清热、凉血方面有轻重而言。
气血两燔就是说病发展很快，见到气分证妁时候很快就会见到
血分证，并没有经过卫气营血的营分阶段。面虽然人了血分．
但气分之热、气分之邪还在，气分之热与血分之熟同时井见，
所以见到这个情况，看一看这些证就很清楚了。太热渴饮而头
痛如劈，不就是阳明经证、白虎汤证吗？下面不就是赢分证
吗’所以见到这两个证，就得双方并治。实际上知道了气血两
清，这事情就解决了。在气血两清里面，这是一个邪气特盛、
热毒特盛的问题，治疗的时候是一个相当大的精气凉血蝗剂，
不如此则不足以除邪。
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本方是由三个方剂合成的，既有黄连解毒扬也有犀角地黄
沥，也有白虎汤，将三个方剂台起来加减一些药物而组成，由
此可知过个方荆它治什幺。既有白虎汤，叉有犀角地黄汤，一
个是清气分太热的，一个是凉血的，再配伍黄连解毒汤，所以
可以知道是用大剂量的清热泻火来解毒。原方的特点就是石膏
用量非常犬，六两到八两，二两到六两，或者是八钱到一两二
钱，根据经验，有的石膏用了半斤、一斤，选量是非常大的。
为什么'因为尽管出现这样的情况，见大热，但石膏不是凉血
的药．只因胃为十二经之海，水谷之海，气血之海，阳明为多
气多血之经，所以采取了一个方法，即首先抓住一个主要的地
方重点地米清它。所以不但是用量太，而且是作为主要的药来
用。在用药方面，用石膏蓿疗这些痫是～个特点。
前面在讲白虎汤的时候，石膏与知母相配来治疗一般的
病…其中还讲到季节的问题。但在大热的时候不仅要用．而且
用量还要大，在用量大的时候，其理论就是胃为十二经之海，
水各之簿，气血之海，通过清胃来正本清源，擒贼擒王，在这
个基础上配用其他的药。其他的药都可以通过这样一些方法发
挥作用。白虎汤里有，犀角地黄汤也有，黄连解毒汤里也有，
所不同的是加上了一些东西，用了桔梗，栀于、元参、连翘。
栀子在黄连解毒汤中有，为什么用了黄连解毒汤，只用了黄
连、黄芩和栀于，却没有用黄柏，而加用了桔梗、元参、连
翘，这个问题就是在清的同时侧重于透。因为黄柏是清下焦之
热的t主要是人肾经，与率证病机不符。这里用了这些药。一
是引热下行．一是开启肺气。桔梗用来干什么9是开启肺气，
有利于散邪。用石膏为什么？从脏象的解释来说，胃是十二经
之海，从本身的药理作用来说是与白虎汤一…样的道理。这些问
题就体现了一个精神，体现了一个透字，这是反复强调的内
容。
在这下面要注意一点，主治证中有三个脉象。沉细而数、
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浮大而数或沉数。前面犀角、黄连、生地、石膏这四十药有三
种分量作为参考，浮大而数的脉，说明邪还浅，用量就可以轻
一些；沉数就说明邪气巳经人里，就要加重用量；沉细而数就
说明邪气已经更加深入，一定要用大剂急救。根据原书所说的
还有四肢厥逆的见证，或者是四肢抽搐，或者是四肢厥逆。在
厥逆的时候也加重石膏。此处的厥逆不是四逆沥的厥逆，与四
逆汤的四肢厥逆、手冷至肘、足冷至膝是不同的。里面越热，
手足越冷，这是真热假寒，当然这一点在辨证中很好辨，因为
病人一方面四肢厥逆，一方面有热，尽管脉沉细，但是数的，
沉细是有力的，同时还有一些热证的表现，所以见到四肢厥
逆，不要觉得四肢为诸阳之本，现在四肢已经凉了，我还能用
大量的石膏吗’如果产生这样的怀疑，就是不知道这是热深厥
深。阳气郁伏不得出了，所“热郁得越深，说明邪热就郁伏得
越保。回头看看以前讲的四逆散，既不是热厥也不是寒厥，而
是邪气郁遏阳气不得伸展，所以用小量，在临床上有时用它来
退热，常用四逆散加减来清热。这种情况在小儿热椿的时候极
易见到四肢发冷，儿科更主要是手足发冷。这种情况一定要仔
细辨证，不要误认为是虚寒，正相反，病人手足凉的程度正好
给我们一个用寒药的指征，越凉他里面的热越探，要更加重用
清热钙火的药，所以这一点需要说明一下。
另外这下面有两个附方。一个实际上是自虎汤加丁两个
药，犀角和元参都是清热解毒药，血分药，所以化斑汤是小剂
的气血两清方，轻的就用它。另一个是神犀丹，本来也是很好
的药，好在哪里？是治疗湿温或带有秽浊之气的一种温毒、一
种流行性的瘟疫。方的用药也有它的特点，一般的情况下很少
考虑到用菖蒲、豆豉。菖蒲是辟秽开窍，用豆鼓宜泄内热、清
在里之邪t银花、连翘也有这个意思。板蓝根不是宜泄，是凉
血清热解毒的。天花粉这个药有清热散结，生津润燥的作用，
还可以消痰血t但消癌血的作用在这里不太。至于这些问题古
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人是怎么米理解，并发现有这样的用途的，说不清楚。现在用
天花粉提炼出终止妊娠的药来引产，过去就投有这个作用，但
在治疗血分的方剂中用到天花粉，治疗外科也用到灭花粉，这
也有一个散结的问题。
紫草这个药是一个凉血解毒的药，消疮肿很好用。用的时
候以紫草茸为好，即紫草的嫩枝、嫩叶。我们用的时候，一是
紫草茸，一是紫草根，即连根的紫草和不连根的紫草，用紫革
茸的时候用量要小一些。这个药不仅在这个方剂中用，其他处
也用，它是一个很好的凉血解毒药，也有蒲利的作用，所斟大
便溏的人耍慎用。紫草过去在性味上也有争议，一说是苦寒，
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